醫(yī)?；颊咧委煿芾碇贫瓤倓t一、目的為規(guī)范醫(yī)?；颊叩闹委煿芾?，保障醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)國家醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本公司實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有接受醫(yī)保支付的患者的治療管理工作。包括門診患者、住院患者等各類醫(yī)保參保人員。三、管理原則1.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)?；颊叩闹委煿芾砉ぷ骱戏ê弦?guī)。2.優(yōu)質(zhì)服務原則：以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，滿足醫(yī)?；颊叩暮侠硇枨蟆?.規(guī)范管理原則：建立健全醫(yī)?；颊咧委煿芾淼母黜椧?guī)章制度和工作流程，規(guī)范醫(yī)療行為，提高管理效率。4.信息安全原則：加強醫(yī)?；颊咝畔⒌墓芾砗捅Ｗo，確?；颊咝畔⒌陌踩碗[私。四、管理機構(gòu)與職責1.醫(yī)療機構(gòu)設立醫(yī)保管理部門，負責醫(yī)?；颊咧委煿芾淼娜粘９ぷ鳌ａt(yī)保管理部門應配備專業(yè)的醫(yī)保管理人員，具備醫(yī)保政策解讀、醫(yī)療費用審核、醫(yī)保信息管理等方面的知識和技能。2.醫(yī)療機構(gòu)各臨床科室應設立醫(yī)保聯(lián)絡員，負責本科室醫(yī)?；颊叩闹委煿芾砉ぷ?。醫(yī)保聯(lián)絡員應熟悉醫(yī)保政策和本科室的醫(yī)療業(yè)務，協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)?；颊叩闹委煿芾砉ぷ?。3.醫(yī)保管理部門的主要職責：負責醫(yī)保政策的宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)保意識和政策水平。負責醫(yī)保患者的就醫(yī)管理，包括醫(yī)?；颊叩膾焯枴⒕驮\、住院等環(huán)節(jié)的管理。負責醫(yī)?；颊叩馁M用審核和結(jié)算，確保醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用符合醫(yī)保政策規(guī)定。負責醫(yī)?；颊叩男畔⒐芾?，包括醫(yī)?；颊叩幕拘畔?、就醫(yī)信息、費用信息等的管理。負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通和協(xié)調(diào)，及時解決醫(yī)?；颊呔歪t(yī)過程中遇到的問題。4.臨床科室醫(yī)保聯(lián)絡員的主要職責：負責本科室醫(yī)保患者的就醫(yī)管理，指導醫(yī)?；颊哒_就醫(yī)，協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)?；颊叩馁M用審核和結(jié)算工作。負責本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。負責本科室醫(yī)保患者的信息管理，及時準確地向醫(yī)保管理部門提供本科室醫(yī)保患者的就醫(yī)信息和費用信息。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理一、掛號管理1.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時，應持本人醫(yī)保卡或社?？ǖ结t(yī)療機構(gòu)掛號處掛號。掛號處工作人員應核對患者的醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄐ畔?，確保患者身份的真實性和準確性。2.對于首次就診的醫(yī)?；颊撸瑨焯柼幑ぷ魅藛T應協(xié)助患者填寫《醫(yī)?；颊呋拘畔⒌怯洷怼罚怯浕颊叩幕拘畔?、醫(yī)保類型、參保地等信息。3.對于異地就醫(yī)的醫(yī)?；颊?，掛號處工作人員應按照異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，為患者辦理掛號手續(xù)。二、就診管理1.醫(yī)?；颊呔驮\時，應持掛號憑證到相應的診室就診。診室醫(yī)生應核對患者的醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄐ畔?，了解患者的醫(yī)保類型和參保地等信息。2.診室醫(yī)生應根據(jù)患者的病情，制定合理的治療方案，并在病歷中詳細記錄治療方案的內(nèi)容和依據(jù)。3.對于需要進行特殊檢查、治療或使用醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)?；颊?，診室醫(yī)生應向患者說明相關(guān)情況，并征得患者同意。同時，診室醫(yī)生應在病歷中詳細記錄特殊檢查、治療或使用醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用耗材的原因和依據(jù)。4.對于需要轉(zhuǎn)診的醫(yī)保患者，診室醫(yī)生應按照轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定，為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)診手續(xù)應包括轉(zhuǎn)診申請、轉(zhuǎn)診病歷、轉(zhuǎn)診檢查檢驗報告等相關(guān)材料。三、住院管理1.醫(yī)?；颊咦≡簳r，應持本人醫(yī)保卡或社?？ǖ结t(yī)療機構(gòu)住院處辦理住院手續(xù)。住院處工作人員應核對患者的醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄐ畔?，確保患者身份的真實性和準確性。2.對于首次住院的醫(yī)保患者，住院處工作人員應協(xié)助患者填寫《醫(yī)?；颊咦≡盒畔⒌怯洷怼罚怯浕颊叩幕拘畔?、醫(yī)保類型、參保地、住院科室、住院時間等信息。3.對于異地就醫(yī)的醫(yī)?；颊?，住院處工作人員應按照異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，為患者辦理住院手續(xù)。同時，住院處工作人員應及時將患者的住院信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，以便醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核和結(jié)算。4.醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，臨床科室應按照醫(yī)保政策規(guī)定，為患者提供合理的醫(yī)療服務。臨床科室應嚴格控制住院費用，不得隨意增加住院天數(shù)、提高住院標準等。5.對于需要進行特殊檢查、治療或使用醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)保患者，臨床科室應按照轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定，辦理相應的手續(xù)。同時，臨床科室應在病歷中詳細記錄特殊檢查、治療或使用醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用耗材的原因和依據(jù)。6.醫(yī)?；颊叱鲈簳r，臨床科室應按照醫(yī)保政策規(guī)定，為患者辦理出院手續(xù)。出院手續(xù)應包括出院小結(jié)、費用清單、醫(yī)保結(jié)算單等相關(guān)材料。住院處工作人員應核對患者的出院手續(xù)和醫(yī)保結(jié)算單，確保患者的醫(yī)療費用符合醫(yī)保政策規(guī)定。醫(yī)?；颊哔M用管理一、費用審核1.醫(yī)保管理部門應設立專門的費用審核崗位，負責醫(yī)?；颊叩馁M用審核工作。費用審核崗位應配備專業(yè)的費用審核人員，具備醫(yī)保政策解讀、醫(yī)療費用審核、醫(yī)保信息管理等方面的知識和技能。2.費用審核人員應按照醫(yī)保政策規(guī)定，對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用進行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療費用的合理性、合規(guī)性、真實性等方面。3.對于符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，費用審核人員應予以審核通過；對于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，費用審核人員應及時通知臨床科室進行整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保管理部門。4.費用審核人員應定期對醫(yī)保患者的醫(yī)療費用進行統(tǒng)計和分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保患者就醫(yī)過程中存在的問題。二、費用結(jié)算1.醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用結(jié)算應按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)定進行。醫(yī)保管理部門應及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通和協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保患者的醫(yī)療費用能夠及時結(jié)算。2.對于符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照規(guī)定的比例和標準進行支付；對于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。3.醫(yī)保管理部門應及時將醫(yī)保患者的醫(yī)療費用結(jié)算情況反饋給臨床科室和患者，便于臨床科室和患者了解醫(yī)療費用的結(jié)算情況。三、費用控制1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)保患者費用控制制度，加強對醫(yī)保患者費用的管理和控制。2.臨床科室應嚴格控制醫(yī)保患者的住院費用，不得隨意增加住院天數(shù)、提高住院標準等。對于需要進行特殊檢查、治療或使用醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)?；颊撸R床科室應嚴格按照轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定，辦理相應的手續(xù)，并在病歷中詳細記錄特殊檢查、治療或使用醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用耗材的原因和依據(jù)。3.醫(yī)保管理部門應加強對醫(yī)?；颊哔M用的審核和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)?；颊呔歪t(yī)過程中存在的費用不合理問題。對于費用控制不力的臨床科室，醫(yī)保管理部門應及時進行通報和整改。醫(yī)保患者信息管理一、信息采集1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)?；颊咝畔⒐芾碇贫?，加強對醫(yī)保患者信息的采集、管理和保護。2.醫(yī)保管理部門應及時采集醫(yī)?；颊叩幕拘畔ⅰ⒕歪t(yī)信息、費用信息等相關(guān)信息，并將信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。3.臨床科室應及時向醫(yī)保管理部門提供本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息和費用信息，確保醫(yī)?；颊咝畔⒌臏蚀_性和完整性。二、信息維護1.醫(yī)保管理部門應定期對醫(yī)?；颊咝畔⑦M行維護和更新，確保醫(yī)保患者信息的及時性和準確性。2.對于醫(yī)?；颊咝畔l(fā)生變更的，臨床科室應及時通知醫(yī)保管理部門進行變更。醫(yī)保管理部門應及時將變更信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)?；颊咝畔⒌囊恢滦?。3.醫(yī)保管理部門應加強對醫(yī)?；颊咝畔⒌谋Ｃ芄ぷ鳎乐够颊咝畔⒌男孤逗蜑E用。三、信息查詢1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)?；颊咝畔⒉樵冎贫?，方便患者和醫(yī)務人員查詢醫(yī)保患者的信息。2.患者可以通過醫(yī)療機構(gòu)的自助查詢終端、網(wǎng)站等渠道查詢本人的醫(yī)保信息。醫(yī)務人員可以通過醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息和費用信息。3.醫(yī)保管理部門應及時為患者和醫(yī)務人員提供醫(yī)?；颊咝畔⒉樵兎眨_?；颊吆歪t(yī)務人員能夠及時了解醫(yī)?；颊叩男畔?。醫(yī)保患者醫(yī)療質(zhì)量管理一、質(zhì)量管理體系1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)?；颊哚t(yī)療質(zhì)量管理體系，加強對醫(yī)?；颊哚t(yī)療質(zhì)量的管理和控制。2.醫(yī)療機構(gòu)應制定醫(yī)保患者醫(yī)療質(zhì)量管理制度和工作流程，明確各部門和人員的職責和權(quán)限。3.醫(yī)療機構(gòu)應定期對醫(yī)?；颊哚t(yī)療質(zhì)量進行評估和考核，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保患者醫(yī)療質(zhì)量存在的問題。二、醫(yī)療服務規(guī)范1.臨床科室應嚴格按照醫(yī)療服務規(guī)范為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。2.臨床科室應加強對醫(yī)?；颊叩牟∏橛^察和治療管理，及時調(diào)整治療方案，確保醫(yī)?；颊叩闹委熜Ч?。3.臨床科室應加強對醫(yī)?；颊叩慕】到逃涂祻椭笇?，提高醫(yī)保患者的自我保健意識和能力。三、醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)?；颊哚t(yī)療