醫(yī)院感染督查管理制度總則一、目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的要求，結(jié)合本院實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本院所有部門、科室及工作人員，包括臨床、醫(yī)技、護理、后勤等各個崗位。三、管理原則1.預防為主：將醫(yī)院感染的預防放在首位，加強醫(yī)院感染的監(jiān)測、消毒隔離、無菌操作等工作，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.分級管理：實行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室感染管理小組三級管理體系，明確各級管理職責，層層落實責任。3.全員參與：醫(yī)院感染管理是全體醫(yī)務人員的共同責任，全體醫(yī)務人員應自覺遵守醫(yī)院感染管理制度，積極參與醫(yī)院感染的預防和控制工作。4.持續(xù)改進：醫(yī)院感染管理工作是一個不斷發(fā)展和完善的過程，應定期對醫(yī)院感染管理工作進行評估和改進，提高醫(yī)院感染管理水平。組織與職責一、醫(yī)院感染管理委員會1.組成醫(yī)院感染管理委員會由院長、分管副院長、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科、后勤保障科、臨床科室主任、護士長等人員組成。2.職責（1）制定醫(yī)院感染管理工作計劃和規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。（2）定期召開會議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。（3）對醫(yī)院感染管理工作進行考核和評價，提出改進意見和建議。（4）組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、無菌操作等工作的培訓和指導。（5）負責醫(yī)院感染突發(fā)事件的應急處置工作。二、醫(yī)院感染管理科1.組成醫(yī)院感染管理科設科長1名，副科長2名，專職人員若干名。2.職責（1）具體負責醫(yī)院感染管理的日常工作，制定醫(yī)院感染管理工作計劃和實施方案，并組織實施。（2）對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（3）負責醫(yī)院感染監(jiān)測工作，收集、分析、反饋醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，為醫(yī)院感染管理決策提供依據(jù)。（4）組織開展醫(yī)院感染知識的培訓和考核，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。（5）負責醫(yī)院感染突發(fā)事件的報告和處置工作，協(xié)助有關(guān)部門進行調(diào)查和處理。（6）完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作任務。三、科室感染管理小組1.組成科室感染管理小組由科室主任、護士長、兼職感染管理人員等人員組成。2.職責（1）負責本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃和實施方案，并組織實施。（2）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識的培訓和考核，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。（3）負責本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作，收集、分析、反饋本科室醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（4）督促本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程，做好消毒隔離、無菌操作等工作。（5）負責本科室醫(yī)院感染突發(fā)事件的報告和處置工作，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行調(diào)查和處理。（6）完成醫(yī)院感染管理科交辦的其他工作任務。醫(yī)院感染監(jiān)測一、監(jiān)測目的及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，掌握醫(yī)院感染的發(fā)病情況、流行趨勢和危險因素，為醫(yī)院感染的預防和控制提供依據(jù)。二、監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）臨床科室應嚴格按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行醫(yī)院感染病例的診斷和報告，不得漏報、錯報。（2）醫(yī)院感染管理科應定期對臨床科室的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素。2.消毒滅菌效果監(jiān)測（1）醫(yī)院應定期對消毒供應中心、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科等重點部門的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求。（2）臨床科室應定期對使用中的醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（1）醫(yī)院應定期對病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科等重點部門的環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測，確保環(huán)境清潔衛(wèi)生。（2）醫(yī)院應定期對醫(yī)院污水、污物的處理效果進行監(jiān)測，確保達標排放。三、監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）臨床科室應填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并及時上報醫(yī)院感染管理科。（2）醫(yī)院感染管理科應定期對臨床科室上報的醫(yī)院感染病例進行審核和統(tǒng)計，建立醫(yī)院感染病例數(shù)據(jù)庫。2.消毒滅菌效果監(jiān)測（1）消毒供應中心應按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，對消毒供應中心的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，包括壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、紫外線消毒等。（2）手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科等重點部門應按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的要求，對使用中的醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，包括手術(shù)器械、穿刺針、導尿管等。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（1）病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科等重點部門應按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的要求，定期對環(huán)境表面、空氣、物體表面等進行采樣監(jiān)測。（2）醫(yī)院污水、污物的處理效果應按照《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準》的要求，定期進行采樣監(jiān)測。四、監(jiān)測結(jié)果處理1.醫(yī)院感染管理科應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素，并提出相應的改進措施。2.對于監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院感染管理科應及時通知相關(guān)部門和科室，并督促其整改。整改情況應及時反饋醫(yī)院感染管理科。3.對于連續(xù)多次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院感染管理科應組織相關(guān)部門和科室進行專題研究，制定整改方案，并督促落實。消毒隔離與無菌操作一、消毒隔離制度1.病房管理（1）病房應保持清潔、整齊、通風良好，定期進行清潔消毒。（2）患者的床單、被套、枕套等應定期更換，污染后應及時更換。（3）患者的排泄物、分泌物等應及時清理，污染后應進行消毒處理。2.診療環(huán)境管理（1）診療室、手術(shù)室、產(chǎn)房等應保持清潔、整齊、通風良好，定期進行清潔消毒。（2）診療器械、器具和物品應按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行清洗、消毒或滅菌，使用后應及時清洗、消毒或滅菌。（3）一次性使用的醫(yī)療器械、器具和物品應按照規(guī)定進行銷毀，不得重復使用。3.醫(yī)務人員管理（1）醫(yī)務人員應嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后應洗手或進行手消毒。（2）醫(yī)務人員在進行診療操作時應穿戴工作服、口罩、帽子、手套等防護用品，必要時應穿戴隔離衣、護目鏡等防護用品。（3）醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)范，避免交叉感染。二、無菌操作制度1.手術(shù)管理（1）手術(shù)室應按照《手術(shù)室管理規(guī)范》的要求進行管理，保持清潔、整齊、通風良好。（2）手術(shù)器械、器具和物品應按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行清洗、消毒或滅菌，使用前應進行檢查，確保性能良好。（3）手術(shù)人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)范，穿戴無菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽子等防護用品，避免交叉感染。（4）手術(shù)過程中應嚴格遵守無菌操作原則，避免污染手術(shù)切口。2.注射管理（1）注射室應按照《注射室管理規(guī)范》的要求進行管理，保持清潔、整齊、通風良好。（2）注射器械、器具和物品應按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行清洗、消毒或滅菌，使用前應進行檢查，確保性能良好。（3）醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)范，穿戴無菌手套，避免交叉感染。（4）注射過程中應嚴格遵守無菌操作原則，避免污染注射部位。3.其他無菌操作管理（1）口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科等部門應按照相關(guān)規(guī)范的要求進行無菌操作管理，保持清潔、整齊、通風良好。（2）醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)范，穿戴相應的防護用品，避免交叉感染。抗菌藥物合理使用一、管理原則1.嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。2.按照抗菌藥物的分級管理原則，合理使用抗菌藥物。3.加強抗菌藥物的臨床應用監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和糾正抗菌藥物的不合理使用。4.開展抗菌藥物的合理使用培訓，提高醫(yī)務人員的抗菌藥物合理使用意識和技能。二、管理措施1.抗菌藥物的分級管理（1）根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。（2）臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的病情、感染部位、細菌耐藥情況等，合理選擇抗菌藥物的級別。（3）特殊使用級抗菌藥物的使用應嚴格掌握指征，經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方。2.抗菌藥物的臨床應用監(jiān)測（1）醫(yī)院感染管理科應定期對全院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、聯(lián)合用藥情況等。（2）臨床科室應定期對本科室抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、聯(lián)合用藥情況等，并及時向醫(yī)院感染管理科報告。（3）醫(yī)院應建立抗菌藥物臨床應用預警機制，對使用量異常增長的抗菌藥物、頻繁超適應證超劑量使用的抗菌藥物、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物等進行預警，并及時采取相應的干預措施。3.抗菌藥物的合理使用培訓（1）醫(yī)院應定期組織醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理使用的培訓，包括抗菌藥物的分類、作用機制、不良反應、合理使用原則等。（2）臨床醫(yī)師應參加抗菌藥物合理使用的培訓，并通過考核后方可上崗。（3）醫(yī)院應將抗菌藥物合理使用的培訓納入醫(yī)務人員繼續(xù)教育的范疇，定期進行考核和評估。醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應急處置一、應急處置原則1.及時報告：一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應立即向醫(yī)院感染管理科報告，并按照規(guī)定及時向衛(wèi)生行政部門報告。2.迅速控制：應立即采取措施，控制感染源，切斷傳播途徑，防止感染范圍的擴大。3.妥善處理：應及時對感染患者進行救治，對感染源、污染物品等進行消毒處理，對密切接觸者進行醫(yī)學觀察和預防措施。4.調(diào)查分析：應及時組織相關(guān)部門和專家進行調(diào)查分析，查明原因，制定整改措施，防止類似事件的再次發(fā)生。二、應急處置程序1.報告程序（1）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，臨床科室應立即向醫(yī)院感染管理科報告，并填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告表》。（2）醫(yī)院感染管理科應立即向分管副院長報告，并組織相關(guān)部門和專家進行調(diào)查核實。（3）經(jīng)調(diào)查核實后，醫(yī)院應在2小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。2.控制措施（1）立即隔離感染患者，對感染患者進行救治，對疑似感染患者進行排查和隔離觀察。（2）對感染源、污染物品等進行徹底消毒處理，對可能被污染的環(huán)境進行清潔消毒。（3）暫停收治新的患者，對已收治的患者進行密切觀察，必要時進行隔離