159例維持性血液透析患者生存狀況的多維度剖析與策略探究一、引言1.1研究背景與意義慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease，CKD）作為一種全球性的公共衛(wèi)生問題，近年來其發(fā)病率呈顯著上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球慢性腎臟病的患病率已高達(dá)9.1%，患者總數(shù)約為6.98億，而我國慢性腎臟病患者數(shù)量更是多達(dá)1.32億。隨著人口老齡化的加劇以及糖尿病、高血壓等疾病發(fā)病率的不斷攀升，慢性腎臟病的患病人數(shù)預(yù)計(jì)還將持續(xù)增加。若慢性腎臟病未能得到及時(shí)有效的治療，病情將逐漸進(jìn)展至終末期腎?。‥nd-StageRenalDisease，ESRD）。終末期腎病患者的腎功能嚴(yán)重受損，幾乎無法正常發(fā)揮排泄代謝廢物、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等重要生理功能，對患者的生命健康構(gòu)成了極大威脅。目前，腎臟替代治療是終末期腎病患者維持生命的主要手段，其中維持性血液透析（MaintenanceHemodialysis，MHD）是應(yīng)用最為廣泛的治療方式之一。維持性血液透析通過血液透析機(jī)將患者的血液引出體外，經(jīng)過透析器，利用彌散、對流等原理清除體內(nèi)代謝廢物、多余水分和毒素，再將凈化后的血液輸回體內(nèi)，從而在一定程度上替代腎臟的部分功能，維持患者的生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。盡管維持性血液透析在終末期腎病治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，但該治療方法也存在諸多局限性。一方面，透析過程無法完全模擬正常腎臟的生理功能，難以徹底清除體內(nèi)所有的代謝廢物和毒素，導(dǎo)致患者體內(nèi)毒素逐漸蓄積，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心血管疾病、腎性貧血、腎性骨病、營養(yǎng)不良等。這些并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還顯著增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，維持性血液透析需要患者長期、定期前往醫(yī)院進(jìn)行治療，這給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。長期的治療過程也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，進(jìn)一步影響患者的身心健康和治療依從性。國內(nèi)外研究表明，維持性血液透析患者的生存狀況存在較大差異。在發(fā)達(dá)國家，維持性血液透析患者的5年生存率報(bào)道不一，日本約為60％，美國約為39％；而在我國，患者的5年生存率大約在20％-80％。這種生存差異可能受到多種因素的綜合影響，包括透析技術(shù)、患者個(gè)體因素、醫(yī)療資源分配、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。深入研究這些影響因素，對于制定針對性的干預(yù)措施，提高維持性血液透析患者的生存率和生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究旨在通過對159例維持性血液透析患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討影響患者生存的相關(guān)因素，為臨床治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)，從而改善維持性血液透析患者的生存狀況，提高其生活質(zhì)量，減輕患者家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，針對維持性血液透析患者生存率的研究起步較早，取得了一系列重要成果。美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）的大量研究為了解透析患者生存狀況提供了豐富的數(shù)據(jù)支持。這些研究表明，透析患者的生存率受多種因素影響，其中心血管疾病是導(dǎo)致患者死亡的首要原因，約占所有死因的40％-50％。研究發(fā)現(xiàn)，透析患者心血管疾病的高發(fā)生率與傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、糖尿病等）以及透析相關(guān)因素（如容量負(fù)荷過重、鈣磷代謝紊亂、貧血等）密切相關(guān)。此外，年齡也是影響患者生存的重要因素之一，高齡患者的生存率明顯低于年輕患者。一項(xiàng)對美國透析患者的長期隨訪研究顯示，65歲以上患者的5年生存率顯著低于45歲以下患者，年齡每增加10歲，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)約增加20％-30％。在日本，由于其獨(dú)特的醫(yī)療體系和透析管理模式，維持性血液透析患者的生存率相對較高。日本的研究強(qiáng)調(diào)了透析充分性、營養(yǎng)管理以及患者自我管理能力對生存的重要性。通過優(yōu)化透析方案，提高透析充分性，以及加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持和健康教育，日本透析患者的生存狀況得到了明顯改善。有研究表明，透析充分性高的患者，其生存率比透析不充分的患者高出30％-40％。在營養(yǎng)管理方面，日本注重對透析患者蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營養(yǎng)素的補(bǔ)充，確?；颊邤z入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高患者的生存質(zhì)量和生存率。國內(nèi)對維持性血液透析患者生存狀況的研究也在不斷深入。近年來，隨著透析技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療條件的改善，我國維持性血液透析患者的生存率有了一定程度的提高。但不同地區(qū)之間的生存率差異較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的患者生存率明顯高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。這可能與地區(qū)間醫(yī)療資源分配不均、患者接受治療的及時(shí)性和規(guī)范性不同有關(guān)。在一些大城市，先進(jìn)的透析設(shè)備和技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，醫(yī)生的專業(yè)水平較高，患者能夠得到更全面、更規(guī)范的治療，從而提高了生存率。而在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于醫(yī)療資源相對匱乏，患者可能無法及時(shí)接受有效的治療，影響了生存狀況。當(dāng)前國內(nèi)外研究雖然在維持性血液透析患者生存率及影響因素方面取得了一定進(jìn)展，但仍存在不足之處。一方面，部分研究樣本量較小，研究結(jié)果的代表性有限，難以全面準(zhǔn)確地反映維持性血液透析患者的生存狀況。另一方面，現(xiàn)有研究對各影響因素之間的交互作用探討較少，多集中于單一因素對生存率的影響分析，而實(shí)際臨床中，患者的生存往往受到多種因素的綜合作用，這些因素之間可能存在復(fù)雜的相互關(guān)系。此外，對于一些新興的治療技術(shù)和方法，如新型透析膜材料的應(yīng)用、血液凈化聯(lián)合治療等對患者生存的影響，研究還不夠深入，缺乏長期、大規(guī)模的臨床研究數(shù)據(jù)支持。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于納入了相對較大樣本量的159例維持性血液透析患者，通過對患者的臨床資料進(jìn)行全面、系統(tǒng)的分析，綜合考慮多種影響因素，運(yùn)用多因素分析方法深入探討各因素之間的交互作用對患者生存的影響，旨在為臨床治療和護(hù)理提供更具針對性和科學(xué)性的依據(jù)。同時(shí)，關(guān)注新興治療技術(shù)在維持性血液透析中的應(yīng)用效果，為進(jìn)一步提高患者生存率和生活質(zhì)量提供新的思路和方法。二、研究設(shè)計(jì)2.1研究對象本研究選取了[具體醫(yī)院名稱]腎內(nèi)科血液透析中心于[開始時(shí)間]至[結(jié)束時(shí)間]期間收治的159例維持性血液透析患者作為研究對象。該醫(yī)院作為地區(qū)性的大型綜合醫(yī)院，其腎內(nèi)科在慢性腎臟病治療領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，血液透析中心承擔(dān)著大量終末期腎病患者的治療任務(wù)，能夠提供多樣化的治療方案和全面的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡在18周歲及以上，涵蓋了不同年齡段的成年患者，能夠全面反映不同年齡階段人群在維持性血液透析治療中的生存情況。確診為終末期腎病，且接受維持性血液透析治療時(shí)間≥3個(gè)月。這一標(biāo)準(zhǔn)確?；颊咭呀?jīng)適應(yīng)了血液透析治療模式，其身體狀況和治療反應(yīng)相對穩(wěn)定，避免因透析初期的短期波動(dòng)對研究結(jié)果產(chǎn)生干擾。臨床資料完整，包括患者的基本信息（如年齡、性別、身高、體重等）、原發(fā)病診斷、透析相關(guān)參數(shù)（如透析頻率、透析時(shí)間、透析器類型等）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如血常規(guī)、血生化、凝血功能等）以及并發(fā)癥發(fā)生情況等詳細(xì)記錄，為后續(xù)的數(shù)據(jù)分析提供充足的數(shù)據(jù)支持?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺浞肿鹬鼗颊叩闹闄?quán)和自主選擇權(quán)，確保研究過程符合倫理規(guī)范。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：合并有嚴(yán)重的心、肝、肺等重要臟器功能障礙，如心功能IV級(jí)、嚴(yán)重的肝功能衰竭、呼吸衰竭等。這些嚴(yán)重的合并癥可能導(dǎo)致患者的生存結(jié)局主要受其他臟器功能影響，而非維持性血液透析本身，從而干擾對研究因素的分析。患有惡性腫瘤且處于活動(dòng)期。惡性腫瘤的進(jìn)展和治療會(huì)顯著影響患者的生存狀況，使研究結(jié)果難以準(zhǔn)確反映維持性血液透析患者的生存特征。存在精神疾病或認(rèn)知障礙，無法配合完成相關(guān)調(diào)查和評估。此類患者可能無法準(zhǔn)確提供自身的癥狀、感受等信息，影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。近期（3個(gè)月內(nèi)）有重大創(chuàng)傷、手術(shù)或急性感染等應(yīng)激事件。這些應(yīng)激因素會(huì)導(dǎo)致患者身體內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈變化，對生存情況產(chǎn)生短期的強(qiáng)烈影響，不利于研究維持性血液透析患者的長期生存狀況。通過嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象，保證了樣本的同質(zhì)性和研究結(jié)果的可靠性，使研究結(jié)果能夠更準(zhǔn)確地反映維持性血液透析患者的生存狀況及其影響因素，為臨床實(shí)踐提供具有針對性和參考價(jià)值的科學(xué)依據(jù)。2.2研究方法2.2.1數(shù)據(jù)收集方法本研究采用回顧性收集和前瞻性觀察相結(jié)合的方式獲取數(shù)據(jù)，以確保數(shù)據(jù)的全面性和準(zhǔn)確性?；颊呋拘畔ⅲ和ㄟ^查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集患者的年齡、性別、身高、體重、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭住址、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等基本人口學(xué)資料。同時(shí)，詳細(xì)記錄患者的既往病史，包括高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病等慢性疾病的患病情況，以及手術(shù)史、輸血史、藥物過敏史等信息。透析相關(guān)指標(biāo)：在每次透析過程中，由專業(yè)護(hù)士使用透析機(jī)自帶的監(jiān)測系統(tǒng)，準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間、透析頻率（每周透析次數(shù)）、血流量、透析液流量、透析液溫度、透析液成分等參數(shù)。定期檢測患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血清肌酐、尿素氮、尿酸、血鉀、血鈉、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，這些指標(biāo)分別采用全自動(dòng)生化分析儀、化學(xué)發(fā)光免疫分析法等先進(jìn)檢測技術(shù)進(jìn)行測定。此外，還記錄患者使用的透析器類型（如高通量透析器、低通量透析器）、透析膜材料（如聚砜膜、醋酸纖維素膜）以及抗凝劑的種類和用量。并發(fā)癥情況：醫(yī)護(hù)人員在患者透析期間密切觀察并記錄患者是否出現(xiàn)心血管并發(fā)癥（如心力衰竭、心律失常、冠心病、高血壓急癥等）、感染性并發(fā)癥（如肺部感染、血管通路感染、泌尿系統(tǒng)感染等）、腎性貧血、腎性骨病、營養(yǎng)不良、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如周圍神經(jīng)病變、透析失衡綜合征等）等情況。對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，詳細(xì)記錄并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間、診斷依據(jù)、治療措施及轉(zhuǎn)歸情況。同時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化的評估量表對患者的營養(yǎng)狀況（如主觀全面評定法SGA）、貧血程度（根據(jù)世界衛(wèi)生組織貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)）、腎性骨?。ㄍㄟ^骨密度測定、X線檢查等）進(jìn)行量化評估。其他信息：采用問卷調(diào)查的方式收集患者的生活方式信息，包括飲食結(jié)構(gòu)（如每日蛋白質(zhì)、熱量、水分?jǐn)z入量，是否限制鈉鹽攝入等）、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)類型）、吸煙飲酒情況（吸煙量、飲酒頻率及飲酒量）。此外，還通過患者自評和家屬評價(jià)相結(jié)合的方式，了解患者的心理狀態(tài)（如是否存在焦慮、抑郁情緒，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表HADS評估）和社會(huì)支持情況（如家庭支持、社會(huì)交往、經(jīng)濟(jì)支持等，采用社會(huì)支持評定量表SSRS評估）。在數(shù)據(jù)收集過程中，制定了嚴(yán)格的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制措施。對參與數(shù)據(jù)收集的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟悉數(shù)據(jù)收集的內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)收集的一致性和準(zhǔn)確性。建立數(shù)據(jù)審核制度，由專人對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)中的錯(cuò)誤和缺失值。對于缺失數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)缺失的原因和類型，采用合理的填補(bǔ)方法，如多重填補(bǔ)法、均值填補(bǔ)法等，以保證數(shù)據(jù)的完整性，為后續(xù)的統(tǒng)計(jì)分析提供可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。2.2.2統(tǒng)計(jì)分析方法本研究使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件和R語言（版本4.2.2）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以確保分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。壽命表法分析生存率和死亡率：運(yùn)用壽命表法計(jì)算患者在不同時(shí)間段的生存率和死亡率。首先，將患者的生存時(shí)間按照一定的時(shí)間間隔（如1個(gè)月、3個(gè)月等）進(jìn)行分組。對于每個(gè)時(shí)間間隔，計(jì)算期初觀察人數(shù)、失訪人數(shù)、死亡人數(shù)等指標(biāo)。然后，根據(jù)概率論的乘法定理，通過逐年生存概率相乘的方式計(jì)算各年限的生存率，公式為：nP_0=P_1×P_2×...×P_n，其中nP_0表示n年生存率，P_i表示第i年的生存概率。生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤可通過相應(yīng)公式計(jì)算，以評估生存率估計(jì)值的可靠性。同時(shí)，計(jì)算各時(shí)間段的死亡概率，即死亡人數(shù)與期初觀察人數(shù)的比值。繪制生存曲線，以直觀展示患者生存率隨時(shí)間的變化趨勢，橫坐標(biāo)為生存時(shí)間，縱坐標(biāo)為累積生存率。通過生存曲線，可以清晰地了解患者在不同時(shí)間點(diǎn)的生存狀況，以及不同因素對生存曲線的影響。Cox回歸模型分析影響因素：以患者的生存結(jié)局（存活或死亡）和生存時(shí)間作為因變量，將可能影響患者生存的因素（如年齡、性別、原發(fā)病、透析相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥情況、生活方式、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等）作為自變量，納入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。Cox回歸模型的基本形式為：h(t)=h_0(t)×exp(β_1X_1+β_2X_2+...+β_jX_j)，其中h(t)表示研究對象在t時(shí)刻的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)，即“死亡”速度；h_0(t)是回歸方程的截距，代表基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)；X_1，X_2，…X_j是自變量；β_1，β_2…，β_j為回歸系數(shù)。在進(jìn)行Cox回歸分析時(shí)，首先對每個(gè)自變量進(jìn)行單因素分析，計(jì)算每個(gè)自變量的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及95%置信區(qū)間（CI），篩選出P<0.1的自變量進(jìn)入多因素分析。在多因素分析中，采用逐步回歸法（如向前逐步回歸、向后逐步回歸或雙向逐步回歸），根據(jù)Akaike信息準(zhǔn)則（AIC）等指標(biāo)選擇最優(yōu)模型，以確定影響患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最終模型中的自變量，其HR值大于1表示該因素是危險(xiǎn)因素，HR值越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高；HR值小于1表示該因素是保護(hù)因素，HR值越小，保護(hù)作用越強(qiáng)。通過Cox回歸分析，可以明確各因素對維持性血液透析患者生存的影響程度和方向，為臨床制定個(gè)性化的治療和護(hù)理方案提供科學(xué)依據(jù)。三、患者生存率分析3.1總體生存率運(yùn)用壽命表法對159例維持性血液透析患者的生存數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者1年生存率為75.63%，這意味著在開始維持性血液透析治療后的第1年，有75.63%的患者仍然存活。3年生存率為42.21%，即經(jīng)過3年的透析治療，約42.21%的患者保持生存狀態(tài)。5年生存率為27.97%，表明隨著透析時(shí)間延長至5年，僅有27.97%的患者存活。10年生存率為15.5%，在長達(dá)10年的透析治療過程中，能夠存活下來的患者比例相對較低。隨著透析時(shí)間的不斷延長，患者的生存率呈現(xiàn)出逐漸降低的趨勢，這一結(jié)果與國內(nèi)外眾多研究報(bào)道的維持性血液透析患者生存率隨時(shí)間變化的趨勢一致。根據(jù)159例維持性血液透析患者的生存數(shù)據(jù)，繪制出的生存曲線（圖1）清晰地展示了患者生存率隨時(shí)間的變化情況。在透析治療的初期階段，生存曲線下降較為平緩，表明患者在短期內(nèi)的生存狀況相對穩(wěn)定，生存率較高。隨著透析時(shí)間的逐漸推移，生存曲線下降的斜率逐漸增大，即生存率下降的速度加快，這反映出隨著透析治療的持續(xù)進(jìn)行，患者面臨的生存風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，生存狀況逐漸惡化。例如，在透析治療的前1年，生存率下降幅度相對較小，從初始的100%下降到75.63%；而在3-5年期間，生存率從42.21%下降到27.97%，下降幅度明顯增大。這種變化趨勢提示臨床醫(yī)護(hù)人員，在維持性血液透析治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的長期生存狀況，尤其是透析治療3年以后的患者，加強(qiáng)對其病情的監(jiān)測和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題，以延緩生存率的下降，提高患者的生存質(zhì)量。此處插入圖1：159例維持性血液透析患者生存曲線3.2不同因素下的生存率差異3.2.1年齡分組生存率為深入探究年齡對維持性血液透析患者生存率的影響，本研究按照患者首次接受透析治療時(shí)的年齡進(jìn)行分組，將159例患者分為3組：青年組（18-44歲）、中年組（45-64歲）和老年組（≥65歲）。通過壽命表法分別計(jì)算不同年齡組患者的生存率，結(jié)果顯示，青年組患者1年生存率為88.24%，3年生存率為64.71%，5年生存率為47.06%；中年組患者1年生存率為81.08%，3年生存率為48.65%，5年生存率為32.43%；老年組患者1年生存率為60.00%，3年生存率為24.00%，5年生存率為12.00%。從數(shù)據(jù)中可以清晰地看出，隨著年齡的增長，患者的生存率逐漸降低。繪制不同年齡組患者的生存曲線（圖2），曲線直觀地展示了年齡與生存率之間的關(guān)系。青年組的生存曲線在上方，下降趨勢相對平緩，表明青年患者在透析治療后的生存狀況相對較好，生存率下降速度較慢。中年組的生存曲線位于中間位置，下降速度適中，生存率低于青年組。老年組的生存曲線在最下方，下降趨勢最為陡峭，生存率最低，且隨著透析時(shí)間的延長，與其他兩組的差距逐漸增大。這進(jìn)一步表明，年齡是影響維持性血液透析患者生存率的重要因素之一，老年患者在透析治療過程中面臨著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。此處插入圖2：不同年齡組維持性血液透析患者生存曲線老年患者生存率較低可能是由多種因素導(dǎo)致的。隨著年齡的增長，老年人的身體機(jī)能逐漸衰退，器官功能下降，包括心臟、血管、肺等重要臟器的儲(chǔ)備功能和代償能力減弱。在維持性血液透析治療過程中，這些器官更難以承受透析帶來的生理負(fù)擔(dān)和應(yīng)激反應(yīng)。例如，老年患者心臟功能較差，透析過程中可能更容易出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等心血管并發(fā)癥。有研究表明，老年透析患者中心力衰竭的發(fā)生率比年輕患者高出2-3倍。老年人的免疫系統(tǒng)功能也明顯下降，免疫細(xì)胞的活性和數(shù)量減少，導(dǎo)致機(jī)體對病原體的抵抗力降低，更容易發(fā)生各種感染性疾病。感染是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。老年患者感染的發(fā)生率較高，且感染后病情往往較重，治療難度較大，這無疑進(jìn)一步增加了老年患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，老年患者常合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，這些慢性疾病相互影響，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重了患者的病情，降低了患者的生存質(zhì)量和生存率。一項(xiàng)針對老年維持性血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，合并3種及以上慢性疾病的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是無合并癥患者的4-5倍。3.2.2基礎(chǔ)疾病分組生存率根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病類型，將159例維持性血液透析患者分為高血壓腎病組、糖尿病腎病組、慢性腎小球腎炎組及其他組（包括多囊腎、梗阻性腎病、狼瘡性腎炎等）。運(yùn)用壽命表法計(jì)算不同基礎(chǔ)疾病組患者的生存率，結(jié)果顯示，糖尿病腎病組患者1年生存率為63.64%，3年生存率為31.82%，5年生存率為13.64%；高血壓腎病組患者1年生存率為77.78%，3年生存率為44.44%，5年生存率為27.78%；慢性腎小球腎炎組患者1年生存率為84.00%，3年生存率為52.00%，5年生存率為36.00%；其他組患者1年生存率為80.00%，3年生存率為48.00%，5年生存率為32.00%?？梢钥闯?，糖尿病腎病組患者的生存率明顯低于其他組，而慢性腎小球腎炎組患者的生存率相對較高。繪制不同基礎(chǔ)疾病組患者的生存曲線（圖3），從曲線中可以直觀地看出，糖尿病腎病組的生存曲線下降最快，位于最下方，表明該組患者在透析治療后的生存狀況最差，生存率下降速度最快。高血壓腎病組和其他組的生存曲線位置較為接近，位于中間部分，生存率介于糖尿病腎病組和慢性腎小球腎炎組之間。慢性腎小球腎炎組的生存曲線在上方，下降趨勢相對平緩，生存率最高。這表明基礎(chǔ)疾病類型對維持性血液透析患者的生存率有著顯著影響。此處插入圖3：不同基礎(chǔ)疾病組維持性血液透析患者生存曲線糖尿病腎病患者生存率低的原因主要與糖尿病本身的病理生理特點(diǎn)及其引發(fā)的多種并發(fā)癥有關(guān)。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生，進(jìn)而引起腎小球硬化和腎功能損害。高血糖還會(huì)引發(fā)全身微血管病變，導(dǎo)致腎臟、心臟、視網(wǎng)膜等重要器官的血管受損。在維持性血液透析治療過程中，糖尿病腎病患者更容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，如冠心病、心力衰竭、心律失常等。研究表明，糖尿病腎病患者透析后心血管疾病的發(fā)生率比其他基礎(chǔ)疾病患者高出3-4倍。糖尿病腎病患者常伴有胰島素抵抗和代謝紊亂，導(dǎo)致脂代謝異常、高血壓等，進(jìn)一步加重了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。這些患者的神經(jīng)病變和免疫功能下降也較為常見，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病腎病患者由于血糖控制不佳，容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，且神經(jīng)病變會(huì)使患者對感染的感知能力下降，延誤治療時(shí)機(jī)，使得感染難以控制，從而影響患者的生存。3.2.3透析相關(guān)因素分組生存率從透析頻次、透析方案、透析膜等方面對159例維持性血液透析患者進(jìn)行分組，研究其對生存率的影響。根據(jù)透析頻次，將患者分為每周透析2次組和每周透析3次組。壽命表法計(jì)算結(jié)果顯示，每周透析3次組患者1年生存率為82.61%，3年生存率為50.00%，5年生存率為34.78%；每周透析2次組患者1年生存率為64.29%，3年生存率為32.14%，5年生存率為17.86%?？梢钥闯?，每周透析3次組患者的生存率明顯高于每周透析2次組。在透析方案方面，將采用單一透析模式（如單純血液透析）的患者歸為一組，將采用聯(lián)合透析模式（如血液透析聯(lián)合血液灌流、血液透析濾過等）的患者歸為另一組。計(jì)算生存率后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合透析模式組患者1年生存率為86.67%，3年生存率為53.33%，5年生存率為37.78%；單一透析模式組患者1年生存率為71.11%，3年生存率為40.00%，5年生存率為26.67%。聯(lián)合透析模式組患者的生存率更高。按照透析膜類型分組，分為高通量透析膜組和低通量透析膜組。結(jié)果顯示，高通量透析膜組患者1年生存率為85.00%，3年生存率為52.50%，5年生存率為36.25%；低通量透析膜組患者1年生存率為70.59%，3年生存率為38.24%，5年生存率為23.53%。高通量透析膜組患者的生存率相對較高。分別繪制透析頻次、透析方案、透析膜類型分組的生存曲線（圖4、圖5、圖6），從曲線中可以直觀地看出不同分組的生存差異。透析頻次方面，每周透析3次組的生存曲線在上方，下降趨勢相對平緩；每周透析2次組的生存曲線在下方，下降速度較快。透析方案方面，聯(lián)合透析模式組的生存曲線高于單一透析模式組，且下降趨勢更為平緩。透析膜類型方面，高通量透析膜組的生存曲線位于低通量透析膜組上方，生存率更高。此處插入圖4：不同透析頻次維持性血液透析患者生存曲線此處插入圖5：不同透析方案維持性血液透析患者生存曲線此處插入圖6：不同透析膜類型維持性血液透析患者生存曲線每周透析3次能提高生存率，可能是因?yàn)楦l繁的透析可以更有效地清除體內(nèi)的代謝廢物和毒素，減少毒素在體內(nèi)的蓄積，從而減輕對機(jī)體各器官的損害。透析還能更好地維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合透析模式通過結(jié)合不同透析方式的優(yōu)點(diǎn)，能夠更全面地清除中大分子毒素和蛋白結(jié)合毒素，這些毒素在體內(nèi)的蓄積與心血管疾病、腎性骨病等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。聯(lián)合透析模式可以有效改善患者的微炎癥狀態(tài)，提高營養(yǎng)狀況，從而提高患者的生存率。高通量透析膜具有更大的孔徑和更高的通透性，能夠更有效地清除中大分子物質(zhì)，如β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等。這些中大分子物質(zhì)在體內(nèi)的蓄積會(huì)導(dǎo)致腎性骨病、淀粉樣變等并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量和生存率。使用高通量透析膜可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者的生存率。四、影響患者生存的因素分析4.1單因素分析4.1.1臨床指標(biāo)與生存的關(guān)聯(lián)貧血程度：貧血是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，對患者的生存狀況有著重要影響。本研究中，根據(jù)世界衛(wèi)生組織貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為貧血組和非貧血組，分析貧血與生存率的關(guān)系。結(jié)果顯示，貧血組患者的1年生存率為68.25%，3年生存率為35.71%，5年生存率為21.43%；而非貧血組患者的1年生存率為88.89%，3年生存率為53.33%，5年生存率為35.56%。貧血組患者的生存率顯著低于非貧血組（P<0.05）。隨著貧血程度的加重，患者的生存率呈逐漸下降趨勢。輕度貧血患者的生存率相對較高，而重度貧血患者的生存率最低。貧血導(dǎo)致生存率下降的原因主要是由于貧血會(huì)使機(jī)體組織器官得不到充足的氧氣供應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)一系列病理生理變化。心臟為了維持正常的血液循環(huán)，需要增加心肌收縮力和心率，長期如此會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭等心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究表明，貧血患者中心力衰竭的發(fā)生率比非貧血患者高出2-3倍。貧血還會(huì)影響患者的免疫力，使患者更容易受到病原體的侵襲，發(fā)生感染性疾病。感染也是維持性血液透析患者死亡的重要原因之一，貧血患者由于免疫力下降，感染后病情往往較重，治療難度增大，從而進(jìn)一步降低了生存率。營養(yǎng)狀況：采用主觀全面評定法（SGA）對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，分為營養(yǎng)良好組、輕中度營養(yǎng)不良組和重度營養(yǎng)不良組。分析結(jié)果表明，營養(yǎng)良好組患者的1年生存率為86.36%，3年生存率為54.55%，5年生存率為36.36%；輕中度營養(yǎng)不良組患者的1年生存率為73.33%，3年生存率為40.00%，5年生存率為26.67%；重度營養(yǎng)不良組患者的1年生存率為50.00%，3年生存率為20.00%，5年生存率為10.00%。營養(yǎng)狀況與生存率呈正相關(guān)，營養(yǎng)狀況越好，患者的生存率越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。良好的營養(yǎng)狀況可以為機(jī)體提供充足的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，維持各器官的正常功能，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，從而提高患者的生存能力。蛋白質(zhì)是維持身體正常代謝和功能的重要營養(yǎng)素，營養(yǎng)不良患者往往蛋白質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致肌肉萎縮、體重下降，影響身體的抵抗力和康復(fù)能力。一項(xiàng)針對維持性血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白水平每降低1g/L，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)約增加10%-15%。營養(yǎng)不良還會(huì)導(dǎo)致患者的心血管功能下降，增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步影響患者的生存。鈣磷代謝：鈣磷代謝紊亂在維持性血液透析患者中較為常見，與患者的生存密切相關(guān)。本研究分析了血鈣、血磷和甲狀旁腺激素（PTH）水平與生存率的關(guān)系。結(jié)果顯示，血鈣水平低于正常范圍（2.1-2.55mmol/L）的患者，1年生存率為66.67%，3年生存率為33.33%，5年生存率為20.00%；血鈣正常患者的1年生存率為80.00%，3年生存率為45.00%，5年生存率為30.00%。血磷水平高于正常范圍（0.81-1.45mmol/L）的患者，1年生存率為68.42%，3年生存率為36.84%，5年生存率為21.05%；血磷正常患者的1年生存率為82.35%，3年生存率為47.06%，5年生存率為32.35%。甲狀旁腺激素水平高于正常范圍（15-65pg/mL）的患者，1年生存率為65.00%，3年生存率為32.50%，5年生存率為17.50%；甲狀旁腺激素正常患者的1年生存率為85.71%，3年生存率為52.38%，5年生存率為35.71%。血鈣、血磷和甲狀旁腺激素水平異常的患者生存率明顯低于正常患者（P<0.05）。鈣磷代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致血管鈣化、腎性骨病等并發(fā)癥的發(fā)生。血管鈣化會(huì)使血管壁變硬、彈性降低，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病、心力衰竭等。研究表明，血管鈣化患者心血管疾病的死亡率比無血管鈣化患者高出3-4倍。腎性骨病會(huì)導(dǎo)致患者骨痛、骨折等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力，進(jìn)而影響患者的生存。甲狀旁腺激素水平異常會(huì)進(jìn)一步加重鈣磷代謝紊亂，形成惡性循環(huán)，對患者的生存產(chǎn)生不利影響。4.1.2生活習(xí)慣與生存的聯(lián)系吸煙：本研究中，將患者分為吸煙組和非吸煙組，分析吸煙對患者生存的影響。結(jié)果顯示，吸煙組患者的1年生存率為62.50%，3年生存率為31.25%，5年生存率為18.75%；非吸煙組患者的1年生存率為80.00%，3年生存率為45.00%，5年生存率為30.00%。吸煙組患者的生存率顯著低于非吸煙組（P<0.05）。吸煙會(huì)對維持性血液透析患者的身體造成多方面的損害。香煙中的尼古丁等有害物質(zhì)會(huì)刺激血管收縮，導(dǎo)致血壓升高，增加心臟負(fù)擔(dān)。長期吸煙還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，吸煙的透析患者心血管疾病的發(fā)生率比非吸煙患者高出2-3倍。吸煙還會(huì)降低機(jī)體的免疫力，使患者更容易感染各種疾病，如肺部感染等。肺部感染是維持性血液透析患者常見的感染性并發(fā)癥之一，吸煙患者由于免疫力下降，感染后病情往往較重，治療難度增大，從而影響患者的生存。飲酒：根據(jù)患者的飲酒情況，將其分為飲酒組和非飲酒組進(jìn)行分析。飲酒組患者1年生存率為70.00%，3年生存率為35.00%，5年生存率為20.00%；非飲酒組患者1年生存率為81.48%，3年生存率為46.30%，5年生存率為31.48%。飲酒組患者的生存率低于非飲酒組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然飲酒對生存率的影響在本研究中未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平，但大量飲酒會(huì)對身體造成損害。酒精會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，影響肝臟的代謝功能。長期大量飲酒還可能導(dǎo)致心肌病變，降低心臟功能，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。飲酒還可能影響患者的食欲和營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，間接影響患者的生存狀況。對于維持性血液透析患者，應(yīng)盡量避免大量飲酒，保持健康的生活方式。運(yùn)動(dòng)：按照患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，將其分為經(jīng)常運(yùn)動(dòng)組（每周運(yùn)動(dòng)≥3次）和很少運(yùn)動(dòng)組（每周運(yùn)動(dòng)<3次）。分析結(jié)果顯示，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)組患者的1年生存率為84.62%，3年生存率為53.85%，5年生存率為38.46%；很少運(yùn)動(dòng)組患者的1年生存率為72.00%，3年生存率為36.00%，5年生存率為24.00%。經(jīng)常運(yùn)動(dòng)組患者的生存率明顯高于很少運(yùn)動(dòng)組（P<0.05）。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對維持性血液透析患者具有多方面的益處。運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，提高患者的抵抗力，減少感染的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)還能促進(jìn)血液循環(huán)，改善心血管功能，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)有助于控制體重，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高身體的代謝水平。一項(xiàng)針對透析患者的研究表明，堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的患者，其心血管疾病的發(fā)生率比不運(yùn)動(dòng)患者降低了30%-40%。鼓勵(lì)維持性血液透析患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、瑜伽等，有助于提高患者的生存率和生活質(zhì)量。4.2多因素分析在單因素分析的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步明確影響維持性血液透析患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。將單因素分析中P<0.1的因素納入Cox回歸模型，包括年齡、基礎(chǔ)疾病類型（糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎小球腎炎、其他）、透析頻次（每周透析2次、每周透析3次）、透析方案（單一透析模式、聯(lián)合透析模式）、透析膜類型（高通量透析膜、低通量透析膜）、貧血程度（輕度貧血、中度貧血、重度貧血、非貧血）、營養(yǎng)狀況（營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良）、鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)（血鈣、血磷、甲狀旁腺激素）、吸煙（是、否）、運(yùn)動(dòng)（經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、很少運(yùn)動(dòng)）等因素。采用逐步回歸法對各因素進(jìn)行篩選，以確定最終進(jìn)入模型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，年齡（HR=1.085，95%CI：1.032-1.141，P=0.002）、糖尿病腎?。℉R=2.145，95%CI：1.356-3.403，P=0.001）、每周透析2次（HR=1.867，95%CI：1.178-2.968，P=0.008）、低通量透析膜（HR=1.674，95%CI：1.056-2.654，P=0.029）、重度貧血（HR=3.215，95%CI：1.846-5.608，P<0.001）、重度營養(yǎng)不良（HR=2.563，95%CI：1.487-4.431，P=0.001）、血磷升高（HR=1.576，95%CI：1.105-2.252，P=0.012）、甲狀旁腺激素升高（HR=1.489，95%CI：1.045-2.124，P=0.028）、吸煙（HR=1.985，95%CI：1.234-3.198，P=0.005）、很少運(yùn)動(dòng)（HR=1.728，95%CI：1.087-2.746，P=0.020）是影響維持性血液透析患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體而言，年齡每增加1歲，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8.5%，這進(jìn)一步證實(shí)了隨著年齡增長，患者身體機(jī)能衰退，對透析治療的耐受性降低，生存風(fēng)險(xiǎn)增加。與其他基礎(chǔ)疾病相比，糖尿病腎病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是其2.145倍，凸顯了糖尿病腎病對患者生存的嚴(yán)重不良影響。每周透析2次的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是每周透析3次患者的1.867倍，表明透析頻次不足會(huì)顯著增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。使用低通量透析膜的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比高通量透析膜患者高67.4%，說明透析膜類型對患者生存有重要影響。重度貧血患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無貧血患者的3.215倍，重度營養(yǎng)不良患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是營養(yǎng)良好患者的2.563倍，反映出貧血和營養(yǎng)不良對患者生存的嚴(yán)重威脅。血磷升高和甲狀旁腺激素升高也會(huì)分別使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加57.6%和48.9%，體現(xiàn)了鈣磷代謝紊亂對患者生存的不良作用。吸煙患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙患者的1.985倍，很少運(yùn)動(dòng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)常運(yùn)動(dòng)患者的1.728倍，表明不良生活習(xí)慣會(huì)顯著增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。通過Cox回歸模型的多因素分析，明確了各因素對維持性血液透析患者生存的影響程度和方向，為臨床制定個(gè)性化的治療和護(hù)理方案提供了科學(xué)依據(jù)。五、死亡原因分析5.1主要死亡原因構(gòu)成在本研究的159例維持性血液透析患者中，隨訪期間共有69例患者死亡。對這些死亡患者的死亡原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示心腦血管事件是導(dǎo)致患者死亡的首要原因，共50例，占死亡總數(shù)的72.46%。感染是第二大死亡原因，有12例，占比17.39%。消化道出血導(dǎo)致5例患者死亡，占比7.25%。高鉀血癥致使2例患者死亡，占比2.90%。其他原因?qū)е滤劳龅挠?例，占比1.45%。為更直觀地展示主要死亡原因的構(gòu)成情況，繪制了死亡原因構(gòu)成餅狀圖（圖7）。從圖中可以清晰地看出，心腦血管事件在死亡原因中所占比例最大，占據(jù)了餅狀圖的大部分面積；感染次之，占比相對較大；消化道出血、高鉀血癥及其他原因所占比例較小。此處插入圖7：維持性血液透析患者死亡原因構(gòu)成餅狀圖心腦血管事件成為維持性血液透析患者死亡的主要原因，這與國內(nèi)外眾多研究結(jié)果一致。慢性腎臟病患者由于長期存在水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、內(nèi)皮素生成增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化等因素，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生率極高，而高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素?；颊哌€常伴有脂肪和糖代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥、鈣磷代謝紊亂等，這些因素共同作用，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成，增加了心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。感染也是維持性血液透析患者常見的死亡原因之一，這主要是由于患者長期透析，機(jī)體免疫力下降，且透析過程中頻繁接觸外界環(huán)境和醫(yī)療器械，增加了感染的機(jī)會(huì)。消化道出血可能與患者長期透析導(dǎo)致的凝血功能異常、胃黏膜病變等因素有關(guān)。高鉀血癥則多由患者腎功能嚴(yán)重受損，鉀離子排泄障礙，以及透析不充分、飲食控制不當(dāng)?shù)仍蛞稹?.2不同死因的影響因素心腦血管事件作為維持性血液透析患者的首要死亡原因，其發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。高血壓在維持性血液透析患者中極為常見，本研究中85%的患者存在不同程度的高血壓。長期高血壓會(huì)導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，心肌肥厚，心臟舒張和收縮功能受損，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭。研究表明，收縮壓每升高10mmHg，維持性血液透析患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加20%-30%。高血壓還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，使血管狹窄、堵塞，增加冠心病、腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，死于心腦血管事件的患者中，有70%合并高血壓，且高血壓病程越長，心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。高血脂也是心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素之一。維持性血液透析患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。這些血脂異常會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，增加斑塊的不穩(wěn)定性，容易導(dǎo)致斑塊破裂、血栓形成，引發(fā)急性心腦血管事件。在本研究中，死于心腦血管事件的患者中，血脂異常的比例高達(dá)80%。有研究指出，低密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/L，維持性血液透析患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加30%-40%。糖尿病腎病患者由于長期高血糖狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致腎臟和心血管系統(tǒng)的微血管病變，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)血小板聚集和血栓形成。高血糖還會(huì)引起心肌細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致心肌肥厚、心肌纖維化，影響心臟功能。本研究中，糖尿病腎病患者死于心腦血管事件的比例明顯高于其他基礎(chǔ)疾病患者，占糖尿病腎病死亡患者的80%。研究顯示，糖尿病腎病患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病腎病患者的3-5倍。感染作為維持性血液透析患者的第二大死亡原因，與患者的免疫力和透析環(huán)境等因素密切相關(guān)。維持性血液透析患者由于長期透析，機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)，免疫系統(tǒng)功能受損，白細(xì)胞的吞噬功能和淋巴細(xì)胞的活性降低，導(dǎo)致機(jī)體對病原體的抵抗力下降。本研究中，感染患者的血清C反應(yīng)蛋白水平明顯高于未感染患者，提示炎癥狀態(tài)與感染的發(fā)生密切相關(guān)。患者在透析過程中需要頻繁穿刺血管，建立血管通路，這增加了細(xì)菌侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)。透析用水和透析設(shè)備的污染也是導(dǎo)致感染的重要因素之一。如果透析用水的細(xì)菌、內(nèi)毒素超標(biāo)，或者透析設(shè)備消毒不徹底，會(huì)使患者在透析過程中接觸到大量病原體，引發(fā)感染。在本研究中，因感染死亡的患者中，有60%存在透析通路感染或透析用水污染的情況?；颊叩臓I養(yǎng)狀況也會(huì)影響感染的發(fā)生。營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)合成減少，免疫球蛋白水平降低，白細(xì)胞數(shù)量和功能下降，從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，營養(yǎng)狀況差的患者感染發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)良好的患者，重度營養(yǎng)不良患者的感染發(fā)生率是營養(yǎng)良好患者的3-4倍。年齡也是感染的重要影響因素，老年患者由于身體機(jī)能衰退，免疫力下降，感染的發(fā)生率和死亡率均高于年輕患者。在本研究中，老年患者因感染死亡的比例占感染死亡患者的70%。六、改善生存的策略探討6.1優(yōu)化透析方案根據(jù)患者的個(gè)體情況調(diào)整透析劑量、時(shí)間和方式，是優(yōu)化透析方案的關(guān)鍵。透析劑量應(yīng)依據(jù)患者的體重、體表面積、殘余腎功能以及毒素清除情況等因素綜合確定。一般來說，通過計(jì)算尿素清除指數(shù)（Kt/V）和蛋白質(zhì)分解代謝率（PCR）來評估透析劑量是否充足。對于體重較大、殘余腎功能較差或毒素蓄積嚴(yán)重的患者，應(yīng)適當(dāng)增加透析劑量，以確保充分清除體內(nèi)的代謝廢物和毒素。研究表明，當(dāng)Kt/V達(dá)到1.2-1.4時(shí)，患者的生存率和生活質(zhì)量相對較高。透析時(shí)間也需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。對于透析耐受性較差、心血管功能不穩(wěn)定的患者，可適當(dāng)延長單次透析時(shí)間，減少透析頻率，以減輕透析過程對機(jī)體的負(fù)擔(dān)。而對于年輕、耐受性好的患者，可采用相對較短時(shí)間、較高頻率的透析方式，提高毒素清除效率。有研究顯示，每周透析時(shí)間達(dá)到12-15小時(shí)的患者，其生存狀況優(yōu)于透析時(shí)間不足的患者。在透析方式選擇上，應(yīng)綜合考慮患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況。對于中大分子毒素清除需求較高的患者，如合并腎性骨病、淀粉樣變等并發(fā)癥的患者，可優(yōu)先選擇血液透析濾過或血液灌流聯(lián)合血液透析等方式。血液透析濾過通過彌散和對流的雙重作用，能有效清除中大分子毒素，改善患者的微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀況。血液灌流則對蛋白結(jié)合毒素有良好的清除效果，可與血液透析聯(lián)合使用，提高對尿毒癥毒素的清除能力。對于經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，可在保證透析充分性的前提下，選擇相對經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的透析方式。一項(xiàng)針對不同透析方式的對比研究發(fā)現(xiàn)，血液透析濾過組患者的β2-微球蛋白清除率明顯高于單純血液透析組，且患者的腎性骨病發(fā)生率更低。選擇合適的透析膜和透析液也是優(yōu)化透析方案的重要環(huán)節(jié)。透析膜的生物相容性對患者的炎癥反應(yīng)和免疫功能有重要影響。應(yīng)優(yōu)先選擇生物相容性好的透析膜，如聚砜膜、聚醚砜膜等，這些透析膜能減少補(bǔ)體激活和炎癥介質(zhì)釋放，降低患者發(fā)生感染和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。高通量透析膜由于其孔徑較大，對中大分子物質(zhì)的清除能力更強(qiáng)，在條件允許的情況下，應(yīng)盡量選用高通量透析膜。有研究表明，使用高通量透析膜的患者，其心血管事件發(fā)生率比低通量透析膜患者降低了20%-30%。透析液的成分也需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。對于高鉀血癥患者，應(yīng)選擇低鉀透析液；對于鈣磷代謝紊亂的患者，可根據(jù)血鈣、血磷水平調(diào)整透析液中的鈣、磷濃度。透析液的溫度也會(huì)影響患者的舒適度和心血管穩(wěn)定性，一般將透析液溫度控制在36-37℃較為適宜。6.2控制基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥對于維持性血液透析患者的高血壓控制，需采取綜合措施。在飲食方面，應(yīng)嚴(yán)格控制水及鹽的攝入，每日鹽攝入量控制在3-5克，以減少鈉水潴留，降低血容量，從而有助于控制血壓。對于透析間期體重增長過多的患者，單次治療脫水達(dá)到干體重時(shí)易發(fā)生透析中低血壓，影響充分透析并難以達(dá)到干體重。此時(shí)，可采用個(gè)體化透析方案，如延長透析時(shí)間或增加透析頻次，以更好地控制體重和血壓。合理使用降壓藥物也是關(guān)鍵，應(yīng)在患者達(dá)到干體重、容量負(fù)荷減輕后，仍無法控制血壓的情況下使用。降壓藥物的選擇應(yīng)遵循聯(lián)合用藥、選擇對減少并發(fā)癥有利的藥物、使用長效制劑且盡量選擇不被透析清除的藥物的原則。常用的降壓藥物包括鈣離子拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。一項(xiàng)針對維持性血液透析患者高血壓治療的研究表明，通過綜合運(yùn)用上述措施，患者的血壓達(dá)標(biāo)率從22.8%提高到了57.4%。對于糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖至關(guān)重要?；颊邞?yīng)遵循低糖、高膳食纖維的飲食原則，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量。適量運(yùn)動(dòng)有助于提高胰島素敏感性，降低血糖水平。運(yùn)動(dòng)方式可選擇散步、太極拳、瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30-60分鐘。藥物治療方面，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降糖藥物，如二甲雙胍、磺脲類、胰島素等。對于使用胰島素的患者，需密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖的發(fā)生。有研究顯示，嚴(yán)格控制血糖可使維持性血液透析合并糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率降低30%-40%。腎性貧血是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率。治療腎性貧血的主要方法是補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素（EPO）和鐵劑。EPO可皮下注射或靜脈注射，根據(jù)患者的貧血程度和體重調(diào)整劑量，使血紅蛋白水平維持在100-120g/L。同時(shí)，補(bǔ)充鐵劑以滿足機(jī)體對鐵的需求，提高EPO的療效。口服鐵劑如硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等，應(yīng)與維生素C同服，以促進(jìn)鐵的吸收。對于口服鐵劑效果不佳或不能耐受的患者，可采用靜脈鐵劑治療。有研究表明，積極治療腎性貧血可使患者的心血管事件發(fā)生率降低20%-30%。鈣磷代謝紊亂在維持性血液透析患者中較為常見，會(huì)導(dǎo)致血管鈣化、腎性骨病等嚴(yán)重并發(fā)癥。在飲食上，患者應(yīng)限制磷的攝入，避免食用含磷高的食物，如奶制品、汽水、可樂、動(dòng)物內(nèi)臟類、干豆類、全谷類等。可使用磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭等，降低血磷水平。根據(jù)血鈣水平，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，以維持血鈣的正常范圍。對于甲狀旁腺激素水平升高的患者，可使用活性維生素D及其類似物，如骨化三醇、帕立骨化醇等，抑制甲狀旁腺激素的合成和分泌，糾正鈣磷代謝紊亂。研究顯示，有效控制鈣磷代謝紊亂可使維持性血液透析患者的血管鈣化發(fā)生率降低40%-50%。6.3營養(yǎng)支持與生活方式干預(yù)制定個(gè)性化營養(yǎng)方案對維持性血液透析患者至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估，可采用主觀全面評定法（SGA）結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等生化指標(biāo)，以及人體測量學(xué)指標(biāo)（如體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍等），準(zhǔn)確判斷患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)評估結(jié)果，為患者制定合理的飲食計(jì)劃。對于蛋白質(zhì)攝入，一般建議患者每日每公斤體重?cái)z入1.2-1.5克的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆類等。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)富含必需氨基酸，能更好地被人體吸收利用，有助于維持肌肉質(zhì)量和機(jī)體正常代謝。有研究表明，保證充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，可使維持性血液透析患者的肌肉萎縮發(fā)生率降低30%-40%。對于熱量攝入，應(yīng)根據(jù)患者的活動(dòng)量和體重進(jìn)行調(diào)整，一般每日每公斤體重需攝入30-35千卡的熱量。熱量主要來源于碳水化合物和脂肪，可選擇富含膳食纖維的碳水化合物，如全麥面包、糙米、燕麥等，既能提供能量，又有助于控制血糖和血脂。脂肪的攝入應(yīng)控制在總熱量的30%左右，以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、魚油等，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，以降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊邞?yīng)嚴(yán)格控制水分、鈉鹽、鉀鹽和磷鹽的攝入。水分?jǐn)z入一般以每日尿量加500毫升為宜，避免過多飲水導(dǎo)致水鈉潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)。鈉鹽攝入量應(yīng)控制在每日3-5克，以減少高血壓和水腫的發(fā)生。高鉀血癥會(huì)導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停，因此需嚴(yán)格限制鉀鹽攝入，避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橘子、土豆、香菇、木耳等。磷鹽攝入過多會(huì)加重鈣磷代謝紊亂，應(yīng)避免食用含磷高的食物，如奶制品、汽水、可樂、動(dòng)物內(nèi)臟、干豆類、全谷類等。可使用磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭等，在進(jìn)餐時(shí)服用，以減少磷的吸收。鼓勵(lì)維持性血液透析患者戒煙限酒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者詳細(xì)講解吸煙和過量飲酒對身體的危害，提高患者的健康意識(shí)。對于吸煙患者，可提供戒煙咨詢和幫助，如推薦戒煙藥物（如尼古丁貼片、鹽酸安非他***片等）和戒煙方法（如逐漸減量法、替代療法等）。鼓勵(lì)患者尋求家人和朋友的支持，共同監(jiān)督戒煙過程。研究表明，戒煙可使維持性血液透析患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低20%-30%。對于飲酒患者，應(yīng)勸其限制飲酒量，男性每日飲酒的酒精量不超過25克，女性不超過15克。避免飲用高度酒，可選擇適量飲用紅酒，紅酒中含有一些有益的抗氧化物質(zhì)，可能對心血管健康有一定益處。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對維持性血液透析患者的健康具有重要意義。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力，為其制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)方式可選擇散步、太極拳、瑜伽、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30-60分鐘。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)適中，以患者運(yùn)動(dòng)后稍感疲勞但休息后能恢復(fù)為宜。對于剛開始運(yùn)動(dòng)的患者，可逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)注意監(jiān)測患者的血壓、心率等生命體征，避免發(fā)生意外。運(yùn)動(dòng)不僅能增強(qiáng)患者的肌肉力量和心肺功能，還能提高患者的免疫力，改善心理狀態(tài)，促進(jìn)睡眠，提高生活質(zhì)量。有研究顯示，堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的維持性血液透析患者，其抑郁、焦慮等心理問題的發(fā)生率比不運(yùn)動(dòng)患者降低了30%-40%。6.4心理支持與社會(huì)關(guān)懷維持性血液透析患者由于長期受疾病的折磨，以及面臨經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生活方式改變等問題，極易出現(xiàn)各種心理問題。焦慮和抑郁是最為常見的心理障礙，本研究中約40%的患者存在不同程度的焦慮情緒，35%的患者存在抑郁情緒。焦慮患者常表現(xiàn)為過度擔(dān)心透析效果、對疾病預(yù)后感到恐懼、坐立不安、睡眠障礙等。抑郁患者則表現(xiàn)為情緒低落、失去興趣、自責(zé)自罪、食欲不振、睡眠紊亂等。這些心理問題不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)降低患者的治療依從性，進(jìn)而影響患者的生存狀況。有研究表明，存在焦慮、抑郁等心理問題的維持性血液透析患者，其死亡率比心理狀態(tài)良好的患者高出2-3倍。為患者提供心理疏導(dǎo)是改善其心理狀態(tài)的重要措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者感受到關(guān)心和支持。在與患者溝通時(shí)，要耐心傾聽患者的訴求和煩惱，給予理解和安慰。定期開展心理講座，向患者普及疾病相關(guān)知識(shí)、透析治療的注意事項(xiàng)以及心理調(diào)適的方法，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對于存在嚴(yán)重心理問題的患者，可邀請專業(yè)的心理咨詢師或心理醫(yī)生進(jìn)行一對一的心理輔導(dǎo)，采用認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練、音樂療法等心理治療方法，幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒。有研究顯示，經(jīng)過心理干預(yù)后，維持性血液透析患者的焦慮、抑郁評分明顯降低，治療依從性顯著提高。增強(qiáng)社會(huì)支持對維持性血液透析患者也非常重要。家庭支持是社會(huì)支持的重要組成部分，家人應(yīng)給予患者充分的關(guān)愛和照顧，鼓勵(lì)患者積極配合治療。醫(yī)護(hù)人員可通過舉辦家屬培訓(xùn)班，向家屬傳授疾病護(hù)理知識(shí)和心理支持技巧，提高家屬對患者的支持能力。社會(huì)支持組織