2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策法規(guī)試題庫(kù)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指：A.具備一定條件，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)，可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.直接由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立，專門為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.參保人員自愿選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下哪些條件？A.具有合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證B.擁有合格的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求D.按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)信息3.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供哪些信息？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況4.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議主要包括哪些內(nèi)容？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量要求C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)5.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，有哪些處理措施？A.警告B.罰款C.暫停服務(wù)D.取消定點(diǎn)資格6.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下哪種情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人等基本信息變更B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等變更C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重大醫(yī)療事故D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議終止7.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵守哪些規(guī)定？A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策B.按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)C.保障參保人員的合法權(quán)益D.遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范8.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵循哪些原則？A.實(shí)際發(fā)生原則B.合法合規(guī)原則C.公平公正原則D.及時(shí)結(jié)算原則9.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)參保人員有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，應(yīng)當(dāng)如何處理？A.及時(shí)制止并報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.通知參保人員改正C.向參保人員收取違規(guī)費(fèi)用D.無(wú)需處理10.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保人員的哪些教育？A.醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)B.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受C.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算D.醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益保障二、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行決定是否納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。（）2.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議可以隨時(shí)變更。（）3.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可以不執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策。（）4.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可以不按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。（）5.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可以不保障參保人員的合法權(quán)益。（）6.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，可以不遵循實(shí)際發(fā)生原則。（）7.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可以不遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。（）8.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可以不向參保人員收取違規(guī)費(fèi)用。（）9.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可以不對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)教育。（）10.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可以不對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益保障教育。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)遵守的基本原則。2.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)行為時(shí)的處理程序。五、論述題（10分）論述醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的責(zé)任和義務(wù)。六、案例分析題（10分）案例：某醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供服務(wù)過(guò)程中，存在以下問(wèn)題：（1）未按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)信息；（2）擅自調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致部分參保人員多繳費(fèi)；（3）在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，存在虛報(bào)冒領(lǐng)行為。請(qǐng)分析該醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的整改措施。本次試卷答案如下：一、選擇題（每題2分，共20分）1.A。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指具備一定條件，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)，可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、擁有合格的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，并按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)信息。3.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況。4.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議主要包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)。5.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，可以采取警告、罰款、暫停服務(wù)或取消定點(diǎn)資格等處理措施。6.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生名稱、地址、法定代表人等基本信息變更、服務(wù)范圍、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等變更、發(fā)生重大醫(yī)療事故或服務(wù)協(xié)議終止等情況，均應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。7.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵守執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、按照規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)、保障參保人員的合法權(quán)益、遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。8.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵循實(shí)際發(fā)生原則、合法合規(guī)原則、公平公正原則和及時(shí)結(jié)算原則。9.A。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)參保人員有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止并報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。10.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、待遇享受、費(fèi)用結(jié)算和權(quán)益保障的教育。二、判斷題（每題2分，共20分）1.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)才能納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。2.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議在簽訂后不得隨意變更，如有需要，需經(jīng)雙方協(xié)商一致并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。3.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策。4.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中必須按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。5.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中必須保障參保人員的合法權(quán)益。6.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中必須遵循實(shí)際發(fā)生原則。7.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中必須遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。8.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不得對(duì)參保人員收取違規(guī)費(fèi)用。9.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止并報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。10.×。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、待遇享受、費(fèi)用結(jié)算和權(quán)益保障的教育。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)遵守的基本原則包括：執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、提供合法合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)、保障參保人員合法權(quán)益、確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。2.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容：服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、責(zé)任和義務(wù)、協(xié)議期限、違約責(zé)任等。3.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)行為時(shí)的處理程序：及時(shí)制止違規(guī)行為、報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理、配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。五、論述題（10分）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的責(zé)任和義務(wù)包括：遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、提供合法合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)、確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、維護(hù)參保人員合法權(quán)益、協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理、加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量。六、案例分析題（10分）案例分析：（1）問(wèn)題：未按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)信息。解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)信息，包括就診人員信息、診斷信息、治療信息、費(fèi)用信息等，以便醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。整改措施：建立健全醫(yī)療服務(wù)信息管理制度，確保及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)信息。（2）問(wèn)題：擅自調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致部分參保人員多繳費(fèi)。解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療