加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于我院所有部門、科室及工作人員，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理、后勤等各個(gè)崗位。三、管理原則1.預(yù)防為主：將醫(yī)院感染的預(yù)防放在首位，采取綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。2.分級(jí)管理：實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科、科室感染管理小組三級(jí)管理體系，明確各級(jí)職責(zé)，確保醫(yī)院感染管理工作的有效落實(shí)。3.全員參與：醫(yī)院感染管理工作是全體醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守醫(yī)院感染管理制度，積極參與醫(yī)院感染管理工作。4.持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院感染管理工作是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取措施加以改進(jìn)，提高醫(yī)院感染管理水平。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成：由院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤保障科等部門負(fù)責(zé)人組成。職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。定期研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。組織開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)和宣傳教育工作。2.感染管理科組成：設(shè)感染管理科主任1名，副主任12名，專職人員若干名。職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和規(guī)章制度，并組織實(shí)施。開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，分析醫(yī)院感染發(fā)生的原因，提出改進(jìn)措施。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。指導(dǎo)科室感染管理小組的工作，督促科室落實(shí)醫(yī)院感染管理制度和措施。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程的設(shè)計(jì)和驗(yàn)收，提出醫(yī)院感染防控的意見(jiàn)和建議。負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3.科室感染管理小組組成：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、兼職感染管理醫(yī)生和護(hù)士組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度和措施，并組織實(shí)施。開(kāi)展本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例，分析醫(yī)院感染發(fā)生的原因，提出改進(jìn)措施。對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。督促本科室工作人員遵守醫(yī)院感染管理制度和措施，做好消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作。配合感染管理科開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)和宣傳教育工作。醫(yī)院感染管理的組織與實(shí)施一、醫(yī)院感染管理的組織1.建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，明確各級(jí)職責(zé)，形成醫(yī)院感染管理工作的合力。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。3.感染管理科定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染管理工作情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。二、醫(yī)院感染管理的實(shí)施1.制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和規(guī)章制度，并組織實(shí)施。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，定期開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，分析醫(yī)院感染發(fā)生的原因，提出改進(jìn)措施。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。4.加強(qiáng)消毒隔離工作，建立健全消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，防止交叉感染的發(fā)生。5.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，建立健全醫(yī)療廢物管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定，防止醫(yī)療廢物對(duì)環(huán)境和人體健康造成危害。6.加強(qiáng)抗菌藥物管理工作，建立健全抗菌藥物管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)規(guī)定，合理使用抗菌藥物，防止耐藥菌的產(chǎn)生。7.加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急管理工作，建立健全醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，定期開(kāi)展應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，定期開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒隔離效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等。2.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床科室應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并及時(shí)報(bào)送感染管理科。感染管理科應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行登記、核實(shí)和統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)院感染發(fā)生的原因，提出改進(jìn)措施。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防和控制措施。3.消毒隔離效果監(jiān)測(cè)：感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院的消毒隔離效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的消毒效果監(jiān)測(cè)，以及醫(yī)療器械、衛(wèi)生用品等的消毒效果監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括空氣、物體表面、地面等的衛(wèi)生狀況，以及污水、污物處理等環(huán)節(jié)的衛(wèi)生狀況。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。二、醫(yī)院感染報(bào)告1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染報(bào)告制度，明確報(bào)告流程和責(zé)任。2.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送感染管理科。3.感染管理科應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行登記、核實(shí)和統(tǒng)計(jì)，并在24小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。4.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，及時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并采取有效的控制措施。消毒隔離與醫(yī)療廢物管理一、消毒隔離1.建立健全消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，防止交叉感染的發(fā)生。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸污染物品后等應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。3.各種診療器械、器具和物品應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行消毒或滅菌，進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。4.手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期進(jìn)行空氣消毒、物體表面消毒和地面消毒，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。5.患者的安置應(yīng)遵循隔離原則，根據(jù)感染類型和病情輕重進(jìn)行隔離，防止交叉感染的發(fā)生。6.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范，在進(jìn)行各種侵入性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止感染的發(fā)生。二、醫(yī)療廢物管理1.建立健全醫(yī)療廢物管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定，防止醫(yī)療廢物對(duì)環(huán)境和人體健康造成危害。2.醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等分類收集，嚴(yán)禁混裝混運(yùn)。3.醫(yī)療廢物的運(yùn)送應(yīng)使用專用的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車，嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物運(yùn)送的時(shí)間、路線和要求，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。4.醫(yī)療廢物的儲(chǔ)存應(yīng)符合《醫(yī)療廢物儲(chǔ)存污染控制標(biāo)準(zhǔn)》的要求，設(shè)置專門的醫(yī)療廢物儲(chǔ)存間，配備必要的防護(hù)設(shè)施和設(shè)備，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。5.醫(yī)療廢物的處置應(yīng)委托有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置，簽訂處置合同，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。6.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理的各項(xiàng)規(guī)定，不得將醫(yī)療廢物混入其他廢物中，不得將醫(yī)療廢物交給非醫(yī)療廢物處置單位或個(gè)人處置?？咕幬锕芾硪?、抗菌藥物管理組織與職責(zé)1.建立健全抗菌藥物管理組織，明確各級(jí)職責(zé)，形成抗菌藥物管理工作的合力。2.醫(yī)院抗菌藥物管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定抗菌藥物管理政策和規(guī)章制度，監(jiān)督抗菌藥物的合理使用，協(xié)調(diào)解決抗菌藥物管理工作中的重大問(wèn)題。3.感染管理科負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)和管理，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。4.臨床科室負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物的合理使用，制定本科室抗菌藥物使用規(guī)范和管理制度，定期對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)規(guī)定，不得隨意擴(kuò)大抗菌藥物的使用范圍，不得濫用抗菌藥物。2.建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、有效性、耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)，明確各級(jí)抗菌藥物的使用范圍和權(quán)限。3.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、感染部位、病原菌種類等因素，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求使用抗菌藥物，避免不合理使用抗菌藥物。4.藥師應(yīng)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，提供抗菌藥物信息咨詢和合理用藥指導(dǎo)，協(xié)助臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物，監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。5.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)抗菌藥物使用量排名靠前的科室和醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行批評(píng)教育，并給予相應(yīng)的處罰。醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急管理一、應(yīng)急組織與職責(zé)1.成立醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置工作。2.領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)應(yīng)急處置辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的日常應(yīng)急處置工作。3.各科室成立醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置工作。二、應(yīng)急處置流程1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和處置，采取有效的控制