護(hù)理文件書寫管理制度總則一、目的為規(guī)范護(hù)理文件書寫行為，保證護(hù)理文件的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員及相關(guān)工作人員，包括護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部主任等。三、護(hù)理文件的定義護(hù)理文件是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單等。四、護(hù)理文件書寫的基本要求1.護(hù)理文件書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、剪貼。如有錯誤，應(yīng)在錯誤處劃雙線，就近書寫正確內(nèi)容并簽名，注明修改時間。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達(dá)準(zhǔn)確、簡明扼要，不得使用模糊不清或口語化的語言。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化、治療護(hù)理措施及效果等情況，不得拖延或遺漏。4.護(hù)理文件書寫應(yīng)保持頁面整潔，不得撕毀、損壞或丟失。如有需要，應(yīng)經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后進(jìn)行更換或補(bǔ)充。5.護(hù)理文件書寫應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，如病歷書寫基本規(guī)范、護(hù)理文書書寫規(guī)范等。五、護(hù)理文件的管理1.護(hù)理部應(yīng)設(shè)立專門的護(hù)理文件管理部門或人員，負(fù)責(zé)護(hù)理文件的收集、整理、歸檔和保管等工作。2.護(hù)理文件應(yīng)按照規(guī)定的時間和順序進(jìn)行歸檔，一般應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成歸檔工作。歸檔的護(hù)理文件應(yīng)按照病歷排列順序進(jìn)行整理，確保文件的完整性和準(zhǔn)確性。3.護(hù)理文件的保管期限應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為長期保存。對于有特殊保存期限要求的護(hù)理文件，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保管。4.護(hù)理文件的借閱應(yīng)經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行借閱登記。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的護(hù)理文件，不得擅自涂改、損壞或丟失。5.護(hù)理文件的銷毀應(yīng)經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀登記。銷毀的護(hù)理文件應(yīng)經(jīng)確認(rèn)無誤后進(jìn)行銷毀，確保文件的安全。護(hù)理文件書寫的具體要求一、體溫單1.體溫單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，包括患者的基本信息、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的記錄，以及出入液量、大便次數(shù)等其他相關(guān)信息的記錄。2.體溫單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確，體溫曲線的繪制應(yīng)符合規(guī)定，脈搏、呼吸的記錄應(yīng)與體溫曲線相對應(yīng)。3.體溫單的填寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、剪貼。如有錯誤，應(yīng)在錯誤處劃雙線，就近書寫正確內(nèi)容并簽名，注明修改時間。4.體溫單的保管期限為長期保存。二、醫(yī)囑單1.醫(yī)囑單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，包括患者的基本信息、醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行者等相關(guān)信息的記錄。2.醫(yī)囑單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確，醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)清晰、明確，不得含糊不清或有歧義。3.醫(yī)囑單的執(zhí)行應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容和時間進(jìn)行，執(zhí)行者應(yīng)在執(zhí)行醫(yī)囑后及時簽名，并注明執(zhí)行時間。4.醫(yī)囑單的更改應(yīng)經(jīng)醫(yī)生簽名，并注明更改時間。醫(yī)囑單的取消應(yīng)經(jīng)醫(yī)生簽名，并注明取消時間。5.醫(yī)囑單的保管期限為長期保存。三、護(hù)理記錄單1.護(hù)理記錄單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，包括患者的基本信息、病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果等相關(guān)信息的記錄。2.護(hù)理記錄單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確，內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、具體，不得簡單敷衍或遺漏重要信息。3.護(hù)理記錄單的書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達(dá)準(zhǔn)確、簡明扼要，不得使用模糊不清或口語化的語言。4.護(hù)理記錄單的簽名應(yīng)規(guī)范，簽名者應(yīng)注明簽名時間。5.護(hù)理記錄單的保管期限為長期保存。四、手術(shù)護(hù)理記錄單1.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，包括患者的基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)體位、術(shù)中用藥、輸血情況、護(hù)理措施、護(hù)理效果等相關(guān)信息的記錄。2.手術(shù)護(hù)理記錄單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確，內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、具體，不得簡單敷衍或遺漏重要信息。3.手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達(dá)準(zhǔn)確、簡明扼要，不得使用模糊不清或口語化的語言。4.手術(shù)護(hù)理記錄單的簽名應(yīng)規(guī)范，簽名者應(yīng)注明簽名時間。5.手術(shù)護(hù)理記錄單的保管期限為長期保存。五、特別護(hù)理記錄單1.特別護(hù)理記錄單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，包括患者的基本信息、病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果等相關(guān)信息的記錄。2.特別護(hù)理記錄單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確，內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、具體，不得簡單敷衍或遺漏重要信息。3.特別護(hù)理記錄單的書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達(dá)準(zhǔn)確、簡明扼要，不得使用模糊不清或口語化的語言。4.特別護(hù)理記錄單的簽名應(yīng)規(guī)范，簽名者應(yīng)注明簽名時間。5.特別護(hù)理記錄單的保管期限為長期保存。護(hù)理文件書寫的質(zhì)量控制一、護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)理文件的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。1.檢查內(nèi)容包括護(hù)理文件的書寫格式、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時性等方面。2.評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如病歷書寫基本規(guī)范、護(hù)理文書書寫規(guī)范等。3.檢查結(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)護(hù)理人員，并提出整改意見和建議。二、護(hù)理人員應(yīng)自覺遵守護(hù)理文件書寫管理制度，提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。1.護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟悉護(hù)理文件書寫的基本要求和規(guī)范，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。2.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真履行護(hù)理職責(zé)，及時、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化和護(hù)理措施，確保護(hù)理文件的真實性和完整性。3.護(hù)理人員應(yīng)定期對自己的護(hù)理文件進(jìn)行自查和整改，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理文件書寫質(zhì)量獎懲制度，對書寫質(zhì)量優(yōu)秀的護(hù)理人員進(jìn)行表彰和獎勵，對書寫質(zhì)量差的護(hù)理人員進(jìn)行批評和處罰。1.表彰和獎勵的方式可以包括物質(zhì)獎勵、精神獎勵等，具體方式應(yīng)根據(jù)