醫(yī)療病歷制度管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)療病歷的書寫、保管、查閱、復(fù)印、封存等管理活動。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范地反映患者病情及診療過程。2.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。3.完整性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者診療全過程的各項(xiàng)信息。4.合法性原則：病歷管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范要求。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由患者或其代理人填寫，但就診時未攜帶有效身份證件的，可以由接診醫(yī)師代為填寫。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、體格檢查、必要的輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄1次，對病情變化隨時記錄。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。8.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫(yī)師簽名、日期等。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。三、病歷保管制度（一）病歷歸檔1.患者住院期間，病歷由所在科室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管?？剖覒?yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、裝訂和保管工作。2.出院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)完成整理、裝訂，并及時歸檔至醫(yī)院病案室。歸檔病歷應(yīng)保證內(nèi)容完整、排序正確、裝訂整齊。（二）病案室保管1.醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病歷的集中保管。病案室應(yīng)具備符合病案保管要求的設(shè)施設(shè)備，如防火、防潮、防蟲、防盜等條件。2.病案室應(yīng)建立病歷索引系統(tǒng)，便于快速查找和調(diào)閱病歷。病歷應(yīng)按照規(guī)定的編號順序排列存放，不得隨意堆放或遺失。3.病案室工作人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行清點(diǎn)、核對，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)病歷有缺失、損壞等情況，應(yīng)及時查明原因并采取相應(yīng)措施。（三）病歷保存期限1.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管不少于[X]年。2.住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于[X]年。3.涉及醫(yī)療糾紛的病歷，在糾紛處理終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定保存。四、病歷查閱制度（一）內(nèi)部查閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶離病案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱時間、查閱人員姓名、所在科室、查閱目的、病歷編號等信息。（二）外部查閱1.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)的有效證件，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意后，到病案室按照規(guī)定辦理查閱、復(fù)印手續(xù)。2.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要查閱病歷的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者授權(quán)書、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人有效身份證明等材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意后，到病案室按照規(guī)定辦理查閱、復(fù)印手續(xù)。3.患者本人或者其代理人、死亡患者近親屬或者其代理人要求查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)提供患者有效身份證明、授權(quán)委托書等材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意后，到病案室按照規(guī)定辦理查閱、復(fù)印手續(xù)。（三）查閱限制1.涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，非因法定事由，不得向他人泄露。2.未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自查閱病歷。五、病歷復(fù)印制度（一）復(fù)印申請1.患者本人或者其代理人、死亡患者近親屬或者其代理人要求復(fù)印病歷資料的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門提出申請，并填寫病歷復(fù)印申請表。2.申請時應(yīng)提供患者有效身份證明、授權(quán)委托書等材料。如患者為未成年人，應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人提供身份證明及監(jiān)護(hù)關(guān)系證明。（二）復(fù)印范圍1.可以復(fù)印的病歷資料包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病理資料、護(hù)理記錄等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理復(fù)印申請后[X]個工作日內(nèi)完成病歷復(fù)印工作，并通知申請人到病案室領(lǐng)取。（三）復(fù)印收費(fèi)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收取病歷復(fù)印費(fèi)用。2.復(fù)印病歷資料應(yīng)使用A4紙，按照病歷原本樣式復(fù)印，保證復(fù)印內(nèi)容清晰、完整。（四）復(fù)印蓋章1.復(fù)印的病歷資料經(jīng)核對無誤后，應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印專用章。2.病歷復(fù)印專用章應(yīng)蓋在病歷每頁的右下角，騎年蓋月，保證印章清晰、完整。六、病歷封存制度（一）封存申請1.醫(yī)患雙方對患者死因有異議或發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知患者或其近親屬可以對病歷進(jìn)行封存?；颊呋蚱浣H屬提出病歷封存申請的，應(yīng)填寫病歷封存申請表。2.申請時應(yīng)提供患者有效身份證明、授權(quán)委托書等材料。（二）封存范圍1.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)印件。封存的病歷資料應(yīng)包括客觀病歷資料和主觀病歷資料?？陀^病歷資料包括門診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病理資料、護(hù)理記錄等；主觀病歷資料包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理封存申請后[X]個工作日內(nèi)完成病歷封存工作。（三）封存方式1.病歷封存應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料應(yīng)使用專用信封或檔案袋包裝，封口處貼上封條，由醫(yī)患雙方在封條上簽字或蓋章，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁數(shù)等信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將封存的病歷資料妥善保管，不得擅自啟封。如因醫(yī)療糾紛處理需要啟封病歷，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場啟封，并做好記錄。七、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核制度（一）質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。質(zhì)量監(jiān)控組織應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門、病案管理部門、臨床科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)專家組成。2.病歷質(zhì)量檢查應(yīng)涵蓋病歷書寫的各個環(huán)節(jié)，包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等。檢查方法可采用定期抽查、專項(xiàng)檢查、病例點(diǎn)評等方式。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題，應(yīng)及時反饋給責(zé)任科室和責(zé)任人，并提出整改意見。責(zé)任科室和責(zé)任人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成整改，并將整改情況上報(bào)醫(yī)務(wù)部門。（二）考核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰。處罰措施包括警告、扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)活動等。2.對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)