十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

國家衛(wèi)計委組織制定了新《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，并于2023年11月1日起施

行?！掇k法》共分8章48條，總結(jié)提煉了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，規(guī)定醫(yī)

療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在臨床診療工作中嚴格執(zhí)行。

目錄

第1項首診負責制度

第2項三級查房制度

第3項會診制度

第4項分級護理工作制度

第5項值班與交接班制度

第6項疑難病例討論制度

第7項急危重患者搶救制度

第8項術(shù)前討論制度

第9項死亡病例討論制度

第10項核對制度

第11項手術(shù)安全核查制度

第12項手術(shù)分級管理制度

第13項新技術(shù)和新項目準入制度

第14項危急值報告制度

第15項病歷管理制度

第16項抗菌藥物分級管理制度

第17項臨床用血審核制度

第18項信息安全管理制度

第一項首診負責制度

（一）患者初次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時

對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與解決，并認真書寫病歷。

（二）診斷為非本科疾病，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)

師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師報告，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。

（三）首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并批準，被邀

科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參與會診。

（四）被邀會診的科室去師要準時會診，認真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診

意見交申請科室醫(yī)師。

（五）兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科

主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責解決并上報主管院長或醫(yī)務

科、總值班協(xié)調(diào)解決。

（六）復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之

前，除首診科室負責診治外，各有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同拴救，

不得推諉，各科室分別進行相應的解決并及時做病歷記錄。

（七）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛

號和交費等手續(xù)，不得因掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

（八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因芟院

病床、設備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否

可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師（必要時由醫(yī)務科

或總值班）先與接受醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須

作好知情告知和妥善安排。

（九）首診醫(yī)師應對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者：要

追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

第二項三級查房制度

（一）三級醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。

（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1-2次，固定期間，對急、危、重、

新入院患者，必要時隨時查房。

查房內(nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術(shù)及

特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見,

進行必要的教學查房工作。

（三）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內(nèi)完畢初次主治

查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。

查房內(nèi)容：對所管的患者進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、重危、診斷未明、

治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的

陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、

轉(zhuǎn)院問題。

（四）經(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨問、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做

巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀測病情變化并及時解決，必

要時請主治醫(yī)師、科主任隨時查房。

查房內(nèi)容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者：同

時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意

見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；

向患者及家屬征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。

（五）上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。

簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。

第三項會診制度

（一）凡遇疑難病例，應及時申請會診，會診科室應派主治醫(yī)師及以上職稱蕓師

完畢會診。

（二）急診會診：可以電話告知相關科室，相關科室在接到會診告知后，要隨叫

隨到，應在10分鐘內(nèi)到位，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設

備。會診醫(yī)師應認真書寫會診記錄，會診時間應具體到分。會診時，申請醫(yī)師應

為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

（三）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參與。

（四）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準并簽字，填寫會診申請單。常

規(guī)會診應邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完畢，會診結(jié)束后即刻完畢會診記錄。如需

?？茣\的輕患者，大到專科檢查會診。

（五）全院會診：由科主任提出，并擬定會診時間，經(jīng)醫(yī)務科批準，告知有關人

員參與。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參與。

（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)

務科批準，與有關醫(yī)院聯(lián)系，擬定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前

往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史，明確提出會診意見，做好

會診前的準備和會診記錄，主持人進行小結(jié)，認真組織實行。

（八）門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當天完

畢。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診

第四項分級護理工作制度

（一）根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫(yī)囑形式下達并在床頭

卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理

紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。

（二）特級護理：病情危重，隨時也許發(fā)生病恃變化需要進行搶救的患者；重

癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使

用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實行連續(xù)性腎臟替代治療

（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生

命體征的患者。

護理要點：嚴密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、

給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正的確施基礎護理和專

科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全措施；保持

患者的舒適和功能體位；實行床旁交接班。

（三）i級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥

床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時也

許發(fā)生變化的患者。

護理要點：每小時巡視患者，觀測患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體

征；根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正的確施基礎護理和

專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全措施；提

供護理相關的健康指導。

（四）二級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。

護理要點：每2小時巡視患者，觀測患者病情變叱；根據(jù)患者病情，測量生命體

征；根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正的確施護理措施和

安全措施；提供護理相關的健康指導。

（五）三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處在康復期

的患者。

護理要點：每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體

征；根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；提供于理相關的健康指導。

（六）特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者^理記錄單。

第五項值班與交接班制度

（-）各科空天天24小時（涉及休息日、節(jié)假E）必須設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)

師要堅守崗位，履行職責，以保證醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。

（二）值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療匚作。交接班時，應當巡視病

房。危重、當天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，

交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

（三）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的解決，對急診入院患

者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

（四）值班醫(yī)師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應及

時請上級醫(yī)師解決，并告知經(jīng)治醫(yī)師。

（五）值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立

即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢

通，以便隨時聯(lián)系。

（六）值班醫(yī)師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及

新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做

好交班工作。

（七）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患

者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病

情變化與解決重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結(jié)果應交待給接班醫(yī)師注意杳收，以免因

未及時發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。

（A）接班醫(yī)師要準時到達科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。

第六項疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院

本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進行

病例討論。盡早明確診斷，擬定診療方案。

（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情擬定參與人

員范圍，必要時邀請相關科室、醫(yī)務科、院領導參與。

（三）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準備工作，將有關資料整理完善，寫出病歷摘要。

（四）經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論

要解決的問題。

（五）參與討論人員充足發(fā)表意見和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對于診斷、治療和

必要的檢查作概括總結(jié)。

（六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難

病例討論記錄木》中。

第七項急危重患者搶救制度

（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采用急救措施，同時告知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助

搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。

（二）醫(yī)護人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到

達現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

（三）搶救由科主任、上級醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時，向

家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重告知

書》。

（四）按照具體的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥解決，使病

情穩(wěn)定，然后進行病因治療。

（五）指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

（六）護士在執(zhí)行口頭關囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實

行辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保存，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記

錄核對無誤后方可丟棄。

（七）搶救結(jié)束后，在6小時內(nèi)將搶救記錄具體書寫在病歷中，各項處置按實際

執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應精確到分鐘。

（八）簡明扼要地將搶救通過記錄于《危重患者金救記錄本》中。

第八項術(shù)前討論制度

（一）對重大、疑難、新開展手術(shù)及三、四級手術(shù)和特殊情況下的二級手術(shù)，必

須進行術(shù)前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師參與。

根據(jù)病情也可邀請相關?？迫藛T參與，必要時主管院長、醫(yī)務科派人參與。

（三）討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀測與護理事項等，如：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方

案、麻醉方法、術(shù)中也許出現(xiàn)的風險及防范措施、術(shù)后注意事項及護理規(guī)定等，主持人總結(jié)

并明確手術(shù)方案。

（四）經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討

論記錄本》中C

第九項死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例，一般規(guī)定在患者死后一周內(nèi)進行討論，特殊病例隨時討論，

同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。

（二）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參與，特殊情況相關科室、醫(yī)務科、院

領導參與。

（三）討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進行補充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，

主持人對討論意見進行總結(jié)。

（四）討論內(nèi)容為死亡因素、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取

的經(jīng)驗教訓。

（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死

亡病例討論記錄本》中。

第十項核對制度

（一）臨床科室

1.開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應核對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診

號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、

注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有

效期。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合規(guī)定,

不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要通過反復核對；靜

脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁

忌。

5、輸血前，必須經(jīng)兩人核對交叉配血報告，無誤后方可執(zhí)行。輸血時須注意觀

測，保證安全。

（二）手術(shù)室

1.做好手術(shù)部位標示。接患者時，要核對科別、慶號、姓名、性別、年齡、診斷、

手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。

2.每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號,

以便核對。

3.嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核包制度，核食由麻醉醫(yī)師主持。

（1）麻醉實行前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者

身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情批準、手術(shù)部位、麻醉安

全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐個回答，巡回護士對照病歷

逐項核對并回答。

（2）手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并

確認風險預警等內(nèi)容。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、

確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

（4）手術(shù)安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查后確認簽字。

（三）藥房

1.調(diào)劑處方時，核對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；

查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

2、發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；核對標簽（藥

袋）與處方內(nèi)容是否相符；核對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；核對姓名、年

齡，并交代用法及注意事項。

（四）輸血科

L接受血標本時

（1）應與送檢者共同核對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血

審批單》上的相關信息，涉及患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO

血型和Rh（D）血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯(lián)號，并檢查血標本外觀

質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。

（2）核對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。

（3）對核對信息不符、標本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨

床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應拒收。

2.血型鑒定前、后

（1）應仔細核對配（備）血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息，涉及患

者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh（D）血型、血標本外觀

質(zhì)量，確認核對無誤和標本合格后，方可進行鑒定。

（2）血型鑒定完畢并核對無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工

作時應反復一次。

3.交叉配血實驗前、后

（1）仔細核對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關信息,

涉及患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh（D）血型及血

液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。

（2）配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認合格后再進行患者和

庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進行交叉配血實驗；配血后，應檢查

配血實驗結(jié)果，確認無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。

（3）兩人工作時應“雙查雙簽”，一人工作時應反復一次。

（4）配血后的血標本應保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或

不良反映時可以進行復查。

4.發(fā)血時

（1）發(fā)血者應與取血者共同核對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息；核對血

液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；核對交叉配血實驗結(jié)果。

（2）發(fā)血者應與取血者共同檢食血液和血袋標簽外觀質(zhì)量。

（3）核對確認無誤后，方可雙方簽字交接。

（五）檢查科

1.采用標本時，核對科別、床號、姓名、檢查目的。

2.收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。

4、檢查后，核對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，核對科別、病房。

（六）病理科

L收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2.制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，核對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，核對科別。

（七）醫(yī)學影像科

1.檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2.治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3.使用造影劑時應核末患者是否對造影劑過敏。

4、發(fā)報告時，核對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1.各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2.低頻治療時，附加核對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

（九）供應室

1.準備器械包時，核XT品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，核對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，核對數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決情況。

4.高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

1.檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報告時，核對科別、病房。

（十一）對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為辨認標志，

例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的辨認信息必須經(jīng)兩人核對后方可

使用，若損壞需要更新時：同樣需要兩人核對。

第十一項手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方

（以下簡稱三方）分別在麻醉實行前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對

患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度合用于各級各類手術(shù)，其他

有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

（-）手術(shù)患者均應配戴腕帶標記以便核查。

（三）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查

表》。

（四）實行手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

1.麻醉實行前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、

性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情批準情況、手術(shù)部位與標記、麻醉安全

檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥

物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師

逐個回答，巡回護士走照病歷逐項核對并回答。

2.手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)

名稱、手術(shù)部位，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護

士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

3、患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、

動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

4.手術(shù)安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查確認后分別在《手術(shù)安全核查

表》上署名。

（五）手術(shù)安全核查必須按照上述環(huán)節(jié)依次進行，每一步核查無誤后方可進行下

一步操作，不得提前填寫表格。

（六）術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相

應記錄，由護士與麻醉醫(yī)師共同核查后應用。

（七）《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。

（八）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實行手術(shù)安全核查制度的第

一負責人。

（九）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照核對制度的規(guī)定

進行逐項交接。

（I-）醫(yī)務科、護理部負責對手術(shù)安全核查制度實行情況的監(jiān)督與管理，提出連

續(xù)改善的措施并加以貨徹。

第十二項手術(shù)分級管理制度

（-）手術(shù)分級

根據(jù)風險性和難易限度不同，手術(shù)分為四級:

1.一級手術(shù)是指風險較低、過程簡樸、技術(shù)難度低的手術(shù)；

2.二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜限度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

3.三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；

4.四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師級別

依據(jù)醫(yī)師受聘技術(shù)職稱及從事相應技術(shù)崗位工作的年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師資歷的

級別。

1.住院醫(yī)師

低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。

2.主治醫(yī)師

低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。

3.副主任醫(yī)師

低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師鹵位工作2年以內(nèi)者。

高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4.主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

（三）各級醫(yī)師手術(shù)級別

1.一級手術(shù)：低年資住院醫(yī)帥，在上級醫(yī)師臨場韋導卜完畢一級手術(shù)；高年資住

院醫(yī)師，可主持一級手術(shù)。

2.二級手術(shù)：低年資主治醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完畢二級手術(shù)。高年資主

治醫(yī)師，可主持二級手術(shù)。

3、三級手術(shù)：低年資副主任醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完畢三級手術(shù)；高年

資副主任醫(yī)師，可主持三級手術(shù)，根據(jù)實際情況，在上級醫(yī)師指導下，完畢四

級手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)。

4、四級手術(shù)：主任醫(yī)師根據(jù)其實際工作能力，可主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項

目手術(shù)。

5、對資格準入手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須獲得相應準入資格。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1.常規(guī)手術(shù)：科室大主任負責審批、擬定全科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，保證

醫(yī)師級別與手術(shù)分類相相應，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下

經(jīng)科主任批準，但必須有上級醫(yī)師在場指導。

2.特殊手術(shù)、高度風險手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任簽字批準，報主管院長審批。

3、急診手術(shù)：夜間、節(jié)假口，預期手術(shù)級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)；若

屬高風險手術(shù)或超過自己手術(shù)權(quán)限級別時.，應報科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級醫(yī)師實行

手術(shù)；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫(yī)師暫時不能及時到場主持手術(shù)時，值班醫(yī)師在不

違反上級醫(yī)師口頭指示的前提下，根據(jù)情況主持合理的搶救手術(shù)，等待上級醫(yī)師到來，不得

延誤搶救時機-

4、新技術(shù)、新項目、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任在《重要手術(shù)審批單》上

簽署意見后，報主管院長審批，醫(yī)務科備案。

第十三項新技術(shù)和新項目準入制度

（一）新技術(shù)、新業(yè)務的概念

凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成

果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技

術(shù)、新項目。

（二）新技術(shù)、新業(yè)務的分級、分類

對新技術(shù)、新項目實行分級管理，分為國家級、省級、院級：

1.國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領域里尚未開展的項目和

尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。

2、省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的

醫(yī)療、護理新業(yè)務。

3.院級：具有省內(nèi)先進水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的

醫(yī)療、護理新業(yè)務。

根據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法”，將醫(yī)療技術(shù)分為三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應用

中能保證其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，

衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)：是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理

的醫(yī)療技術(shù)：

1.涉及重大倫理問題；

2.高風險；

3.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床實驗研究進一步驗證；

4.需要使用稀缺資源；

5.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管埋的醫(yī)療技術(shù)。

（三）新技術(shù)、新業(yè)務的批準權(quán)限

1.申請人資格：申報者應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱且通過相關專業(yè)

技能培訓的本院醫(yī)務人員。

2.院級新技術(shù)、新項目須由科主任簽署意見后報醫(yī)務科審批、主管院長審核、醫(yī)

療質(zhì)量與安全管理委員會通過方可實行。

3、省級、國家級新技術(shù)新項目須在履行院級新技術(shù)新項目審核批準后，經(jīng)醫(yī)療

質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經(jīng)省衛(wèi)生計生委備案后方

可實行。

（四）新技術(shù)、新業(yè)務準入的必備條件

1.擬開展的新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2.擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3、擬開展的新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)公司許可證》、《醫(yī)

療儀器經(jīng)營公司許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和《產(chǎn)品合格證》，并提供

加蓋本公司印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律

拒絕進入。

4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》

和《產(chǎn)品合格證》，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本公司印章的復

印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。

（五）新技術(shù)、新業(yè)務的準入程序

1.申報：申報者應具有副主任醫(yī)師及以上專'業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理

人員。新技術(shù)、新項目經(jīng)本科室討論通過后，認真填寫《新技術(shù)、新項目申報表》，

科主任審核批準簽字后報醫(yī)務科。

2、審核：醫(yī)務科對《新技術(shù)、新項目申報表》進行審核合格后，報請醫(yī)療質(zhì)量

與安全管理委員會審核、評估，經(jīng)充足論證批準后，院級項目報主管院長審批，

省級、國家級項目報請主管院長審批。

3、審批：省級、國家級項目報省衛(wèi)生計生委備案后實行。

（六）監(jiān)督管理

1.新技術(shù)、新項目經(jīng)審批后按計劃實行，增長或取消新技術(shù)、新項目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)

量與安全管理委員會審核、院領導批準后方可進行。

2、醫(yī)務科每年對開展的新技術(shù)、新項目的實行情況進行監(jiān)督檢查，項目科室按

規(guī)定及時報送相關數(shù)據(jù)材料。

3、建立新技術(shù)、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責人將技術(shù)

總結(jié)報醫(yī)務科。

第十四項危急值報告制度

（一）“危急值”是指當這種檢查（檢查）結(jié)果出現(xiàn)時，患者也許正處在有生命

危險的邊沿狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查（檢查）信息，迅速給予患者有效

的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有也許出現(xiàn)嚴重后果，失去最

佳搶救機會。

（二）制定檢查、檢查危急值項目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實際，每年.對各

項數(shù)值進行一次調(diào)整，特殊情況隨時調(diào)整。

（三）各醫(yī)技科室在檢查、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”，立即報告患者所在科室經(jīng)治

醫(yī)生或值班護士，以便采用及時、有效的治療措施，保證患者安全。

（四）臨床科室接到報告經(jīng)復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢查檢查結(jié)果、

報告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫(yī)生，同時做好相關

內(nèi)容記錄。

（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報告后，要及時辨認、分析報告結(jié)果，若與臨床

癥狀不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如

與臨床癥狀相符，在立即采用相應措施。當處置有困難時，報告上級醫(yī)師協(xié)助解

決。

（六）做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規(guī)范、準確、完整地記錄檢查結(jié)果、

報告時間和相關處置措施。

檢查科

1.發(fā)現(xiàn)“危急值”時，確認檢查儀器、設備和檢查過程是否正常，核查標本是否

有錯，操作是否對的，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。

2、在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時重

新采樣。

3、復檢結(jié)果無誤后，操作者立即電話告知患者所在科室，同時在《檢查“危急

值”報告登記本》上做好登記。

其他輔助科室

1.發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查者一方面要確認儀器、設備和檢查過程是否正常,

操作是否對的。

2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極、及時與臨床溝通，以保

證診斷結(jié)果的真實性。

3、在排除偽差并核算患者信息無誤后，立即將“危急值”結(jié)果報告患者所在科

室。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。

門、急診應答

1.門、急診醫(yī)生接到報告后，分析報告結(jié)果與臨床癥狀相符合時，要立即采用相

應處置措施，必要時報告上級醫(yī)師協(xié)助解決。

2.做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。

3、假如患者已離開診室且無法聯(lián)絡，接診醫(yī)生要報門診辦公室（夜間、節(jié)假日

報總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找。

第十五項病歷管理制度

（一）嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，認真、及時書寫病歷?；颊邫z查、檢

查結(jié)果在收到報告后24小時內(nèi)歸入病歷，同時做好病歷記錄。

（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）運營病歷，無醫(yī)療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離

科室時，應當由值班醫(yī)生指定專人負責攜帶和保管。

（I四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；

因教學、科研需要，經(jīng)病案室負責人批準后方可查閱。

（五）患者出院后，醫(yī)務人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義

出院；編碼員及時、準確編碼。

（六）出院病歷一般在3個工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。

（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室

設專人每日到各科室收回，進行登記、整理、裝力形成病案，保存30年。

第十六項抗菌藥物分級管理制度

（一）抗菌藥物分級原則

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反映、本地經(jīng)濟狀況、藥品價格

等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管

理。

L非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格

相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細

菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反映明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快

產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何

一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

（二）分級管理辦法

1.組織管理

（1）成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監(jiān)督管理。

（2）成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應用進行有

導。

2.選用原則

（1）臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2023年版）》（可

以在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），根據(jù)感染部位、嚴重限度、

致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分

析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。

（2）一般對輕或局部感染患者應一方面選用非限制使用類抗菌藥物治療。

（3）嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏

感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。

（4）特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員

進行病例討論，并提出指導性意見。

（5）外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期防止用抗菌藥物一般選擇非限制類

抗菌藥物，并按照防止用藥原則使用。

3.醫(yī)師權(quán)限

（1）所TT臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應參與“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試,

未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。

（2）所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。

第十七項臨床用血審核制度

（一）臨床用血申請

1.嚴格掌握輸血適應癥

（1）內(nèi)科患者Hb<60g/L、外科患者Hb<70g/L,可以輸注紅細胞。

（2）內(nèi)科患者Hb在60-100g/Ls外科患者Hb在70T00g/L之間，可以根據(jù)患

者臨床癥狀決定是否輸血。

2.履行知情批準程序

（1）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反映

和經(jīng)血傳播疾病的也許性，征得患者或家屬的批準，并在《輸血治療知情批準

書》上簽字后存入病歷。

（2）無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由經(jīng)治醫(yī)師將《輸

血治療知情批準書》報總值班或醫(yī)務科簽字批準，并置入病歷。

3.用血申請

任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治

醫(yī)師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。

（二）臨床用血量審批及權(quán)限

1.預計單次用血量在800毫升以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在《臨床用血申請單》

上審簽;

2、單次用血量在800毫升?1600毫升的，由審批人

主治醫(yī)師以上人員提出申請，上級醫(yī)師簽字，

科室主任審批簽字。

3、單次用血量超過1600亳升的，由主治醫(yī)師

以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫(yī)

務科審批備案。

申請用血量

W800ml副主任醫(yī)師及以上

800-1600ml主任醫(yī)師

>1600ml主任醫(yī)師及醫(yī)務科

4.急診搶救用血由值班醫(yī)生申請，在場最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中具

體記錄。

（三）標本及血液取送

必須由醫(yī)護人員送輸此標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標

本或領取血液。

（四）血液發(fā)放與簽收

1.配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必須共同核對患者姓

名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血袋編號、血液品種、采

血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：

（1）標簽破損；

（2）血袋有破損、漏血；

（3）血液中有明顯凝塊；

（4）血漿呈乳糜狀或喑灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

（7）紅細胞層呈紫紅色；

（8）過期或其他須查證的情況。

3.血液發(fā)出后不準退回。

（五）輸血前核對

1.兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、

滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

2.兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、

科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對

神志不清的