心肺復(fù)蘇

Cardiacpulmonaryresuscitation心臟驟停

心臟驟停（SCA）是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活一、概論心臟性猝死

心臟性猝死（SCD）指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡

心搏驟停的原因--“6H5T”

6HHypovolemia低血容量Hypoxia低氧血癥Hydrogenion(acidosis)酸中毒Hyper-/hypokalemia高鉀/低鉀血癥Hypoglycemia低血糖Hypothermia低體溫

5TToxins中毒Tamponade(cardiac)心臟壓塞Tensionpneumothorax張力性氣胸Thrombosis(coronary/pulmonaryvasculature)冠狀動脈或肺動脈栓塞Trauma創(chuàng)傷三、臨床表現(xiàn)及診斷心臟驟停典型表現(xiàn)

意識突然喪失呼吸停止大動脈搏動消失雙側(cè)瞳孔散大抽搐復(fù)蘇監(jiān)測心臟驟停診斷無意識無呼吸或無正常呼吸如僅有嘆息樣呼吸心室顫動持續(xù)性室速心室停博無脈電活動（PEA）心電圖表現(xiàn)組織臟器對缺血缺氧的耐受時間大腦----------------4-6分鐘小腦----------------10-15分鐘延髓----------------20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----------45-60分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞--------------1-2小時肺組織--------------大于2小時時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-6分鐘----大腦皮層不可逆損害心肺復(fù)蘇

--三階段基本生命支持(basiclifesupport，BLS)

指心搏驟停發(fā)生后就地進(jìn)行的搶救多在無任何設(shè)備情況下進(jìn)行，即所謂徒手心肺復(fù)蘇高級生命支持(advancedlifesupport，ALS)

由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場，或向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送途中進(jìn)行的搶救已有可能借助一些儀器設(shè)備和藥品實(shí)施搶救，例如行電擊除顫、建立人工氣道和實(shí)施人工通氣、開通靜脈通路和應(yīng)用復(fù)蘇藥物等復(fù)蘇后處理(post-resuscitationcare)

指自主循環(huán)恢復(fù)后，在ICU等場所實(shí)施的進(jìn)一步綜合治療措施主要內(nèi)容是以腦復(fù)蘇或腦保護(hù)為中心的全身支持療法基本生命支持(BLS)

基本生命支持（basiclifesupport，BLS）包括開放氣道、人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術(shù)方法，歸納為初級A、B、C、DBLS包含生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的前三個環(huán)節(jié)

A(airway)開放氣道

B(breathing)人工呼吸

C(circulation)胸外按壓

D(defibrillation)電除顫生存鏈(ChainofSurvival)ImmediaterecognitionandactivationEarlyCPRrapiddefibrillationeffectiveadvancedlifesupportintegratedpost-cardiacarrestcare生存鏈(ChainofSurvival)現(xiàn)場首先對患者有無反應(yīng)、意識，呼吸和循環(huán)體征做基本判斷。發(fā)現(xiàn)無意識、無呼吸（包括異常呼吸），立即向EMSS求救，即開始CPR。心肺復(fù)蘇的基本順序：識別判斷，向EMSS求救后開始CPR，順序?yàn)镃-A-B。

新的CPR順序

由A-B-C改為

C-A-B

成人基本生命支持

確定周圍環(huán)境安全患者突然意識喪失倒地，急救人員先要確定現(xiàn)場有無威脅患者和急救者安全的因素。如有應(yīng)及時躲避或脫離危險，否則盡可能不移動患者。檢查意識

判斷患者意識通過動作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無語音或動作反應(yīng)

檢查呼吸一看、二聽、三感覺看：胸部或腹部有無起伏。聽：口、鼻有無呼吸聲音。

感覺：口鼻有無呼吸氣息。2010年指南刪除,僅“看”即可5~10秒

檢查脈搏（僅適用于專業(yè)人員）用食指及中指指尖先觸及甲狀軟骨突出處，然后向同側(cè)滑移2-3厘米，在胸鎖乳突肌前緣凹陷處輕輕觸摸頸動脈搏動識別有無脈搏即使對受過良好訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員也比較困難對非心臟驟停者實(shí)施胸外按壓很少能導(dǎo)致嚴(yán)重的損害如果一位成年患者突然倒下，沒有意識，沒有呼吸或僅有嘆氣樣呼吸，施救者不要嘗試檢查脈搏，而必須假定是心臟驟停不應(yīng)超過10秒鐘軸向翻轉(zhuǎn)RecoveryPosition二、求助EMSS

單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對刺激無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏，應(yīng)撥打急救電話啟動EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR兩個以上急救人員在場，一位立刻行CPR，另一位啟動EMSS

不需除顫需除顫無脈搏有脈搏心肺復(fù)蘇的操作流程無呼吸或無正常呼吸（嘆息樣呼吸）啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)，取帶除顫器有可能來第二個急救者參加檢查脈搏，但確定脈搏時間<10s開始30:2循環(huán)式CPR取來AED/除顫器電擊1次立即再行CPR2min再行CPR2min，每隔2min復(fù)查脈搏，直至ALS開始每隔5-6s通氣1次每隔2min復(fù)查脈搏檢查心律，是否需要電除顫BLS的順序從“A-B-C”到“C-A-B”的變化目的是縮短從識別到初次按壓的時間新生兒除外絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是A-B-C程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。

對于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。四、胸外按壓胸外按壓是通過增加胸腔內(nèi)壓力和（或）直接按壓心臟驅(qū)動血流，有效胸外按壓能產(chǎn)生60～80mmHg動脈壓胸外心臟按壓按壓部位：胸骨下段即乳頭連線與胸骨交界處

按壓部位（1點(diǎn)2指3掌跟）一只手的食、中指放在肋緣下沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部，乳頭連線中點(diǎn)）第二只手重疊在第一只手上手指交叉、掌根緊貼胸骨按壓姿勢地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床旁應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直與胸部垂直。直肘正肩髖為軸以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，腰部挺直，用上半身重量垂直向下壓，按壓后必須完全解除壓力胸部彈回原位手掌根部始終緊貼胸骨胸外按壓5cm＜幅度＜6cm(2015)100＜頻率＜120次/分(2015)按壓與放松時間1:1放松時手掌不離開胸壁，但不要倚靠在胸壁上。用力、快速連續(xù)按壓2015指南更新2015年指南規(guī)定了按壓速率和按壓幅度的上限值。設(shè)定按壓速率的上限值基于一項(xiàng)大規(guī)模注冊研究，該研究發(fā)現(xiàn)過快的按壓速率（＞140次/分）和按壓幅度有關(guān)。對按壓深度上限的建議是基于一項(xiàng)很小的研究，該研究報告按壓深度過大會導(dǎo)致?lián)p傷，但不會危及生命。但大多數(shù)心肺復(fù)蘇反饋裝置的監(jiān)控表明，按壓往往過淺而不是過深。按壓/通氣比例按壓/通氣比(compression-ventilationratio)

推薦按壓/通氣的比例為30︰2，每個周期為5組30︰2的CPR，時間大約2分鐘

核心：多按壓、少通氣

持續(xù)胸外按壓強(qiáng)調(diào)CPR時持續(xù)有效胸外按壓的重要意義盡量減少按壓中斷，中斷按壓時間不得超過10秒鐘；急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進(jìn)行CPR，先行胸外按壓，心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個周期CPR(約2分鐘)后進(jìn)行；雙人或多人在場實(shí)施CPR時，應(yīng)每2分鐘或每5個周期CPR(每個周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者；施救者應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。胸外按壓常見錯誤病人不是被置于硬板床或地上。按壓定位不正確。向下錯位造成劍突折斷而致肝破裂，向兩側(cè)錯位易引起肋骨或肋骨肋軟骨交界處骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸。肘部彎曲導(dǎo)致用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達(dá)不到5cm。沖擊式按壓、猛壓，效果差且易導(dǎo)致骨折。放松不完全，血液難以回流。兩手掌不是重疊放置，而是交叉放置。機(jī)械（活塞）CPRACD—CPR（Ambu心臟泵）2015指南：無證據(jù)表明，使用機(jī)械活塞裝置對心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。人工胸外按壓仍然是治療心臟驟停的救治標(biāo)準(zhǔn)。但是，在進(jìn)行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險時的特殊條件下（如施救者有限、長時間心肺復(fù)蘇、低溫心臟驟停時進(jìn)行心肺復(fù)蘇、在移動的救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、在血管造影室內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以及在準(zhǔn)備體外心肺復(fù)蘇期間進(jìn)行心肺復(fù)蘇），機(jī)械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的替代品。氣道狀態(tài)示意圖

清醒狀況意識喪失開放氣道

仰頭抬頦法（headtilt-chinlift）

下頜尖、耳垂連線與地面垂直仰頭抬頦法托頜法headtilt-chinliftjawthrust下頜尖、耳垂連線與地面垂直下齒高于上齒

無論患者是否受傷，非專業(yè)急救者均使用仰頭抬頦法打開患者氣道；當(dāng)沒有證據(jù)表明患者頭或頸部受傷時，專業(yè)救護(hù)者可使用仰頭抬頦法打開氣道；如果懷疑患者頸部脊髓損傷時應(yīng)使用托頜法打開氣道。若托頜法未能成功開放氣道，應(yīng)使用仰頭抬頦法人工通氣方法人工通氣方法正確的吹氣方法在CPR過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推薦持續(xù)1秒鐘，每次吹氣應(yīng)該可見胸部起伏。減少吹氣時間目的在于盡早恢復(fù)中斷的胸外按壓；如果患者有自主循環(huán)(比如可觸知的脈搏)，僅需要通氣支持，吹氣頻率為10

12次/分，或者每5

6秒吹氣1次。在緊急吹氣過程中，每2分鐘評價1次脈搏，時間不超過10秒；

口對口呼吸要點(diǎn)開放氣道、口張開、捏鼻翼吹氣方法：正常吸氣、口包口密閉緩慢吹氣

吹氣時間：1秒左右，見胸廓起伏吹入氣量：500--600ml吹氣后、松鼻、離唇、眼視胸部、吸氣吹氣/按壓比例2：30六、電除顫VF/VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律單相波除顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150～200J除顫成功隨時間延誤而降低每延誤一分鐘，存活率降低7~10%

心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心室停搏早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%強(qiáng)調(diào)做一次除顫，立即CPR多次除顫延誤CPR先按壓后除顫正確與錯誤的除顫電極安放位置體表電除顫除顫電極：有手柄式和粘貼式兩種一般多為手柄式電極，使用前需涂導(dǎo)電膠以減少與胸壁的電阻抗自動體表除顫器(AEDs)多用粘貼式電極電極安放部位胸骨心尖位：電極分別置于胸骨右緣第2肋間和左第5肋間腋中線處前后位：電極位置分別為左側(cè)心前區(qū)和背部左肩胛骨下角處(常用于AEDs的粘貼式電極)胸骨右緣第2肋間左側(cè)第5肋間腋中線先除顫還是先CPR？目擊SCA無目擊者除顫先CPR再除顫思考單相波除顫雙相波除顫單相波與雙向波單項(xiàng)波除顫雙向波除顫<單相波除顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150～200J早期除顫的重要性

每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成功率即減少7%-10%

自動體外除顫儀（AED）AED使院外猝死的搶救成功率從3-8%---50%胸前捶擊目前建議：對于目擊下心跳驟?；颊?，現(xiàn)場不能立即獲得除顫器時，可考慮進(jìn)行一次胸前捶擊。方法：用拳頭尺側(cè)從20cm高處快速捶擊胸骨下半部分，并立即縮回，以產(chǎn)生一次沖擊樣刺激。高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇

1）按壓速率至少為每分鐘100~120次快速壓

2）按壓幅度5~6cm用力壓

3）保證每次按壓后胸部充分回彈胸回彈

4）盡可能減少胸外按壓的中斷莫中斷

5）避免過度通氣少通氣Hands-only-CPR鼓勵未受過培訓(xùn)的救援者進(jìn)行單純胸外按壓的CPR高級心血管生命支持

高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）

通常由專業(yè)急救人員用人工氣道或機(jī)械通氣，建立靜脈液體通道并給予復(fù)蘇藥物的進(jìn)一步支持治療可歸納為高級A、B、C、DA(airway)人工氣道B(breathing)機(jī)械通氣C(circulation)建立液體通道，血管加壓藥物及抗心律失常藥D(differentialdiagnosis)尋找心臟驟停原因人工氣道及機(jī)械通氣1

心肺復(fù)蘇中應(yīng)盡早建立人工氣道，由于存在各種引起氣道阻塞的因素，如舌后墜、軟腭部松弛致氣道阻塞，除手法開放氣道外，可使用口咽或鼻咽氣道、食管堵塞導(dǎo)管通氣等方法人工氣道（artificialairway）口咽通氣管選擇適當(dāng)型號的口咽通氣管置入口咽通氣管置入口咽通氣管口咽通氣管示意圖

單人面罩通氣雙人面罩通氣

EC手法喉罩（LMA）LMA示意圖氣管插管氣管插管術(shù)是急診建立人工氣道最有效的方法，其作用包括：①任何體位下均能保持呼吸道通暢；②便于清除氣管、支氣管分泌物；③防止嘔吐或反流導(dǎo)致誤吸和窒息的危險；④便于進(jìn)行輔助或控制呼吸；⑤減少無效腔和降低氣道阻力；⑥便于氣管內(nèi)給藥。

院內(nèi)氣管插管已不是金標(biāo)準(zhǔn)，面罩通氣短時間效果等同于氣管插管.人工氣道管理人工氣道

1.插管位置根據(jù)導(dǎo)管刻度，雙肺聽診及雙側(cè)呼吸動度可確定2.氣管導(dǎo)管的維護(hù)（1）保持導(dǎo)管通暢（2）導(dǎo)管保護(hù)（3）導(dǎo)管套囊維護(hù)人工氣道及機(jī)械通氣2有效的呼吸支持手段其目的是：①糾正低氧血癥，緩解組織缺氧；②糾正呼吸性酸中毒；③降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)；④可保障鎮(zhèn)靜劑使用安全，減少全身及心肌氧耗。

無自主呼吸時需要采用控制通氣（controlventilation，CV），可分為兩種類型：1．容量控制通氣（volumecontrolventilation，VCV）2．壓力控制通氣（pressurecontrolventilation，PCV）機(jī)械通氣（mechanicalventilation）監(jiān)測呼出氣二氧化碳建議在所有環(huán)境（入院前、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、病房、手術(shù)室）中以及在院內(nèi)或醫(yī)院之間轉(zhuǎn)移時，檢測呼出二氧化碳

1）確認(rèn)氣管插管位置

2）判斷胸外按壓的有效性二氧化碳波形圖復(fù)蘇后將給氧限制在正常水平恢復(fù)自主循環(huán)后，保持氧合血紅蛋白飽和度在94%到98%之間以限制血氧過多的風(fēng)險。由于氧合血紅蛋白飽和度為100%可能對應(yīng)PaO2為大約80至500mmHg之間的任意值。復(fù)蘇藥物的應(yīng)用給藥途徑靜脈途徑氣管途徑骨髓途徑

給藥途徑外周靜脈通路：及時建立是用藥的關(guān)鍵，彈丸式給藥，給藥后應(yīng)迅速推入等張晶體5~10ml。氣管插管：第二用藥途徑?？山?jīng)氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因。用藥量應(yīng)是靜脈給藥的2.0~2.5倍，并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。心內(nèi)注射：不僅打斷胸廓按壓，而且有損冠狀動脈和心肌，甚至引起心包積液、氣胸等。骨髓給藥：永不萎陷的靜脈建立靜脈通道深靜脈置管費(fèi)時費(fèi)力，影響CPR的進(jìn)行，應(yīng)于自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)行。建立外周靜脈通道時首選上腔靜脈系統(tǒng)的血管，最佳穿刺部位是肘前靜脈。如肘前靜脈穿刺失敗，應(yīng)選頸外靜脈穿刺，而不要選手背或足背的靜脈。為滿足快速給藥和輸液的需要，應(yīng)選大號穿刺針或套管針。

液體選擇建議選用生理鹽水，不宜用糖水。

缺氧條件下葡萄糖代謝為乳酸，加重酸中毒。生理鹽水可使?jié)饪s的血液稀釋，有利于循環(huán)重建。

腎上腺素（一）心肺復(fù)蘇首選藥。α受體興奮是心臟復(fù)跳的關(guān)鍵性機(jī)制，興奮α受體，收縮外周血管，增加冠脈灌注，增加腦血流量。使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱陔姀?fù)律。首劑1mgiv，每3～5min一次。兒童用量為0.02mg/kg,每3～5min一次。腎上腺素（二）研究證明：腎上腺素與復(fù)蘇成功率存在量效關(guān)系，但未發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素能改善長期生存率和神經(jīng)病學(xué)方面的結(jié)果。大劑量腎上腺素可增加心功能不全的發(fā)生，并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。去甲腎上腺素有較強(qiáng)的收縮腎和腸系膜血管作用；異丙腎上腺素可明顯增加心肌耗氧量，對已處于缺氧狀態(tài)的心肌不利。以上兩種藥物不主張使用，由其組成的所謂“三聯(lián)針”也趨于廢止。血管加壓素一種非腎上腺素能樣的周圍血管收縮藥，可作為腎上腺素外的備選藥物?？稍黾庸诿}灌注壓、重要器官的血流量、室顫增幅頻率和大腦氧的輸送。如果心臟停搏時間較長，效果特別好，因?yàn)樗嵫Y時腎上腺素作用遲鈍，而血管加壓素不受影響。使用方法：40單位稀釋后靜脈注射。

胺碘酮心跳驟停的室顫或惡性室速：初始300mg快速靜推，如無效3~5分鐘后再推150mg，1mg/min維持6小時。每天劑量<2g。

阿托品有證據(jù)表明，無脈電活動或心室停搏期間常規(guī)使用阿托品無益。不再建議在治療無脈電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。

碳酸氫鈉（一）很長時間以來一直作為心肺復(fù)蘇時的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)：

1.堿中毒使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織缺氧；

2.使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)低鉀血癥，導(dǎo)致惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3.加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，抑制心肌收縮力；4.可滅活同時輸入的兒茶酚胺；5.并不提高除顫成功率與存活率。