護(hù)理文書(shū)規(guī)范書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)考核試題附答案單項(xiàng)選擇題1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（）。A.完整B.合法C.規(guī)范D.詳細(xì)答案：A答案分析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，完整是其重要特性之一。2.體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)（）。A.入院時(shí)間B.轉(zhuǎn)入時(shí)間C.手術(shù)時(shí)間D.以上都是答案：D答案分析：在體溫單40-42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間。3.長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）。A.24小時(shí)以上B.12小時(shí)以上C.48小時(shí)以上D.72小時(shí)以上答案：A答案分析：長(zhǎng)期醫(yī)囑是指自醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑起，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。4.臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）。A.12小時(shí)內(nèi)B.24小時(shí)內(nèi)C.48小時(shí)內(nèi)D.72小時(shí)內(nèi)答案：B答案分析：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。5.護(hù)理記錄單眉欄各項(xiàng)用（）填寫(xiě)。A.鉛筆B.圓珠筆C.藍(lán)黑墨水鋼筆D.紅墨水鋼筆答案：C答案分析：護(hù)理記錄單眉欄各項(xiàng)用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫(xiě)。6.護(hù)理文書(shū)中患者神志描述錯(cuò)誤的是（）。A.清醒B.嗜睡C.淺昏迷D.模糊答案：D答案分析：神志描述常用清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等，模糊不是規(guī)范表述。7.住院患者首次護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.4小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D答案分析：住院患者首次護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。8.手術(shù)患者護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)答案：B答案分析：手術(shù)患者護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成。9.下列不屬于護(hù)理文書(shū)的是（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病歷D.護(hù)理記錄單答案：C答案分析：護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，病歷包含更廣泛內(nèi)容，不單純屬于護(hù)理文書(shū)。10.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)（）。A.刮去B.粘蓋C.劃雙橫線，在旁邊簽全名D.涂改答案：C答案分析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)劃雙橫線，在旁邊簽全名，不得刮、粘、涂等。11.特別護(hù)理記錄單一般用于（）。A.一級(jí)護(hù)理患者B.二級(jí)護(hù)理患者C.三級(jí)護(hù)理患者D.特級(jí)護(hù)理患者答案：D答案分析：特別護(hù)理記錄單用于特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理中病情較重需嚴(yán)密觀察病情者。12.一般患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)頻次為（）。A.每班一次B.每天一次C.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄D.以上都對(duì)答案：D答案分析：一般患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)根據(jù)病情可每班一次、每天一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。13.醫(yī)囑處理后應(yīng)在醫(yī)囑本上（）。A.打“√”B.打“×”C.打“△”D.不做標(biāo)記答案：A答案分析：醫(yī)囑處理后應(yīng)在醫(yī)囑本上打“√”表示已處理。14.護(hù)理文書(shū)中“PIO”記錄法，“P”代表（）。A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A答案分析：“PIO”記錄法中，“P”代表問(wèn)題（Problem）。15.護(hù)理文書(shū)中“PIO”記錄法，“I”代表（）。A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：B答案分析：“PIO”記錄法中，“I”代表措施（Intervention）。16.護(hù)理文書(shū)中“PIO”記錄法，“O”代表（）。A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：C答案分析：“PIO”記錄法中，“O”代表結(jié)果（Outcome）。17.患者出院后護(hù)理文書(shū)應(yīng)（）。A.銷毀B.自行保存C.交病案室保存D.隨意放置答案：C答案分析：患者出院后護(hù)理文書(shū)應(yīng)交病案室保存。18.以下哪種情況不需要在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄（）。A.患者情緒波動(dòng)B.患者正常飲食C.患者病情變化D.患者用藥反應(yīng)答案：B答案分析：患者正常飲食一般不需要詳細(xì)記錄，而情緒波動(dòng)、病情變化、用藥反應(yīng)等需詳細(xì)記錄。19.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的生命體征，不包括（）。A.體溫B.血壓C.身高D.呼吸答案：C答案分析：生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，身高不屬于生命體征。20.新入院患者體溫單在40-42℃之間填寫(xiě)（）。A.入院時(shí)間B.診斷C.過(guò)敏史D.護(hù)理級(jí)別答案：A答案分析：新入院患者體溫單在40-42℃之間填寫(xiě)入院時(shí)間。多項(xiàng)選擇題21.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE答案分析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的基本原則。22.體溫單的內(nèi)容包括（）。A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大便次數(shù)答案：ABCDE答案分析：體溫單內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量等。23.長(zhǎng)期醫(yī)囑包括（）。A.護(hù)理級(jí)別B.飲食C.藥物治療D.臨時(shí)備用醫(yī)囑E.出院醫(yī)囑答案：ABC答案分析：長(zhǎng)期醫(yī)囑如護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物治療等，臨時(shí)備用醫(yī)囑是臨時(shí)醫(yī)囑，出院醫(yī)囑不屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑。24.臨時(shí)醫(yī)囑包括（）。A.即刻執(zhí)行的醫(yī)囑B.會(huì)診醫(yī)囑C.手術(shù)醫(yī)囑D.出院醫(yī)囑E.轉(zhuǎn)科醫(yī)囑答案：ABCDE答案分析：臨時(shí)醫(yī)囑包括即刻執(zhí)行的醫(yī)囑、會(huì)診、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑。25.護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求有（）。A.內(nèi)容真實(shí)B.描述準(zhǔn)確C.語(yǔ)句通順D.字跡清晰E.簽全名答案：ABCDE答案分析：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容真實(shí)、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、字跡清晰、簽全名等。26.特別護(hù)理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.生命體征B.出入量C.病情變化D.治療護(hù)理措施E.患者心理狀態(tài)答案：ABCDE答案分析：特別護(hù)理記錄單應(yīng)記錄生命體征、出入量、病情變化、治療護(hù)理措施、患者心理狀態(tài)等。27.護(hù)理文書(shū)中患者病情描述應(yīng)使用（）。A.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.通俗語(yǔ)言C.規(guī)范詞匯D.模糊詞匯E.自創(chuàng)詞匯答案：AC答案分析：護(hù)理文書(shū)中患者病情描述應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范詞匯，避免通俗、模糊、自創(chuàng)詞匯。28.護(hù)理文書(shū)的保管要求包括（）。A.妥善保管B.防止損壞C.防止丟失D.可隨意借閱E.按規(guī)定期限保存答案：ABCE答案分析：護(hù)理文書(shū)應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失，按規(guī)定期限保存，借閱需按規(guī)定辦理手續(xù)，不可隨意借閱。29.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，正確的做法有（）。A.不使用鉛筆B.不隨意涂改C.按規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)D.重要內(nèi)容可省略E.記錄后簽全名答案：ABCE答案分析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不使用鉛筆，不隨意涂改，按規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)，記錄后簽全名，重要內(nèi)容不可省略。30.下列屬于護(hù)理評(píng)估內(nèi)容的有（）。A.一般情況B.生命體征C.營(yíng)養(yǎng)狀況D.心理狀態(tài)E.自理能力答案：ABCDE答案分析：護(hù)理評(píng)估內(nèi)容包括一般情況、生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、自理能力等。判斷題31.護(hù)理文書(shū)可以由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)書(shū)寫(xiě)。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)需帶教護(hù)士審核并簽全名。32.體溫單上的體溫、脈搏、呼吸等數(shù)據(jù)可以估計(jì)填寫(xiě)。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：體溫單上數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確測(cè)量后填寫(xiě)，不可估計(jì)。33.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，直至醫(yī)生停止。（）答案：正確答案分析：長(zhǎng)期醫(yī)囑自醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)起，有效時(shí)間24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止時(shí)間失效。34.臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。（）答案：正確答案分析：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，需短時(shí)間執(zhí)行，部分需立即執(zhí)行。35.護(hù)理記錄單可以使用圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：護(hù)理記錄單應(yīng)用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。36.護(hù)理文書(shū)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)可以用涂改液涂改。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：護(hù)理文書(shū)出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)劃雙橫線，在旁邊簽全名，不得用涂改液涂改。37.特別護(hù)理記錄單只記錄患者的病情變化，不記錄治療護(hù)理措施。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：特別護(hù)理記錄單既要記錄病情變化，也要記錄治療護(hù)理措施。38.患者出院后護(hù)理文書(shū)可由護(hù)士自行處理。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：患者出院后護(hù)理文書(shū)應(yīng)交病案室按規(guī)定保存。39.護(hù)理文書(shū)中可以使用簡(jiǎn)稱，但必須是公認(rèn)的簡(jiǎn)稱。（）答案：正確答案分析：護(hù)理文書(shū)中可使用公認(rèn)簡(jiǎn)稱。40.一般患者護(hù)理記錄單只需在患者出院時(shí)書(shū)寫(xiě)一次。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：一般患者護(hù)理記錄單根據(jù)病情每班、每天或病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。簡(jiǎn)答題41.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性。答案：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)具有以下重要性：①反映護(hù)理工作質(zhì)量：體現(xiàn)護(hù)士對(duì)患者觀察、評(píng)估、護(hù)理的能力和水平。②為醫(yī)療診斷提供依據(jù)：輔助醫(yī)生了解患者病情變化和護(hù)理情況。③保障醫(yī)療安全：記錄患者治療護(hù)理過(guò)程，減少醫(yī)療差錯(cuò)。④提供法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛中作為證據(jù)。⑤促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展：積累臨床資料，推動(dòng)護(hù)理科研和教學(xué)。答案分析：從反映工作質(zhì)量、輔助診斷、保障安全、法律證據(jù)、學(xué)科發(fā)展等方面說(shuō)明護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性。42.簡(jiǎn)述體溫單的繪制方法。答案：①體溫：口溫用藍(lán)“●”表示，腋溫用藍(lán)“×”表示，肛溫用藍(lán)“〇”表示。相鄰體溫用藍(lán)線相連。②脈搏：用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連。③呼吸：用藍(lán)數(shù)字上下交錯(cuò)記錄。④血壓：記錄在相應(yīng)格內(nèi)。⑤其他：大便次數(shù)、出入量等按規(guī)定填寫(xiě)。答案分析：分別闡述體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他項(xiàng)目在體溫單上的繪制和填寫(xiě)方法。43.簡(jiǎn)述長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的區(qū)別。答案：①有效時(shí)間：長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。②執(zhí)行方式：長(zhǎng)期醫(yī)囑持續(xù)執(zhí)行至醫(yī)生停止，臨時(shí)醫(yī)囑短時(shí)間執(zhí)行，部分立即執(zhí)行。③內(nèi)容特點(diǎn)：長(zhǎng)期醫(yī)囑如護(hù)理級(jí)別、飲食等，臨時(shí)醫(yī)囑如即刻用藥、會(huì)診等。答案分析：從有效時(shí)間、執(zhí)行方式、內(nèi)容特點(diǎn)三方面對(duì)比長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的區(qū)別。44.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和要求。答案：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：①患者病情變化。②生命體征。③出入量。④治療護(hù)理措施及效果。⑤患者心理狀態(tài)和需求。要求：①客觀真實(shí)：記錄真實(shí)情況。②準(zhǔn)確規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范詞匯。③及時(shí)完整：病情變化及時(shí)記錄，內(nèi)容完整。④語(yǔ)句通順：表達(dá)清晰。⑤簽全名：明確責(zé)任。答案分析：先說(shuō)明護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，再闡述書(shū)寫(xiě)要求。45.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)保管的注意事項(xiàng)。答案：①妥善保管：存放在安全、干燥、通風(fēng)處。②防止損壞：避免受潮、蟲(chóng)蛀、磨損等。③防止丟失：專人負(fù)責(zé)，建立借閱登記制度。④按規(guī)定期限保存：一般不少于規(guī)定年限。⑤嚴(yán)格保密：保護(hù)患者隱私。答案分析：從保管方式、防損壞丟失、保存期限、保密等方面說(shuō)明護(hù)理文書(shū)保管注意事項(xiàng)。案例分析題46.患者李某，因肺炎入院，醫(yī)囑給予抗生素治療。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，未仔細(xì)核對(duì)藥品名稱，誤將另一種抗生素輸入患者體內(nèi)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。請(qǐng)分析該案例中護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)可能存在的問(wèn)題及正確做法。答案：可能存在的問(wèn)題：①執(zhí)行醫(yī)囑記錄不詳細(xì)：未準(zhǔn)確記錄執(zhí)行的藥品名稱和劑量。②護(hù)理觀察記錄缺失：未及時(shí)記錄患者用藥后的反應(yīng)。③錯(cuò)誤處理記錄不全：對(duì)誤輸藥品事件未詳細(xì)記錄處理過(guò)程。正確做法：①執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)準(zhǔn)確記錄藥品名稱、劑量、時(shí)間、執(zhí)行者等信息。②用藥后密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)記錄生命體征、有無(wú)不適等情況。③發(fā)生錯(cuò)誤后，詳細(xì)記錄誤輸藥品情況、采取的急救措施及患者后續(xù)反應(yīng)。答案分析：根據(jù)案例中護(hù)士的錯(cuò)誤操作，分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)可能存在的記錄不詳細(xì)、缺失、不全等問(wèn)題，并給出正確記錄的做法。47.患者張某，進(jìn)行手術(shù)后返回病房，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估并記錄。請(qǐng)說(shuō)明護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容。答案：護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)包括：①一般情況：姓名、年齡、手術(shù)名稱等。②生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。③意識(shí)狀態(tài)：清醒、嗜睡等。④傷口情況：有無(wú)滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。⑤引流情況：引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)。⑥疼痛情況：疼痛程度、部位。⑦心理狀態(tài)：有無(wú)焦慮、恐懼等。答案分析：從一般情況、生命體征、意識(shí)、傷口、引流、疼痛、心理等方面說(shuō)明手術(shù)后護(hù)理評(píng)估記錄的內(nèi)容。48.患者王某，住院期間病情逐漸加重，護(hù)士在護(hù)理記錄中多次記錄病情變化，但醫(yī)生未及時(shí)調(diào)整治療方案。后來(lái)患者病情惡化，家屬認(rèn)為醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)。請(qǐng)分析該案例中護(hù)理文書(shū)的作用及應(yīng)注意的問(wèn)題。答案：作用：護(hù)理文書(shū)記錄了患者病情變化過(guò)程，可證明護(hù)士履行了觀察和記錄職責(zé)，為判斷醫(yī)護(hù)行為提供依據(jù)。應(yīng)注意的問(wèn)題：①及時(shí)與醫(yī)生溝通：護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，記錄溝通情況。②督促醫(yī)生處理：若醫(yī)生未及時(shí)處理，可通過(guò)合適方式督促。③詳細(xì)記錄病情變化及處理情況：為后續(xù)醫(yī)療糾紛提供證據(jù)。答案分析：闡述護(hù)理文書(shū)在該案例中的證明和判斷依據(jù)作用，以及護(hù)士在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和處理病情時(shí)應(yīng)注意的溝通、督促、記錄等問(wèn)題。49.護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單時(shí)，發(fā)現(xiàn)前一班護(hù)士記錄有誤，應(yīng)如何處理。答案：護(hù)士發(fā)現(xiàn)前一班護(hù)士記錄有誤時(shí)，應(yīng)：①不要擅自修改：避免破壞原始記錄。②與前一班護(hù)