中醫(yī)治療疑難病驗(yàn)案三則對(duì)于氣虛血瘀證的治療除健脾益氣、蠲除痰濕治法外，還應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)為必施之法，并重用蟲類藥。對(duì)于肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾者，注意用藥不可過于溫燥；而對(duì)于久痹正虛者，須隨證施用補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)肝腎之藥，使正氣漸復(fù)，而頑疾得愈。本文介紹**教授的驗(yàn)案3則，以饗同仁。01中風(fēng)后遺癥某男，59歲，2005年3月23日初診。訴右半身無力，伴行動(dòng)不靈活、語言不利6個(gè)月?？桃姡河野肷頍o力，行動(dòng)不靈活，言語不利，頭暈，心煩急躁，面色稍萎黃，無口眼歪斜，舌體胖大，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉滑細(xì)。因情緒不佳，于2004年9月16日凌晨4時(shí)許起床小便時(shí)，感行走不穩(wěn)，隨之右半身不遂，心悸，速至鄭州市第二人民醫(yī)院急診，腦CT檢查示：腦梗死。心電圖示：心房纖顫。血壓160/100mmHg；血糖17mmol/L。立即入院治療，靜滴甘露醇、尿激酶，口服美吡達(dá)、拜糖平等藥，1周后病情基本穩(wěn)定，心悸消失，血糖降至7.8mmol/L，但血壓時(shí)高時(shí)低，遂出院針灸1個(gè)月余，同時(shí)服用降血糖、降血壓西藥及中成藥大活絡(luò)丹。診斷：（脾氣虧虛，痰濕內(nèi)郁，瘀血阻絡(luò)型）中風(fēng)后遺癥。治則：健脾益氣，化痰利濕，活血化瘀，通絡(luò)開竅。方藥：復(fù)癱湯。生黃芪30g，白術(shù)10g，陳皮10g，旱半夏10g，茯苓12g，薏苡仁30g，木瓜18g，澤瀉10g，節(jié)菖蒲10g，郁金10g，丹參20g，川芎10g，烏梢蛇12g，炮穿山甲10g。15劑，水煎服，日2次。囑：保持心情舒暢，飲食清淡，加強(qiáng)功能鍛煉及發(fā)音訓(xùn)練。4月7日二診：身體轉(zhuǎn)側(cè)較前靈活，稍感有力，頭暈減輕，言語不利亦有好轉(zhuǎn)，苔膩已趨變薄，舌體胖大，舌質(zhì)暗，脈沉滑細(xì)。此為痰濕漸化，脾氣虧虛有所改善。舌暗未見好轉(zhuǎn)，絡(luò)脈瘀滯之象仍較明顯，治療應(yīng)加強(qiáng)祛瘀通絡(luò)之力。上方去陳皮、旱半夏、薏苡仁、茯苓，加土鱉蟲、雞血藤，行血逐瘀，舒筋活絡(luò)，加地龍、蜈蚣、桑枝，祛風(fēng)通絡(luò)，加遠(yuǎn)志，祛痰開竅，以助節(jié)菖蒲、郁金開竅利音之功。4月22日三診：右半身無力明顯好轉(zhuǎn)，苔膩之象消失，言語不利進(jìn)一步改善，發(fā)音亦較前清晰。唯近日因生氣，頭暈有所明顯，血壓160/110mmHg，舌體稍胖大，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)。諸癥顯著好轉(zhuǎn)，為血脈漸通，經(jīng)脈已暢之佳象。苔膩消失，去澤瀉、木瓜。因生氣致頭暈，血壓升高，為肝木橫逆，肝陽上亢之象，上方加天麻10g，夏枯草15g，菊花12g，川牛膝15g，清泄肝火，平肝潛陽，引血下行。30劑，水煎服。5月22日四診：右半身無力基本消失，言語發(fā)音正常，血壓126～135/80～85mmHg，唯行走久則下肢酸軟，為病久肝腎虧虛，不能滋養(yǎng)所致。當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、益氣活瘀、通絡(luò)平肝善后，方藥：炒杜仲15g，續(xù)斷20g，川牛膝15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，生黃芪30g，白術(shù)10g，雞血藤30g，丹參20g，川芎12g，蜈蚣2條，地龍10g，烏梢蛇10g，天麻10g，夏枯草15g。25劑，水煎服。服藥完畢后患者行走基本正常，肢體感覺有力，血糖6.3mmol/L，其他諸癥基本消失。2月13日，電話隨訪，知其步行2km左右，下肢也無酸軟感，其他一切正常。按：中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛之證。虛者多為氣虛、陰虛，實(shí)者多為血瘀、痰濕、氣滯、肝風(fēng)、肝火。因病位有淺深，病情有輕重，證候有寒熱，病勢(shì)有順逆，故**強(qiáng)調(diào)應(yīng)全面辨證，分清虛實(shí)寒熱之多少而施治。本案患者因平素血壓較高，復(fù)因情志不舒，陽升風(fēng)動(dòng)，氣血逆亂，并走于上，閉塞清竅，而驟發(fā)此病。依據(jù)脈證，其病機(jī)為脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)郁，瘀血阻絡(luò)；治宜健脾益氣，化痰利濕，活血化瘀，通絡(luò)開竅。**以經(jīng)驗(yàn)方復(fù)癱湯治之，方中生黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕；配陳皮、旱半夏、茯苓、澤瀉以增健脾滲濕之力；薏苡仁、木瓜化濕健脾，舒筋活絡(luò)；節(jié)菖蒲、郁金芳香開竅，化濕豁痰，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂節(jié)菖蒲有“通九竅，明耳目，出音聲”之效；丹參、川芎活血化瘀，通行血脈，且川芎辛香行散，溫通血脈，又能行氣開郁，為血中之氣藥，兩藥配用，奏通達(dá)氣血之效；烏梢蛇祛風(fēng)活絡(luò)，為臨床治療中風(fēng)半身不遂之要藥；炮穿山甲活血通經(jīng)，善于走竄，性專行散，能通經(jīng)而達(dá)病所。諸藥共伍，有益氣健脾、化痰開竅、活血通絡(luò)之功。**認(rèn)為：中風(fēng)之病多為氣虛血瘀證與肝腎陰虛陽亢證。脾為氣血生化之源，主運(yùn)化水濕，故脾虛常致氣虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)，臨癥既為發(fā)病之因，亦為常見病機(jī)，辨證施方時(shí)應(yīng)注意健脾益氣，蠲除痰濕。血脈瘀阻為本病必有病機(jī)，故活血化瘀通絡(luò)為必施之法，宜重用蟲類藥。對(duì)于肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾者，注意用藥不可過于溫燥，臨床宜選用白芍、龜板、玄參之類藥物參入方中，以免陰津益損。中風(fēng)語言謇澀較為難治，需重用芳香開竅、解郁活血之節(jié)菖蒲、郁金等。02眩暈?zāi)撑?005年8月20日初診。訴眩暈耳鳴、體倦乏力3年余?，F(xiàn)癥：頭暈，耳鳴，頭目脹痛沉重，每因勞累及心情不佳時(shí)加重，胸悶，惡心，周身困倦乏力，面色潮紅，體形較胖，舌質(zhì)暗，邊有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。2002年5月，感覺眩暈，耳鳴，時(shí)覺頭沉，體倦乏力，但未重視。2003年初開始病情加重，曾就診于某醫(yī)院，查TC7.73mmol/L，TG3.84mmol/L，HDL-C1.14mmol/L，LDL-C4.87mmol/L，BP160/100mmHg，確診為高血壓、高血脂癥。經(jīng)服西藥維壓靜、壽比山、舒降之等藥血壓時(shí)降時(shí)升，癥狀有時(shí)減輕，后經(jīng)多方治療效果不顯。診斷：（脾虛濕阻，血行不暢，肝陰不足，風(fēng)陽上擾型）眩暈（西醫(yī)稱為原發(fā)性高血壓、高血脂癥）。治則：健脾祛濕，潛陽息風(fēng)。方藥：白術(shù)12g，茯苓10g，澤瀉10g，九節(jié)菖蒲10g，川牛膝9g，女貞子15g，荷葉30g，草決明12g，全蝎6g，牡蠣15g，赤芍10g，山楂15g，地龍21g，雞血藤30g，丹參20g，桃仁12g，甘草5g。25劑，水煎服。囑：忌食肥甘油膩及不易消化食品，適當(dāng)鍛煉，盡量保持心情舒暢。9月16日二診：頭暈耳鳴，頭目脹痛顯著減輕，胸悶惡心已好轉(zhuǎn)，藥后大便微溏，膩苔漸退，為脾虛運(yùn)化水濕之職漸有復(fù)常，體內(nèi)濕濁漸化，故去澤瀉；舌質(zhì)瘀斑略減，為瘀血稍有消散，經(jīng)絡(luò)亦有通暢之象，因大便微溏，故去桃仁、草決明，加紅花12g。20劑，水煎服。10月8日三診：頭暈，耳鳴，頭目脹痛沉重感及舌邊瘀斑已消失，周身較前有力。主癥已好轉(zhuǎn)，體內(nèi)病機(jī)基本消除，脾健濕化，血行氣暢，肝陰恢復(fù)，機(jī)體運(yùn)化升降出入正常，唯舌質(zhì)稍暗，脈微弦無力，為血行尚未完全復(fù)常之象，上方去女貞子、川牛膝，加黨參15g，益氣以促血運(yùn)。30劑，水煎服。12月17日，電話隨訪，知三診中藥已于11月8日服完，曾于11月16日，結(jié)果示TC5.22mmol/L，TG1.92mmol/L，HDL-C1.16mmol/L，LDL-C3.64mmol/L。平時(shí)多次測(cè)量血壓，基本波動(dòng)在130～136/80～86mmHg之間。按：綜合本案患者的脈證分析，病機(jī)為脾虛濕阻，血行不暢，肝陰不足，風(fēng)陽上擾；其脾氣虧虛、肝陰不足為病之本，濕阻血瘀、風(fēng)陽上擾乃病之標(biāo)。治當(dāng)標(biāo)本兼施，補(bǔ)通并行，藥用白術(shù)、茯苓、澤瀉、荷葉健脾益氣，利濕化濁；女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰，以涵肝木；節(jié)菖蒲、山楂開竅化濕，助脾健胃；草決明、全蝎、牡蠣、地龍平肝潛陽，清熱息風(fēng)，其中牡蠣為介類之品，咸寒質(zhì)重，性能沉降，且氣味俱輕不礙痰濕，眩暈肝陽上亢者多宜用之，以潛陽鎮(zhèn)逆、使風(fēng)滅火降；赤芍、雞血藤、丹參、桃紅、山楂、川牛膝活血化瘀，清熱涼血。諸藥合用，共奏健脾養(yǎng)肝、祛濕活血、潛降息風(fēng)之效。**認(rèn)為：高血壓、高血脂病所致之眩暈，中醫(yī)常從肝腎陰虛治療，往往忽視脾虛肝郁導(dǎo)致該病，豈不知脾虛日久，土壅木郁，肝氣郁滯，氣郁化熱，肝陽上亢，可致眩暈；尤其脾虛無以運(yùn)化水谷之精微，脂肪瘀積體內(nèi)，可致血脂高于常人，臨床遇此癥者甚多，每用健脾疏肝為主治療效佳。本病案患者頭眩暈而沉重，舌體胖大，舌苔白膩，舌質(zhì)淡暗，脈象弦滑，且每因勞累情志不快而加重病情，顯系脾虛濕阻、血行不暢、肝陽上亢之征。故以健脾祛濕、活血息風(fēng)法，用自擬平亢通絡(luò)湯加減連服，使血壓、血脂降為正常，頭暈等諸癥消除?，F(xiàn)代藥理研究：澤瀉、荷葉、山楂、草決明等藥均有一定的降血脂作用。03痹癥患者，女，30歲，2004年12月15日初診。訴關(guān)節(jié)疼痛腫脹1年半?，F(xiàn)肢體關(guān)節(jié)腫脹重著，屈伸不利，觸之發(fā)涼，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。2003年5月間因居處潮濕，復(fù)感外寒，致左髖關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，2個(gè)月后延及腰椎、兩踝、肘及指關(guān)節(jié)，疼痛腫脹，遇寒加重，手足沉重，活動(dòng)不便。至2004年8月，諸關(guān)節(jié)疼痛愈甚，終日臥床，轉(zhuǎn)側(cè)困難，無法行走，在多家醫(yī)院服中藥200余劑并配合針灸治療未效而來診。查：ESＲ42mm/h，ASO試驗(yàn)＞500u。ＲF試驗(yàn)（-）。診斷：（寒濕內(nèi)蘊(yùn)，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀型）痹癥（西醫(yī)稱為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。治則：健脾溫經(jīng)，通經(jīng)活絡(luò)。方藥：五苓散、木防己湯及二妙散加減：白術(shù)20g，茯苓18g，澤瀉12g，桂枝9g，防己15g，香附12g，制川烏5g，千年健15g，蒼術(shù)10g，黃柏5g，穿山甲10g，木瓜18g，薏苡仁30g，制馬錢子1g，甘草3g。6劑，水煎服。12月22日二診：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，肢體稍可活動(dòng)，可下床自行緩慢行走，舌質(zhì)淡，苔白薄膩，脈弦緊。守方守法，上方繼服30劑。2005年1月23日三診：關(guān)節(jié)疼痛腫、脹基本消失，行走自如，皮膚處已無發(fā)涼感，并可操持一般家務(wù)勞動(dòng)。病邪去之八九，然久痹正氣必虛，祛邪之中宜寓扶正。減除濕活絡(luò)之防己、黃柏，散寒濕蠲痹邪之穿山甲、馬錢子，加生黃芪30g，當(dāng)歸15g，制首烏15g，菟絲子30g，杜仲15g，以補(bǔ)益氣血，補(bǔ)腎壯骨。繼服20劑。2005年9月，電話隨訪，知其曾于3月下旬復(fù)查：ESＲ7mm/h，ASO試驗(yàn)＜500u，ＲF試驗(yàn)（-）?，F(xiàn)做家務(wù)、農(nóng)活與常人無異，關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作。按：痹癥的發(fā)病多為素體虛弱，感受風(fēng)寒濕邪，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢而致。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著，屈伸不利，遇寒加重。治療寒濕痹癥應(yīng)緊扣寒濕郁閉、氣血瘀滯之病機(jī)，且痹癥之肢體關(guān)節(jié)腫脹多為濕邪所致，濕聚與脾虛水濕不化有關(guān)，故須注意健脾藥物的運(yùn)用。本案治宜溫經(jīng)散寒，健脾除濕，通經(jīng)活絡(luò)。方取五苓散、木防己湯及二妙散化裁加味，重點(diǎn)用走竄之穿山甲以通達(dá)脈絡(luò)；搜風(fēng)活