[摘要]"目前，肥胖已成為全球性公眾健康挑戰(zhàn)之一。肥胖對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響尤為突出。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)是近年來(lái)較為熱門的研究方向之一。本文探討肥胖對(duì)患者肺功能的影響，分析腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后患者肺功能改善的可行性。[關(guān)鍵詞]"腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)；肥胖；肺功能；哮喘；脈沖振蕩；腹腔壓力肥胖是由多種因素引起的復(fù)雜代謝疾病，其核心病理機(jī)制在于能量攝入與能量消耗之間的動(dòng)態(tài)失衡。過(guò)量能量可轉(zhuǎn)化為脂肪，并在機(jī)體內(nèi)臟及皮下脂肪層中不斷積累，進(jìn)而引發(fā)以脂肪異常蓄積為特征的慢性代謝綜合征。中國(guó)肥胖問(wèn)題日益突出，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)50%的成年人屬于超重人群，且西部農(nóng)村地區(qū)超重和肥胖人數(shù)的增長(zhǎng)趨勢(shì)較快[1-2]。體質(zhì)量管理成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的重大課題。研究表明體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）過(guò)高可通過(guò)機(jī)械性壓迫和代謝性炎癥雙重機(jī)制，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓、哮喘急性加重及肥胖低通氣綜合征（obesity"hypoventilation"syndrome，OHS）等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，這些疾病均可導(dǎo)致肺功能下降[3]。肺功能減退不僅直接損害呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)的協(xié)同運(yùn)作，擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及運(yùn)動(dòng)耐力，還可通過(guò)低氧血癥介導(dǎo)的晝夜節(jié)律紊亂影響睡眠結(jié)構(gòu)完整性，對(duì)個(gè)體的神經(jīng)心理狀態(tài)產(chǎn)生潛在負(fù)面影響，進(jìn)而形成“肥胖–肺功能障礙–代謝異常”的惡性循環(huán)[4]。目前體質(zhì)量管理策略主要包括行為干預(yù)、藥物治療及外科手術(shù)。運(yùn)動(dòng)療法雖被列為一線干預(yù)措施，但在肥胖人群中的短期效果通常不顯著，且不當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)傷害。藥物治療方面，胰高血糖素樣肽–1受體激動(dòng)劑雖具顯著減重效果，但個(gè)體之間存在較大差異，可能有不耐受及停藥后反彈的風(fēng)險(xiǎn)。飲食干預(yù)要求個(gè)人有較高的自制力，雖然短期內(nèi)有一定的成效，但長(zhǎng)期看來(lái)復(fù)胖率較高且伴隨引發(fā)神經(jīng)性厭食癥的風(fēng)險(xiǎn)。相比減重手術(shù)則可避免上述風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為是解決頑固性肥胖的有效手段[5]。因此，闡明減重手術(shù)后肥胖患者肺功能的改變情況，將成為肥胖治療領(lǐng)域的重要研究方向。1""肥胖對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響1.1""肥胖對(duì)胸廓的機(jī)械性影響肥胖患者的肺部與胸壁的機(jī)械性能發(fā)生顯著改變，脂肪組織在胸腔、胸壁區(qū)的異常增加可對(duì)胸部產(chǎn)生機(jī)械性影響[6]。肥胖導(dǎo)致的胸廓擴(kuò)張空間限制在早期階段尤為突出。BMI過(guò)高人群膈肌的正常運(yùn)動(dòng)也因脂肪組織在胸腔、腹腔占位過(guò)多而受到影響。胸廓及肺部彈性因此而降低。Jones等[7]研究顯示呼吸道阻力與BMI之間存在負(fù)相關(guān)，BMI每增加5個(gè)單位，功能殘氣量下降5%～15%。呼氣儲(chǔ)備的減少可導(dǎo)致氣體分布不均，再加上肺活量的減少，患者通常需更加努力地呼吸以應(yīng)對(duì)代謝上升所引發(fā)的氧氣消耗和二氧化碳積累。在BMI≥30kg/m2前提下排除其他誘發(fā)因素導(dǎo)致的吸氣困難及二氧化碳蓄積，患者出現(xiàn)平臥困難、發(fā)紺、全身水腫、呼吸困難等，便可診斷為OHS[5]。在重度肥胖（BMI為35.0～39.9kg/m2）患者中，OHS和阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive"sleep"apnea"hypopnea"syndrome，OSAHS）常同時(shí)發(fā)生。由于OHS與單純OSAHS的早期臨床表現(xiàn)基本相似，因而易被誤診[8]。肥胖所致呼吸系統(tǒng)功能與器質(zhì)性改變不但給肥胖患者的日常生活帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)，也提高圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（包括術(shù)后持續(xù)性低血氧、肺擴(kuò)張困難、呼吸系統(tǒng)感染及哮喘的誘發(fā)）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中，肥胖患者的預(yù)后問(wèn)題引起較多關(guān)注。在接受肺癌根治術(shù)的患者中，BMIgt;25kg/m2的患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是BMIlt;25kg/m2患者的5.3倍[9]。1.2""肥胖對(duì)呼吸道功能的影響肥胖可導(dǎo)致機(jī)體脂質(zhì)代謝異常，肺泡表面活性劑數(shù)量減少，導(dǎo)致肺泡更易塌陷[10]。呼吸道及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的順應(yīng)性顯著下降，導(dǎo)致呼氣儲(chǔ)備和肺靜息容量明顯降低[11]。生長(zhǎng)發(fā)育不同階段，肥胖對(duì)肺功能的影響有所不同，前期有可能只影響氣道功能，但生長(zhǎng)發(fā)育加快時(shí)其可能變?yōu)榉喂δ艿南拗埔蛩豙12]。肥胖人群通過(guò)加深吸氣、增強(qiáng)呼吸肌活動(dòng)應(yīng)對(duì)吸氣阻力，并以此增加深吸氣量，滿足通氣需求。在靜息狀態(tài)下，肥胖個(gè)體的肺部容積出現(xiàn)縮減，且其呼吸過(guò)程處于肺壓力–容積曲線的較低拐點(diǎn)，導(dǎo)致肺部彈性抵抗顯著上升，肺泡內(nèi)剪切力加大，肺的順應(yīng)性隨之降低，使得呼吸變得更加困難[13]。1.3""肥胖與哮喘肥胖是哮喘的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。Beuther等[14]研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織可通過(guò)浸潤(rùn)至氣道平滑肌組織并介導(dǎo)小氣道壁重構(gòu)的病理生理過(guò)程，致使超重或肥胖個(gè)體哮喘發(fā)生率顯著增加。肥胖是哮喘的獨(dú)特癥狀。大量隊(duì)列研究表明超重是導(dǎo)致哮喘的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，可影響幾乎所有年齡段人群。肥胖可使哮喘患者的癥狀更加難以控制[15]；而在患者體質(zhì)量降低后，哮喘情況有所改善。研究證實(shí)哮喘患者病情加重所致住院和再次住院的風(fēng)險(xiǎn)與患者BMI過(guò)大（BMI≥30kg/m2）之間無(wú)顯著相關(guān)性[16]。因此，人們對(duì)肥胖是否加重哮喘的意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。雙向孟德?tīng)栯S機(jī)化研究表明，成年人的BMI與哮喘發(fā)生率之間存在一定的因果聯(lián)系，而哮喘對(duì)成年人BMI的影響則相對(duì)較小[17]。綜上，控制體質(zhì)量或減重有助于降低哮喘對(duì)健康的負(fù)面影響。1.4""肥胖通過(guò)引起胃食管反流間接影響肺功能肥胖被視為影響胃食管反流的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一。胃食管反流加重呼吸道癥狀的原因涉及反流酸液的間歇性微吸入、隱匿性機(jī)制及與迷走神經(jīng)相關(guān)的反射機(jī)制。該過(guò)程還可增加咽部氣道塌陷風(fēng)險(xiǎn)，其誘因可能是胃食管反流影響肺表面活性物質(zhì)功能，也可能是進(jìn)入下呼吸道的胃酸降低肺泡表面活性物質(zhì)的合成，進(jìn)而引發(fā)肺部順應(yīng)性降低、彈性回收能力增強(qiáng)及呼吸道阻力加大，導(dǎo)致咽部氣道塌陷風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。此外，由胃食管反流引起的反流物可刺激氣道，導(dǎo)致炎癥和過(guò)敏反應(yīng)，引發(fā)支氣管哮喘發(fā)作。1.5""肥胖激活炎癥因子導(dǎo)致肺功能異常部分肥胖伴哮喘患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，如肺功能下降、誘發(fā)氣道炎癥及支氣管哮喘癥狀惡化[19]。肥胖引發(fā)的全身性炎癥因子分泌失調(diào)與急性呼吸窘迫綜合征（acute"respiratory"distress"syndrome，ARDS）之間的相關(guān)性機(jī)制尚未明確，但肥胖患者（BMI≥30kg/m2）的ARDS發(fā)生率相對(duì)較高[20]。2""腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對(duì)肺功能的影響作為代謝外科領(lǐng)域的重要干預(yù)手段，胃減容手術(shù)是一種較為有效的應(yīng)對(duì)肥胖及其相關(guān)健康問(wèn)題的解決方式。臨床研究證實(shí)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)可縮小重度肥胖患者的頸圍和腰圍，提高患者最大呼氣壓，使呼吸暫停低通氣指數(shù)得到改善[21]。基于其持久的減重效果及代謝獲益，減重代謝手術(shù)已從傳統(tǒng)保守治療的補(bǔ)充手段演變?yōu)榉逝旨跋嚓P(guān)代謝性疾病的規(guī)范外科干預(yù)策略。當(dāng)前，常用的減重手術(shù)包括袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路手術(shù)，大多數(shù)采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行操作。2022年，中國(guó)肥胖代謝數(shù)據(jù)庫(kù)記錄的減重手術(shù)總例數(shù)達(dá)23"040例，其中袖狀胃切除術(shù)占比83.0%[22]。袖狀胃切除術(shù)已被證明是有效的減重手術(shù)。袖狀胃切除術(shù)通常采用腹腔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)胃體積縮減或消化腔道重建，改變患者的胃部功能，達(dá)到減重和改善新陳代謝的作用[23]。袖狀胃切除術(shù)對(duì)膈肌和呼吸系統(tǒng)的影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)較為迅速，通常在1年后減重效果基本穩(wěn)定[24]。減重手術(shù)治療后3個(gè)月內(nèi)，患者的肺通氣功能顯著改善[25]。肥胖患者術(shù)后氣道上皮細(xì)胞對(duì)外源性促炎因子（如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α）刺激的反應(yīng)降低，通過(guò)下調(diào)核因子κB等促炎信號(hào)通路緩解氣道高反應(yīng)性，改善氣道功能[26]。減重術(shù)后呼吸模式逐漸趨于常態(tài)，肺活量和總肺容量均有所增加；患者的呼氣末氣管塌陷及空氣滯留現(xiàn)象減少；從呼吸生理角度看，功能殘氣量和補(bǔ)吸氣量均有所恢復(fù)[27]。此外，胸部及腹部脂肪減少，胸腹腔壓力降低，也可顯著改善周圍氣道的閉合和微小肺不張情況，有利于肺活量、用力呼氣量及其比值等通氣指標(biāo)的提升[28]。個(gè)體體質(zhì)量的病態(tài)增加可不同程度累及肺功能，而體質(zhì)量降低可有效逆轉(zhuǎn)其肺功能狀態(tài)。袖狀胃切除術(shù)后患者肺功能呈上升趨勢(shì)，其中肺活量和用力呼氣量的恢復(fù)尤為突出。Hewitt等[29]的調(diào)查研究也證實(shí)這一點(diǎn)。袖狀胃切除術(shù)后胃食管反流、哮喘及OSAHS等問(wèn)題均得到顯著緩解[30]。盡管部分接受減重手術(shù)的個(gè)體體質(zhì)量降低情況并不理想，但減重術(shù)后肥胖患者的體質(zhì)量普遍減輕，通過(guò)代謝重構(gòu)改善呼吸力學(xué)參數(shù)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，進(jìn)而增強(qiáng)患者社會(huì)活動(dòng)參與度，這種生理–社會(huì)功能的協(xié)同改善可顯著提升肥胖患者的社交自信水平，具有重要的健康促進(jìn)與社會(huì)心理重建價(jià)值[31-34]。3""小結(jié)與展望中國(guó)肥胖人群數(shù)量呈上升趨勢(shì)，肥胖及相關(guān)并發(fā)癥威脅也越來(lái)越明顯，袖狀胃切除術(shù)在減重治療中展現(xiàn)出顯著的治療效果。然而，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)肥胖患者袖狀胃切除術(shù)后心肺功能變化的相關(guān)研究仍較匱乏。肥胖對(duì)呼吸系統(tǒng)有限制胸廓擴(kuò)張、降低肺順應(yīng)性、加重氣道炎癥及高反應(yīng)性、通過(guò)胃酸反流刺激氣道、破壞肺表面活性物質(zhì)功能、增加肺泡塌陷風(fēng)險(xiǎn)等影響[13，15，18]。通過(guò)袖狀胃切除術(shù)，肥胖患者肺功能相關(guān)指標(biāo)得到明顯改善，哮喘發(fā)病率和胃食管反流發(fā)生率降低，OSAHS相關(guān)癥狀減輕"[24，29]。盡管腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)已被證實(shí)對(duì)肥胖患者肺功能的改善有一定作用，但其潛在的分子機(jī)制尚未完全闡明。相關(guān)研究仍存在局限性，如現(xiàn)有研究多聚焦于術(shù)后1～3年肺功能的短期改變，缺乏對(duì)手術(shù)患者肺功能的長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)追蹤；肺功能評(píng)估方法相對(duì)單一，未結(jié)合脈沖振蕩技術(shù)等檢測(cè)手段，難以全面解析氣道阻力的變化。后續(xù)研究需進(jìn)一步闡明腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)改善肺功能的分子機(jī)制，如代謝產(chǎn)物（脂聯(lián)素、瘦素）對(duì)氣道上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用及迷走神經(jīng)信號(hào)在胃食管反流–氣道炎癥軸中的作用；需延長(zhǎng)隨訪時(shí)