關于醫(yī)院病歷管理制度一、總則1.目的為加強醫(yī)院病歷管理，提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，結合醫(yī)院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的病歷資料的管理。3.定義本制度所稱病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷的書寫規(guī)范1.基本要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用規(guī)范的醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。2.門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應當由患者或其代理人填寫基本信息。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應簡明扼要，重點突出，記錄患者就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等內容。對需要緊急搶救的患者，應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括手術名稱、手術目的、手術風險、手術并發(fā)癥及防范措施、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫(yī)師簽名、日期等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病歷的審核與修改1.審核職責科室主任負責本科室病歷的定期審核工作，對病歷質量進行全面檢查和指導。醫(yī)療質量管理部門負責對全院病歷進行不定期抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。2.審核內容病歷書寫是否符合規(guī)范要求，包括格式、內容、字跡、簽名等。病歷記錄是否客觀、真實、準確、及時、完整，診斷與治療措施是否合理。各種知情同意書是否簽署完整，內容是否符合要求。醫(yī)囑是否準確、規(guī)范，執(zhí)行是否及時。3.修改要求經審核發(fā)現(xiàn)病歷存在問題時，責任醫(yī)師應及時進行修改。修改病歷應遵循上述書寫規(guī)范中的修改原則，注明修改日期和修改人簽名。如病歷存在重大缺陷或錯誤，審核人員應責令責任醫(yī)師重新書寫相關內容。四、病歷的歸檔與保存1.歸檔流程患者出院后，經治醫(yī)師應在規(guī)定時間內將病歷整理完善，交科室護士站?？剖易o士站負責核對病歷資料的完整性，無誤后送病案室歸檔。病案室接收病歷后，按照編號順序進行整理、裝訂，建立病歷檔案。2.保存期限門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管15年。住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，應當在糾紛、事故處理終結后按照相關規(guī)定妥善保存。3.保存要求病歷檔案應存放在專門的病案庫房，保持庫房清潔、干燥、通風良好，有防火、防潮、防蟲、防盜等設施。病歷應分類存放，便于查找和管理。采用電子病歷系統(tǒng)的，應按照相關規(guī)定做好數(shù)據(jù)備份和存儲，確保病歷數(shù)據(jù)的安全和完整。五、病歷的借閱與復印1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病歷的，應當填寫借閱申請單，經科室主任同意，報病案室批準后，方可借閱。借閱病歷應當在規(guī)定時間內歸還，不得轉借他人。借閱人員應當愛護病歷，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。2.復印規(guī)定患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人有權申請復印病歷。申請復印病歷時，應當提交有效身份證明及有關證明材料。病案室應當在受理申請后的規(guī)定時間內提供復印服務，并在復印病歷的每一頁上加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。復印病歷內容包括門（急）診病歷和住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。六、病歷的質量控制與考核1.質量控制醫(yī)院建立病歷質量控制體系，定期對病歷質量進行檢查和評估?？剖覒訌妼Ρ究剖也v書寫質量的日常監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。醫(yī)療質量管理部門應定期對病歷質量檢查結果進行分析總結，針對存在的共性問題制定改進措施，并跟蹤落實情況。2.考核辦法醫(yī)院將病歷質量納入醫(yī)務人員績效考核體系，對病歷書寫質量高、符合規(guī)范要求的醫(yī)務人員給予獎勵。對病歷質量不符合要求的醫(yī)務人員，按照醫(yī)院績效考核相關規(guī)定進行扣分處理，并責令其限期整改。連續(xù)多次出現(xiàn)病歷質量問題的醫(yī)務人員，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予警告、暫停執(zhí)業(yè)活動等處理。七、病歷的保密與安全管理1.保密制度醫(yī)務人員應當嚴格遵守醫(yī)療保密制度，保護患者隱私。病歷資料屬于患者隱私信息，未經患者本人或其法定代理人同意，不得向他人泄露。因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應當嚴格按照規(guī)定程序進行，不得擅自擴大查閱