護(hù)理服務(wù)記錄管理制度總則一、目的為規(guī)范護(hù)理服務(wù)記錄的管理，確保護(hù)理服務(wù)記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)記錄管理工作。三、管理原則1.依法依規(guī)：護(hù)理服務(wù)記錄管理應(yīng)遵循國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保記錄的合法性和合規(guī)性。2.客觀真實(shí)：護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的護(hù)理情況，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞護(hù)理信息。3.完整準(zhǔn)確：護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理過程、護(hù)理措施、護(hù)理效果等信息，不得遺漏重要內(nèi)容。4.及時(shí)規(guī)范：護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行記錄，按照規(guī)定的格式和要求填寫，不得拖延或隨意更改。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立護(hù)理服務(wù)記錄管理小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，成員包括護(hù)士長、護(hù)理記錄員等。2.護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)記錄管理的全面工作，制定護(hù)理服務(wù)記錄管理制度，組織培訓(xùn)和考核，監(jiān)督檢查護(hù)理服務(wù)記錄的質(zhì)量。3.護(hù)士長負(fù)責(zé)本病房護(hù)理服務(wù)記錄的管理工作，指導(dǎo)護(hù)士正確填寫護(hù)理服務(wù)記錄，審核護(hù)理服務(wù)記錄的質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正記錄中的問題。4.護(hù)理記錄員負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)記錄的收集、整理、歸檔和保管工作，確保護(hù)理服務(wù)記錄的安全和完整。護(hù)理服務(wù)記錄的內(nèi)容與格式一、內(nèi)容護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)包括患者的基本信息、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理效果、護(hù)理并發(fā)癥等內(nèi)容。具體如下：1.患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)等。2.護(hù)理評(píng)估：包括患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚狀況、管道情況、心理狀態(tài)等方面的評(píng)估。3.護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，制定護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理時(shí)間等。4.護(hù)理措施：按照護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、康復(fù)護(hù)理等方面的措施。5.護(hù)理效果：記錄護(hù)理措施的實(shí)施效果，包括患者的病情變化、癥狀改善、生活質(zhì)量提高等方面的情況。6.護(hù)理并發(fā)癥：記錄護(hù)理過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、處理措施等方面的情況。二、格式護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)采用統(tǒng)一的格式，包括眉欄、頁碼、記錄時(shí)間、記錄人等基本信息。具體格式如下：1.眉欄：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、科室名稱、患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)等基本信息。2.頁碼：每一頁護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)標(biāo)注頁碼，以便于查閱和管理。3.記錄時(shí)間：記錄護(hù)理服務(wù)的具體時(shí)間，應(yīng)精確到分鐘。4.記錄人：記錄護(hù)理服務(wù)的人員姓名，應(yīng)簽名并注明職稱。護(hù)理服務(wù)記錄的填寫與審核一、填寫要求1.護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。2.護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，不得遺漏重要信息。3.護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)及時(shí)填寫，一般應(yīng)在護(hù)理服務(wù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。4.護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的表達(dá)方式，不得使用口語或方言。二、審核要求1.護(hù)士長應(yīng)每天對(duì)本病房的護(hù)理服務(wù)記錄進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括記錄的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。2.護(hù)理部主任應(yīng)定期對(duì)各病房的護(hù)理服務(wù)記錄進(jìn)行抽查審核，抽查比例不得低于30%。3.審核人員應(yīng)在護(hù)理服務(wù)記錄上簽署審核意見，并注明審核時(shí)間。4.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)通知記錄人員進(jìn)行整改，并跟蹤整改情況。護(hù)理服務(wù)記錄的保管與利用一、保管要求1.護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，一般應(yīng)保存30年。2.護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)的地方，避免陽光直射和潮濕。3.護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)建立檔案，實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜保管，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。4.未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不得擅自銷毀護(hù)理服務(wù)記錄。二、利用要求1.護(hù)理服務(wù)記錄可用于醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估、科研教學(xué)等方面。2.利用護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)遵循合法、合規(guī)、合理的原則，不得泄露患者的隱私信息。3.利用護(hù)理服務(wù)記錄應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)。4.利用護(hù)理服務(wù)記錄