中國重癥卒中管理指南（2024）解讀主講人：XXX2025.5CATALOGUE目錄重癥卒中定義與診斷2.1.指南制定背景與意義神經(jīng)?？乒芾砼c治療重癥卒中監(jiān)護(hù)與管理3.4.并發(fā)癥防治與康復(fù)護(hù)理5.01指南制定背景與意義卒中對我國疾病負(fù)擔(dān)的影響我國現(xiàn)有卒中患者超1700萬例，高居全球首位，是致死致殘的主要疾病。重癥卒中死亡率和致殘率極高，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。制定指南的必要性重癥卒中管理缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐差異大。參考國際指南，結(jié)合我國國情和臨床實(shí)踐，制定適合我國的重癥卒中管理指南。指南的更新歷程與創(chuàng)新點(diǎn)基于2015年共識更新，納入最新研究進(jìn)展。強(qiáng)調(diào)全程管理理念，注重重癥與專科診治結(jié)合，更貼合國內(nèi)醫(yī)療資源和患者特點(diǎn)。010302卒中疾病負(fù)擔(dān)與重癥卒中現(xiàn)狀02重癥卒中定義與診斷重癥腦梗死常定義為重度神經(jīng)功能缺損（NIHSS評分≥15分）或意識障礙（GCS評分≤12分）。這些指標(biāo)可有效評估患者的病情嚴(yán)重程度，為臨床診斷提供依據(jù)?；谂R床表現(xiàn)的定義大面積腦梗死定義為CT低密度影>1/2MCA供血區(qū)或DWI梗死體積>145ml。影像學(xué)檢查對診斷和評估病情嚴(yán)重程度至關(guān)重要，可幫助制定治療方案?；谟跋駥W(xué)的定義惡性腦水腫、危重癥腦梗死等特殊類型需特別關(guān)注，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后極差。特殊類型腦梗死重癥腦梗死的定義血腫量與部位幕上血腫≥30ml（丘腦出血≥10ml）或幕下血腫≥10ml（腦干出血≥5ml）定義為重癥腦出血。血腫量和部位直接影響病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。0102臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥常伴有意識障礙、顱內(nèi)壓增高等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步加重病情，增加治療難度。03診斷要點(diǎn)與影像學(xué)檢查頭顱CT是診斷腦出血的首選檢查方法，可明確血腫范圍、位置及有無腦疝等。重癥腦出血的定義常使用Hunt-Hess量表、改良Fisher量表等進(jìn)行分級，分級有助于評估病情嚴(yán)重程度和制定治療方案。診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)頭顱CT可迅速發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管造影是診斷動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。影像學(xué)檢查與血管造影常起病急驟，以劇烈頭痛、嘔吐等為首發(fā)癥狀，病死率高，病情進(jìn)展迅速，需緊急處理。起病特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的定義03重癥卒中監(jiān)護(hù)與管理NCU的多學(xué)科協(xié)作模式神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作，為患者提供全面、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。多學(xué)科協(xié)作可顯著降低重癥卒中患者的死亡率和改善功能結(jié)局。入住NCU的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙、急性呼吸衰竭、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、全身重要臟器功能障礙等是入住標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合患者生命體征、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征進(jìn)行評估，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。NCU的管理流程從患者入院到出院，全程進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和管理，包括生命體征監(jiān)測、神經(jīng)功能監(jiān)測等。通過規(guī)范的管理流程，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NCU）的作用與優(yōu)勢密切監(jiān)測呼吸、血壓、心率等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供依據(jù)。生命體征的穩(wěn)定是患者病情好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，任何異常變化都需及時(shí)處理。生命體征監(jiān)測通過NIHSS評分等評估神經(jīng)功能變化，早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，及時(shí)干預(yù)。神經(jīng)功能監(jiān)測有助于評估治療效果，調(diào)整治療方案。神經(jīng)功能監(jiān)測頭顱CT、MRI、腦電圖等檢查有助于病情評估，多模式監(jiān)測可更全面了解病情。影像學(xué)檢查可明確病變范圍和程度，電生理檢查可評估腦功能狀態(tài)。影像學(xué)與電生理檢查重癥卒中監(jiān)測應(yīng)重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%，必要時(shí)行氣管插管。氣道管理是重癥卒中患者的基礎(chǔ)治療，可預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。氣道管理重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據(jù)，應(yīng)密切監(jiān)測血壓，個體化管理。溶栓取栓患者應(yīng)降至<180/100mmHg，腦出血患者降壓至130~140mmHg是安全的。血壓管理發(fā)熱是預(yù)后不良因素，應(yīng)積極尋找原因并降溫，腦梗死患者體溫超過38℃可采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合。體溫管理重癥管理策略04神經(jīng)?？乒芾砼c治療010203靜脈溶栓成功再灌注可降低腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防危重癥發(fā)生，溶栓是關(guān)鍵措施。發(fā)病3h內(nèi)溶栓指征不受NIHSS評分限制，4.5h內(nèi)NIHSS評分>25分患者需謹(jǐn)慎評估。血管內(nèi)介入治療抗血小板與抗凝治療單藥抗血小板治療是首選，心源性栓塞患者需個體化評估抗凝時(shí)機(jī)?？寡“搴涂鼓委熆深A(yù)防卒中復(fù)發(fā)，降低死亡率和殘疾率。前循環(huán)大動脈閉塞患者可個體化選擇取栓治療，基底動脈閉塞患者需進(jìn)一步研究。血管內(nèi)介入治療可有效恢復(fù)腦血流，改善患者預(yù)后。腦梗死的再灌注治療控制血壓可減少血腫擴(kuò)大，改善預(yù)后，血壓管理是腦出血治療的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)密切監(jiān)測血壓，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免血壓過高或過低。預(yù)防感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，可改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染。對于血腫量大、神經(jīng)功能惡化的患者可手術(shù)清除血腫，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式需綜合評估。外科治療可減輕顱內(nèi)壓，改善患者癥狀，降低死亡率。外科治療預(yù)防并發(fā)癥血壓控制腦出血的治療使用尼莫地平等藥物預(yù)防血管痙攣，維持體液平衡和正常循環(huán)血容量。血管痙攣是SAH的主要并發(fā)癥，預(yù)防可降低死亡率和殘疾率。包括動脈瘤栓塞術(shù)、腦脊液引流等，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作和個體化治療。綜合治療可提高患者的治愈率，改善預(yù)后。早期診斷和治療動脈瘤，可有效預(yù)防再出血，降低死亡率。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂的征象，采取相應(yīng)的治療措施。血管痙攣預(yù)防綜合治療預(yù)防再出血動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療05并發(fā)癥防治與康復(fù)護(hù)理早期評估吞咽困難，預(yù)防誤吸，疑似肺炎患者應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。肺炎是重癥卒中常見的并發(fā)癥，可加重病情，需積極預(yù)防和治療。肺炎鼓勵早期活動，使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者可行D-二聚體和超聲檢查。預(yù)防DVT可降低肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。深靜脈血栓（DVT）密切監(jiān)測顱內(nèi)壓，采取綜合治療措施，藥物治療無效時(shí)可考慮手術(shù)減壓。顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腦疝，危及生命，需及時(shí)處理。顱內(nèi)壓增高常見并發(fā)癥防治早期評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定營養(yǎng)支持方案，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時(shí)腸內(nèi)外營養(yǎng)結(jié)合。營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。營養(yǎng)支持出現(xiàn)疼痛、焦慮等癥狀時(shí)可使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使用最小有效劑量，病情允許時(shí)早日撤藥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減輕患者的痛苦，改善睡眠質(zhì)量。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛營養(yǎng)支持與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，采取相應(yīng)的處理措施。病情觀察是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，可提高患者的治療效果。加強(qiáng)病情觀察康