護士文件歸類管理制度總則一、目的為規(guī)范護士文件的管理，確保文件的完整性、準確性和安全性，提高護理工作的效率和質(zhì)量，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全體護士，包括臨床護士、護理管理人員等。三、管理原則1.統(tǒng)一管理原則：護士文件的管理應(yīng)遵循統(tǒng)一的標準和規(guī)范，確保文件的一致性和可追溯性。2.分類管理原則：根據(jù)文件的性質(zhì)、用途和保管期限等因素，對護士文件進行分類管理，便于查找和使用。3.安全保密原則：護士文件涉及患者的個人隱私和醫(yī)療信息，應(yīng)采取嚴格的安全保密措施，防止文件的泄露和丟失。4.及時更新原則：護士文件應(yīng)及時更新，反映護士的工作情況和患者的病情變化，確保文件的時效性和準確性。四、管理機構(gòu)與職責1.醫(yī)院設(shè)立護理文件管理小組，由護理部主任擔任組長，各科室護士長擔任組員。護理文件管理小組負責制定和完善護士文件管理制度，監(jiān)督和指導(dǎo)各科室護士文件的管理工作。2.各科室設(shè)立護士文件管理責任人，由科室護士長擔任。護士文件管理責任人負責本科室護士文件的日常管理工作，包括文件的收集、整理、歸檔、保管和利用等。3.護士應(yīng)嚴格遵守護士文件管理制度，認真履行文件管理職責，確保護士文件的安全、完整和準確。文件分類與編碼一、文件分類1.護理記錄類文件：包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。2.護理文書類文件：包括護理病歷、護理評估單、護理計劃單、護理會診單等。3.護理表格類文件：包括護理交接班記錄單、護理查對記錄單、護理不良事件報告表等。4.護理科研類文件：包括護理科研課題申請書、護理科研論文、護理科研資料等。5.護理培訓(xùn)類文件：包括護理培訓(xùn)計劃、護理培訓(xùn)記錄、護理考核試卷等。6.其他類文件：包括護理規(guī)章制度、護理質(zhì)量控制標準、護理簡報等。二、文件編碼1.護理記錄類文件編碼：采用“年份+科室代碼+流水號”的方式進行編碼，如202301001表示2023年內(nèi)科科室的第1份護理記錄單。2.護理文書類文件編碼：采用“年份+科室代碼+文件類型代碼+流水號”的方式進行編碼，如202301001A表示2023年內(nèi)科科室的第1份護理病歷。3.護理表格類文件編碼：采用“年份+科室代碼+文件類型代碼+流水號”的方式進行編碼，如202301001B表示2023年內(nèi)科科室的第1份護理交接班記錄單。4.護理科研類文件編碼：采用“年份+科室代碼+科研項目編號+流水號”的方式進行編碼，如202301001C表示2023年內(nèi)科科室的第1份護理科研課題申請書。5.護理培訓(xùn)類文件編碼：采用“年份+科室代碼+培訓(xùn)項目編號+流水號”的方式進行編碼，如202301001D表示2023年內(nèi)科科室的第1份護理培訓(xùn)記錄。6.其他類文件編碼：采用“年份+科室代碼+文件類型代碼+流水號”的方式進行編碼，如202301001E表示2023年內(nèi)科科室的第1份護理簡報。文件收集與整理一、文件收集1.護士應(yīng)在工作過程中及時收集與護理工作相關(guān)的文件，包括護理記錄、護理文書、護理表格等。2.對于患者的護理記錄，護士應(yīng)按照規(guī)定的時間和格式進行記錄，并在記錄完成后及時將記錄單交至科室護士文件管理責任人處。3.對于護理文書、護理表格等文件，護士應(yīng)在完成相關(guān)工作后及時將文件交至科室護士文件管理責任人處。4.對于護理科研類文件，護士應(yīng)在科研項目開始時及時將課題申請書、研究方案等文件交至護理部科研管理辦公室，并在科研項目結(jié)束后及時將科研論文、科研資料等文件交至護理部科研管理辦公室。5.對于護理培訓(xùn)類文件，護士應(yīng)在參加培訓(xùn)前及時將培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)通知等文件交至科室護士文件管理責任人處，并在培訓(xùn)結(jié)束后及時將培訓(xùn)記錄、考核試卷等文件交至科室護士文件管理責任人處。二、文件整理1.科室護士文件管理責任人應(yīng)定期對本科室的護士文件進行整理，將收集到的文件按照分類進行歸檔，并編制文件目錄。2.對于護理記錄類文件，應(yīng)按照時間順序進行歸檔，并將同一患者的護理記錄單裝訂在一起。3.對于護理文書類文件，應(yīng)按照文件類型進行歸檔，并將同一類型的護理文書裝訂在一起。4.對于護理表格類文件，應(yīng)按照文件類型進行歸檔，并將同一類型的護理表格裝訂在一起。5.對于護理科研類文件，應(yīng)按照科研項目進行歸檔，并將同一科研項目的相關(guān)文件裝訂在一起。6.對于護理培訓(xùn)類文件，應(yīng)按照培訓(xùn)項目進行歸檔，并將同一培訓(xùn)項目的相關(guān)文件裝訂在一起。文件歸檔與保管一、文件歸檔1.科室護士文件管理責任人應(yīng)將整理好的護士文件及時歸檔至醫(yī)院護理文件檔案室，并辦理歸檔手續(xù)。2.護理文件檔案室應(yīng)按照文件分類和編碼規(guī)則對歸檔的護士文件進行分類存放，并建立文件檔案目錄。3.對于重要的護士文件，如護理病歷、護理科研論文等，應(yīng)采取復(fù)印、掃描等方式進行備份，并將備份文件存放在安全的地方。二、文件保管1.護理文件檔案室應(yīng)配備專人負責護士文件的保管工作，確保文件的安全、完整和準確。2.護理文件檔案室應(yīng)采取防火、防潮、防蟲、防盜等安全措施，防止文件的損壞和丟失。3.護理文件檔案室應(yīng)定期對歸檔的護士文件進行檢查和清理，及時發(fā)現(xiàn)和處理文件的損壞、丟失等問題。4.對于超過保管期限的護士文件，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行銷毀或移交相關(guān)部門處理。文件利用與借閱一、文件利用1.護士在工作中需要查閱護士文件時，應(yīng)向科室護士文件管理責任人提出申請，并填寫文件利用申請表。2.科室護士文件管理責任人應(yīng)根據(jù)護士的申請，及時查找所需的護士文件，并將文件提供給護士使用。3.護士在使用護士文件時，應(yīng)嚴格遵守文件的使用規(guī)定，不得擅自涂改、損壞或丟失文件。4.對于需要復(fù)印、掃描等方式利用護士文件的，應(yīng)經(jīng)科室護士文件管理責任人同意，并按照規(guī)定的程序進行操作。二、文件借閱1.其他部門或人員需要借閱護士文件時，應(yīng)向護理部提出申請，并填寫文件借閱申請表。2.護理部應(yīng)根據(jù)申請，對借閱文件的必要性和合理性進行審核，并在審核通過后將文件提供給借閱方使用。3.借閱方應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還借閱的護士文件，不得擅自轉(zhuǎn)借或損壞文件。4.對于重要的護士文件，如護理病歷、護理科研論文等，一般不予借閱，如需查閱，應(yīng)在護理文件檔案室進行查閱。文件更新與維護一、文件更新1.護士在工作中發(fā)現(xiàn)護士文件存在錯誤或遺漏時，應(yīng)及時進行更正，并在更正后將更正后的文件交至科室護士文件管理責任人處。2.科室護士文件管理責任人應(yīng)定期對本科室的護士文件進行檢查，發(fā)現(xiàn)文件存在錯誤或遺漏時，應(yīng)及時進行更正，并將更正后的文件交至護理文件檔案室進行歸檔。3.護理文件檔案室應(yīng)定期對歸檔的護士文件進行檢查，發(fā)現(xiàn)文件存在錯誤或遺漏時，應(yīng)及時通知相關(guān)科室進行更正，并將更正后的文件進行歸檔。二、文件維護1.護理文件檔案室應(yīng)定期對歸檔的護士文件進行維護，包括文件的裝訂、整理、修復(fù)等工作，確保文件的整潔、美觀