醫(yī)療美容病例管理制度一、總則1.目的為加強醫(yī)療美容病例管理，確保病例資料的完整性、準確性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療美容質量，保障患者合法權益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本公司旗下所有醫(yī)療美容機構及其醫(yī)護人員、管理人員在醫(yī)療美容診療活動中涉及的病例管理工作。3.基本原則依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生相關規(guī)定，確保病例管理工作合法合規(guī)?？陀^真實原則：病例記錄應客觀、真實、準確、及時、完整，如實反映患者病情及診療過程。保密性原則：保護患者隱私，對病例資料嚴格保密，防止信息泄露。規(guī)范統(tǒng)一原則：制定統(tǒng)一的病例書寫規(guī)范、格式和管理流程，確保病例管理工作的標準化。二、病例書寫規(guī)范1.基本要求病例書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.內容及格式封面：應包含患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期、病歷號等基本信息。首頁：一般包括患者基本信息、過敏史、家族史、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查結果、初步診斷、診療計劃等內容。病程記錄：首次病程記錄：由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者病情變化及診療過程的記錄，應根據病情變化及時書寫，一般每天至少記錄一次。記錄內容包括病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、治療措施及效果觀察等。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應當于患者入院一周內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。手術記錄：手術記錄由手術者或第一助手書寫，應在術后24小時內完成。內容包括手術日期、手術名稱、手術者及助手姓名、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。麻醉記錄：麻醉記錄由麻醉醫(yī)師書寫，應詳細記錄麻醉過程、用藥情況、生命體征變化等。護理記錄：根據護理級別及病情變化進行記錄，內容包括患者生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果等。出院記錄：出院記錄由經治醫(yī)師書寫，應在患者出院后24小時內完成。內容包括入院日期、出院日期、住院天數、入院情況、診療經過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。死亡記錄：死亡記錄由經治醫(yī)師書寫，應在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡日期、住院天數、入院情況、診療經過、死亡原因、死亡診斷等。三、病例收集與整理1.病例收集醫(yī)護人員在診療活動結束后，應及時將完成的病例資料交至科室指定地點。門診病例由接診醫(yī)師負責收集整理，住院病例由管床醫(yī)師負責收集整理。對于急診病例，應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。2.病例整理收集后的病例資料應按照規(guī)定的格式和順序進行整理，確保資料完整、無缺頁。對病例中的各項記錄進行核對，如有錯誤或遺漏應及時更正補充。將整理好的病例資料裝訂成冊，在封面加蓋科室印章，并注明病例號、患者姓名、住院日期等信息。四、病例歸檔與保管1.病例歸檔整理后的病例資料應及時歸檔至醫(yī)院病案室。歸檔時應按照病例號順序排列，便于查找和管理。對于電子病歷，應按照相關規(guī)定進行備份和存儲，確保數據安全。2.病例保管病案室應設置專門的病例存放區(qū)域，保持環(huán)境整潔、干燥、通風，防止病例資料損壞、丟失。病例資料應按照規(guī)定的期限進行保管，一般住院病例保存不少于30年，門診病例保存不少于15年。對超過保管期限的病例，應按照相關規(guī)定進行銷毀處理，銷毀過程應進行登記，確保銷毀記錄可追溯。嚴格限制非授權人員進入病案室，確因工作需要查閱病例的，應按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。五、病例查閱與借閱1.病例查閱因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病例的，查閱人員應填寫查閱申請表，經所在科室負責人同意后，到病案室查閱。查閱病例時，應在病案室內進行，不得將病例帶出病案室。查閱人員應愛護病例資料，不得在病例上涂改、標記、污損。查閱結束后，查閱人員應將病例資料歸還原位，并在查閱登記本上簽字確認。2.病例借閱因特殊原因需要借閱病例的，借閱人員應填寫借閱申請表，詳細說明借閱目的、期限等，經醫(yī)院主管領導批準后，方可到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病例一般不得超過兩周，如需延期，應辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應妥善保管借閱的病例資料，不得轉借他人，不得用于非醫(yī)療、教學、科研目的。借閱期滿后，應及時歸還病案室，并在借閱登記本上簽字注銷。六、病例質量控制1.質量監(jiān)控組織成立醫(yī)療美容病例質量控制小組，由醫(yī)院主管領導、醫(yī)務科、護理部、病案室等相關部門負責人及臨床專家組成。負責制定病例質量控制標準、檢查病例質量、分析存在問題并提出改進措施。2.質量控制標準病例書寫應符合本制度規(guī)定的書寫規(guī)范，內容完整、準確、清晰。診斷明確，治療措施合理，醫(yī)囑開具規(guī)范。各種記錄及時、準確，簽字齊全。病例資料無涂改、偽造、隱匿等違規(guī)行為。3.質量檢查方法定期抽查：每月隨機抽取一定數量的病例進行檢查，檢查結果在全院范圍內通報。專項檢查：針對特定的病例類型或診療環(huán)節(jié)進行專項檢查，如手術病例、疑難病例等?？剖易圆椋焊骺剖覒ㄆ陂_展病例質量自查工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。4.質量改進措施對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，質量控制小組應及時反饋給相關科室和個人，并提出整改意見?？剖覒槍Υ嬖诘膯栴}組織醫(yī)護人員進行培訓學習，提高病例書寫質量。對病例質量較差的科室和個人，應進行績效考核扣分，并督促其限期整改。整改仍不合格的，應采取進一步的管理措施。七、病例安全與保密1.病例安全加強病例資料的安全管理，防止病例丟失、被盜、篡改等情況發(fā)生。對電子病例應采取加密存儲、訪問控制等安全措施，防止數據泄露。定期對病例存儲設備進行檢查和維護，確保數據的完整性和可用性。2.病例保密醫(yī)護人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的病例資料及隱私信息。在診療過程中，涉及患者隱私的內容應注意保護，不得在公開場合談論。因工作需要查閱、借閱病例的人員，應嚴格履行保密義務，不得將病例信息用于非醫(yī)療、教學、科研目的。對違反保密制度的人員，應視情節(jié)輕重給予相應的處罰。八、病例數據統(tǒng)計與分析1.數據統(tǒng)計病案室應定期對病例數據進行統(tǒng)計，包括病種分布、手術例數、住院天數、治愈率、好轉率、死亡率等。統(tǒng)計數據應準確、及時，為醫(yī)院管理決策提供依據。2.數據分析醫(yī)院應定期組織對病例數據進行分析，了解醫(yī)院醫(yī)療美容業(yè)務開展情況、疾病譜