醫(yī)?？乒ぷ鞴芾碇贫纫?、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)?？乒芾恚?guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，根據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)?？迫w工作人員及本單位涉及醫(yī)保服務(wù)的各部門和崗位。3.基本原則醫(yī)?？乒ぷ鲬?yīng)遵循“以患者為中心、以政策為依據(jù)、以管理為手段、以服務(wù)為宗旨”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，保障參保人員合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。二、崗位職責(zé)醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)?？迫婀ぷ?，制定醫(yī)保工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。2.組織醫(yī)?？迫藛T學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員業(yè)務(wù)水平。3.協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、上級(jí)主管部門及其他相關(guān)部門的關(guān)系，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，確保本單位醫(yī)保工作順利進(jìn)行。4.審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題。5.負(fù)責(zé)處理參保人員的醫(yī)保投訴和糾紛，維護(hù)本單位醫(yī)保服務(wù)形象。6.定期向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保工作情況，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作任務(wù)。醫(yī)保審核員職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的初審工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策法規(guī)和本單位醫(yī)保管理制度，對(duì)報(bào)銷單據(jù)的真實(shí)性、合法性、完整性進(jìn)行審核。2.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，確保醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無(wú)誤。3.協(xié)助醫(yī)保科科長(zhǎng)做好醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控和分析工作，定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。4.參與醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)工作，向臨床科室和參保人員宣傳醫(yī)保政策。5.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他醫(yī)保審核相關(guān)工作任務(wù)。醫(yī)保信息管理員職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.及時(shí)處理醫(yī)保信息系統(tǒng)中的各類數(shù)據(jù)問(wèn)題，如數(shù)據(jù)錄入、修改、查詢等，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開(kāi)展。3.協(xié)助醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)做好醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)工作，定期生成醫(yī)保報(bào)表，向上級(jí)部門報(bào)送醫(yī)保信息。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。5.參與醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級(jí)和優(yōu)化工作，根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)需求提出合理建議。6.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他醫(yī)保信息管理相關(guān)工作任務(wù)。醫(yī)保政策宣傳員職責(zé)1.負(fù)責(zé)向本單位全體工作人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)，提高工作人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。2.定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)和講座，為臨床科室和相關(guān)部門提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)。3.深入臨床科室，了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決政策執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題。4.收集參保人員對(duì)醫(yī)保政策的意見(jiàn)和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)，并協(xié)助做好政策調(diào)整工作。5.利用多種渠道宣傳本單位醫(yī)保服務(wù)特色和優(yōu)勢(shì)，提高本單位醫(yī)保服務(wù)的社會(huì)影響力。6.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他醫(yī)保政策宣傳相關(guān)工作任務(wù)。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.服務(wù)態(tài)度醫(yī)保科工作人員應(yīng)著裝整齊、佩戴工牌，熱情接待參保人員，使用文明用語(yǔ)，耐心解答疑問(wèn)。對(duì)待參保人員要一視同仁，不得歧視、刁難參保人員，嚴(yán)禁推諉、拒辦醫(yī)保業(yè)務(wù)。2.服務(wù)流程設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，明確業(yè)務(wù)辦理流程和指引，方便參保人員辦理醫(yī)保報(bào)銷等業(yè)務(wù)。對(duì)參保人員提交的醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)，應(yīng)及時(shí)受理，按照規(guī)定的審核流程進(jìn)行審核，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核并告知審核結(jié)果。對(duì)于審核通過(guò)的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)結(jié)算并支付給參保人員；對(duì)于審核不通過(guò)的，應(yīng)向參保人員說(shuō)明原因。3.服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量投訴處理機(jī)制，設(shè)立投訴電話和郵箱，及時(shí)受理參保人員的投訴和建議。對(duì)參保人員的投訴和建議要認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，及時(shí)處理并反饋處理結(jié)果，做到事事有回音，件件有著落。定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式收集參保人員和臨床科室的意見(jiàn)和建議，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。四、醫(yī)保費(fèi)用管理1.費(fèi)用審核嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括：病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)明細(xì)清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。重點(diǎn)審核醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線等政策執(zhí)行情況，防止超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)等違規(guī)行為。2.費(fèi)用監(jiān)控建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和動(dòng)態(tài)分析。定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，分析費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用過(guò)高的科室和病種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，查找原因，采取有效措施控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.費(fèi)用結(jié)算按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算金額準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)醫(yī)保結(jié)算中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善處理。五、醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)管理需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、信息查詢等功能。確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和共享。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，制定信息安全管理制度和操作規(guī)程。設(shè)置不同的用戶權(quán)限，嚴(yán)格控制醫(yī)保信息的訪問(wèn)和使用，防止信息泄露和濫用。對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全防護(hù)，安裝防火墻、殺毒軟件等，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全。3.信息統(tǒng)計(jì)與分析定期收集、整理和分析醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，生成各類醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表。通過(guò)醫(yī)保信息分析，了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保費(fèi)用情況、參保人員就醫(yī)情況等，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。撰寫醫(yī)保信息分析報(bào)告，提出改進(jìn)醫(yī)保工作的建議和措施。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保業(yè)務(wù)操作流程、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。2.培訓(xùn)實(shí)施根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式。邀請(qǐng)醫(yī)保專家或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。3.宣傳工作利用多種渠道開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳工作，如醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等。宣傳內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保服務(wù)指南等，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和理解度。定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，深入社區(qū)、企業(yè)等進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大醫(yī)保政策宣傳覆蓋面。七、醫(yī)保考核與獎(jiǎng)懲1.考核內(nèi)容對(duì)醫(yī)?？乒ぷ魅藛T的考核內(nèi)容包括工作業(yè)績(jī)、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等方面。工作業(yè)績(jī)考核主要包括醫(yī)保費(fèi)用審核準(zhǔn)確率、醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控效果、醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表質(zhì)量等；工作態(tài)度考核主要包括工作責(zé)任心、服務(wù)意識(shí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等；業(yè)務(wù)能力考核主要包括醫(yī)保政策法規(guī)掌握程度、業(yè)務(wù)操作熟練程度等；服務(wù)質(zhì)量考核主要包括參保人員滿意度、投訴處理情況等。2.考核方式考核方式采用定期考核與不定期考核相結(jié)合的方式。定期考核每季度進(jìn)行一次，不定期考核根據(jù)工作需要隨時(shí)進(jìn)行。考核采用自評(píng)、互評(píng)、上級(jí)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，綜合評(píng)定考核結(jié)果。3.獎(jiǎng)懲措施對(duì)考核優(yōu)秀的工作人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)方式包括獎(jiǎng)金、榮譽(yù)證書(shū)、晉升機(jī)會(huì)等。對(duì)考核不合格的工作人員進(jìn)行批評(píng)教育，并根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處罰，處罰方式包括警告、扣發(fā)獎(jiǎng)金、待崗學(xué)習(xí)、辭退等。八、醫(yī)保工作溝通與協(xié)調(diào)1.內(nèi)部溝通醫(yī)?？婆c本單位各臨床科室、財(cái)務(wù)科、信息科等部門建立定期溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)解決醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題。醫(yī)?？贫ㄆ诮M織召開(kāi)醫(yī)保工作協(xié)調(diào)會(huì)，通報(bào)醫(yī)保工作情況，分析存在的問(wèn)題，共同商討解決方案。加強(qiáng)與臨床科室的溝通交流，深入了解臨床需求，為臨床科室提供醫(yī)保政策指導(dǎo)和服務(wù)支持。2.外部溝通醫(yī)?？婆c醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和經(jīng)辦