護(hù)士文件歸類管理制度總則一、目的為規(guī)范護(hù)士文件的管理，確保文件的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高護(hù)理工作的效率和質(zhì)量，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全體護(hù)士，包括臨床護(hù)士、護(hù)理管理人員等。三、管理原則1.統(tǒng)一管理原則：護(hù)士文件的管理應(yīng)遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保文件的一致性和可追溯性。2.分類管理原則：根據(jù)文件的性質(zhì)、用途和保管期限等因素，對護(hù)士文件進(jìn)行分類管理，便于查找和使用。3.安全保密原則：護(hù)士文件涉及患者的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，應(yīng)采取嚴(yán)格的安全保密措施，防止文件的泄露和丟失。4.及時(shí)更新原則：護(hù)士文件應(yīng)及時(shí)更新，反映護(hù)士的工作情況和患者的病情變化，確保文件的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院設(shè)立護(hù)理文件管理小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，各科室護(hù)士長擔(dān)任組員。護(hù)理文件管理小組負(fù)責(zé)制定和完善護(hù)士文件管理制度，監(jiān)督和指導(dǎo)各科室護(hù)士文件的管理工作。2.各科室設(shè)立護(hù)士文件管理責(zé)任人，由科室護(hù)士長擔(dān)任。護(hù)士文件管理責(zé)任人負(fù)責(zé)本科室護(hù)士文件的日常管理工作，包括文件的收集、整理、歸檔、保管和利用等。3.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)士文件管理制度，認(rèn)真履行文件管理職責(zé)，確保護(hù)士文件的安全、完整和準(zhǔn)確。文件分類與編碼一、文件分類1.護(hù)理記錄類文件：包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。2.護(hù)理文書類文件：包括護(hù)理病歷、護(hù)理評估單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理會診單等。3.護(hù)理表格類文件：包括護(hù)理交接班記錄單、護(hù)理查對記錄單、護(hù)理不良事件報(bào)告表等。4.護(hù)理科研類文件：包括護(hù)理科研課題申請書、護(hù)理科研論文、護(hù)理科研資料等。5.護(hù)理培訓(xùn)類文件：包括護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃、護(hù)理培訓(xùn)記錄、護(hù)理考核試卷等。6.其他類文件：包括護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理簡報(bào)等。二、文件編碼1.護(hù)理記錄類文件編碼：采用“年份+科室代碼+流水號”的方式進(jìn)行編碼，如202301001表示2023年內(nèi)科科室的第1份護(hù)理記錄單。2.護(hù)理文書類文件編碼：采用“年份+科室代碼+文件類型代碼+流水號”的方式進(jìn)行編碼，如202301001A表示2023年內(nèi)科科室的第1份護(hù)理病歷。3.護(hù)理表格類文件編碼：采用“年份+科室代碼+文件類型代碼+流水號”的方式進(jìn)行編碼，如202301001B表示2023年內(nèi)科科室的第1份護(hù)理交接班記錄單。4.護(hù)理科研類文件編碼：采用“年份+科室代碼+科研項(xiàng)目編號+流水號”的方式進(jìn)行編碼，如202301001C表示2023年內(nèi)科科室的第1份護(hù)理科研課題申請書。5.護(hù)理培訓(xùn)類文件編碼：采用“年份+科室代碼+培訓(xùn)項(xiàng)目編號+流水號”的方式進(jìn)行編碼，如202301001D表示2023年內(nèi)科科室的第1份護(hù)理培訓(xùn)記錄。6.其他類文件編碼：采用“年份+科室代碼+文件類型代碼+流水號”的方式進(jìn)行編碼，如202301001E表示2023年內(nèi)科科室的第1份護(hù)理簡報(bào)。文件收集與整理一、文件收集1.護(hù)士應(yīng)在工作過程中及時(shí)收集與護(hù)理工作相關(guān)的文件，包括護(hù)理記錄、護(hù)理文書、護(hù)理表格等。2.對于患者的護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和格式進(jìn)行記錄，并在記錄完成后及時(shí)將記錄單交至科室護(hù)士文件管理責(zé)任人處。3.對于護(hù)理文書、護(hù)理表格等文件，護(hù)士應(yīng)在完成相關(guān)工作后及時(shí)將文件交至科室護(hù)士文件管理責(zé)任人處。4.對于護(hù)理科研類文件，護(hù)士應(yīng)在科研項(xiàng)目開始時(shí)及時(shí)將課題申請書、研究方案等文件交至護(hù)理部科研管理辦公室，并在科研項(xiàng)目結(jié)束后及時(shí)將科研論文、科研資料等文件交至護(hù)理部科研管理辦公室。5.對于護(hù)理培訓(xùn)類文件，護(hù)士應(yīng)在參加培訓(xùn)前及時(shí)將培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)通知等文件交至科室護(hù)士文件管理責(zé)任人處，并在培訓(xùn)結(jié)束后及時(shí)將培訓(xùn)記錄、考核試卷等文件交至科室護(hù)士文件管理責(zé)任人處。二、文件整理1.科室護(hù)士文件管理責(zé)任人應(yīng)定期對本科室的護(hù)士文件進(jìn)行整理，將收集到的文件按照分類進(jìn)行歸檔，并編制文件目錄。2.對于護(hù)理記錄類文件，應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行歸檔，并將同一患者的護(hù)理記錄單裝訂在一起。3.對于護(hù)理文書類文件，應(yīng)按照文件類型進(jìn)行歸檔，并將同一類型的護(hù)理文書裝訂在一起。4.對于護(hù)理表格類文件，應(yīng)按照文件類型進(jìn)行歸檔，并將同一類型的護(hù)理表格裝訂在一起。5.對于護(hù)理科研類文件，應(yīng)按照科研項(xiàng)目進(jìn)行歸檔，并將同一科研項(xiàng)目的相關(guān)文件裝訂在一起。6.對于護(hù)理培訓(xùn)類文件，應(yīng)按照培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行歸檔，并將同一培訓(xùn)項(xiàng)目的相關(guān)文件裝訂在一起。文件歸檔與保管一、文件歸檔1.科室護(hù)士文件管理責(zé)任人應(yīng)將整理好的護(hù)士文件及時(shí)歸檔至醫(yī)院護(hù)理文件檔案室，并辦理歸檔手續(xù)。2.護(hù)理文件檔案室應(yīng)按照文件分類和編碼規(guī)則對歸檔的護(hù)士文件進(jìn)行分類存放，并建立文件檔案目錄。3.對于重要的護(hù)士文件，如護(hù)理病歷、護(hù)理科研論文等，應(yīng)采取復(fù)印、掃描等方式進(jìn)行備份，并將備份文件存放在安全的地方。二、文件保管1.護(hù)理文件檔案室應(yīng)配備專人負(fù)責(zé)護(hù)士文件的保管工作，確保文件的安全、完整和準(zhǔn)確。2.護(hù)理文件檔案室應(yīng)采取防火、防潮、防蟲、防盜等安全措施，防止文件的損壞和丟失。3.護(hù)理文件檔案室應(yīng)定期對歸檔的護(hù)士文件進(jìn)行檢查和清理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理文件的損壞、丟失等問題。4.對于超過保管期限的護(hù)士文件，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀或移交相關(guān)部門處理。文件利用與借閱一、文件利用1.護(hù)士在工作中需要查閱護(hù)士文件時(shí)，應(yīng)向科室護(hù)士文件管理責(zé)任人提出申請，并填寫文件利用申請表。2.科室護(hù)士文件管理責(zé)任人應(yīng)根據(jù)護(hù)士的申請，及時(shí)查找所需的護(hù)士文件，并將文件提供給護(hù)士使用。3.護(hù)士在使用護(hù)士文件時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守文件的使用規(guī)定，不得擅自涂改、損壞或丟失文件。4.對于需要復(fù)印、掃描等方式利用護(hù)士文件的，應(yīng)經(jīng)科室護(hù)士文件管理責(zé)任人同意，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行操作。二、文件借閱1.其他部門或人員需要借閱護(hù)士文件時(shí)，應(yīng)向護(hù)理部提出申請，并填寫文件借閱申請表。2.護(hù)理部應(yīng)根據(jù)申請，對借閱文件的必要性和合理性進(jìn)行審核，并在審核通過后將文件提供給借閱方使用。3.借閱方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還借閱的護(hù)士文件，不得擅自轉(zhuǎn)借或損壞文件。4.對于重要的護(hù)士文件，如護(hù)理病歷、護(hù)理科研論文等，一般不予借閱，如需查閱，應(yīng)在護(hù)理文件檔案室進(jìn)行查閱。文件更新與維護(hù)一、文件更新1.護(hù)士在工作中發(fā)現(xiàn)護(hù)士文件存在錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更正，并在更正后將更正后的文件交至科室護(hù)士文件管理責(zé)任人處。2.科室護(hù)士文件管理責(zé)任人應(yīng)定期對本科室的護(hù)士文件進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)文件存在錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更正，并將更正后的文件交至護(hù)理文件檔案室進(jìn)行歸檔。3.護(hù)理文件檔案室應(yīng)定期對歸檔的護(hù)士文件進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)文件存在錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行更正，并將更正后的文件進(jìn)行歸檔。二、文件維護(hù)1.護(hù)理文件檔案室應(yīng)定期對歸檔的護(hù)士文件進(jìn)行維護(hù)，包括文件的裝訂、整理、修復(fù)等工作，確保文件的整潔、美觀