醫(yī)院感染處置管理制度總則一、目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本院所有部門(mén)、科室及工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、行政人員等。三、管理原則1.預(yù)防為主：將醫(yī)院感染預(yù)防貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控水平。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等，防止病原體傳播。3.分級(jí)管理：根據(jù)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)程度和管理要求，實(shí)行分級(jí)管理，明確各級(jí)管理人員的職責(zé)和權(quán)限。4.持續(xù)改進(jìn)：定期對(duì)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。四、組織管理1.醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員。醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理政策、規(guī)劃和制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理中的重大問(wèn)題。2.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專(zhuān)職醫(yī)院感染管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的日常管理工作。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出整改意見(jiàn)。3.各臨床科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，本科室醫(yī)護(hù)人員為成員。醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的日常管理工作，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染管理的職責(zé)與分工一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)1.制定醫(yī)院感染管理政策、規(guī)劃和制度，組織開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)和考核等工作。2.協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理中的重大問(wèn)題，定期召開(kāi)會(huì)議，研究部署醫(yī)院感染防控工作。3.對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。4.審核醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，組織開(kāi)展應(yīng)急演練。5.其他與醫(yī)院感染管理相關(guān)的工作。二、醫(yī)院感染管理科的職責(zé)1.具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案。2.組織開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的控制措施。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和能力。4.指導(dǎo)和監(jiān)督各臨床科室落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，定期對(duì)各臨床科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行檢查和考核。5.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)和相關(guān)部門(mén)。6.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的收集、整理、分析和報(bào)告，為醫(yī)院感染防控工作提供科學(xué)依據(jù)。7.其他與醫(yī)院感染管理相關(guān)的工作。三、臨床科室的職責(zé)1.設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，明確小組成員的職責(zé)和分工。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能培訓(xùn)。3.做好患者的感染防控工作，包括手衛(wèi)生、隔離措施、醫(yī)療廢物管理等。4.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和疑似病例，配合醫(yī)院感染管理科開(kāi)展調(diào)查和處理工作。5.定期對(duì)本科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行自查和整改，不斷提高本科室的醫(yī)院感染防控水平。6.其他與醫(yī)院感染管理相關(guān)的工作。四、其他部門(mén)的職責(zé)1.后勤部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境的清潔、消毒和通風(fēng)等工作，提供符合感染防控要求的設(shè)施和設(shè)備。2.設(shè)備部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的管理和維護(hù)，確保醫(yī)療設(shè)備的清潔、消毒和無(wú)菌狀態(tài)。3.藥劑部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品的管理和使用，提供符合感染防控要求的藥品和消毒劑。4.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)本的采集、檢測(cè)和報(bào)告，為醫(yī)院感染防控工作提供技術(shù)支持。5.其他部門(mén)按照各自的職責(zé)，配合醫(yī)院感染管理科做好醫(yī)院感染防控工作。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告一、監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：包括住院患者和門(mén)診患者的醫(yī)院感染病例，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括感染部位、感染病原體、感染時(shí)間、感染途徑等。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：包括醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括消毒滅菌方法、消毒滅菌時(shí)間、消毒滅菌效果等。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括醫(yī)院環(huán)境的清潔、消毒和通風(fēng)等情況的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的細(xì)菌菌落數(shù)等。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：包括抗菌藥物的使用情況、耐藥菌的監(jiān)測(cè)等，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括抗菌藥物的品種、使用量、使用頻率、耐藥菌的檢出率等。二、監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。住院患者的醫(yī)院感染病例由臨床科室醫(yī)生填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科；門(mén)診患者的醫(yī)院感染病例由門(mén)診醫(yī)生填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并在當(dāng)天上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：采用物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，定期對(duì)醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)包括溫度、壓力、時(shí)間等參數(shù)的監(jiān)測(cè)；化學(xué)監(jiān)測(cè)包括消毒劑濃度的監(jiān)測(cè)；生物監(jiān)測(cè)包括使用生物指示劑對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：采用空氣采樣、物體表面采樣和醫(yī)務(wù)人員手采樣等方法，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境的清潔、消毒和通風(fēng)等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)?？諝獠蓸影凑铡夺t(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的要求進(jìn)行，物體表面采樣按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員手采樣按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：采用病歷查閱、抗菌藥物使用登記等方法，定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。病歷查閱包括查閱住院患者的病歷，了解抗菌藥物的使用情況；抗菌藥物使用登記包括登記住院患者抗菌藥物的使用品種、使用量、使用頻率等。三、報(bào)告程序1.醫(yī)院感染管理科接到《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核和登記，并在24小時(shí)內(nèi)將審核后的報(bào)告卡上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)接到醫(yī)院感染病例報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查和處理，并在48小時(shí)內(nèi)將調(diào)查處理結(jié)果上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，并及時(shí)采取控制措施。4.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總和分析，形成醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，并在每月的醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施一、醫(yī)務(wù)人員的管理1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，洗手或手消毒是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等前后，以及戴手套前后均應(yīng)洗手或手消毒。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，根據(jù)患者的病情、感染情況等采取相應(yīng)的防護(hù)措施，包括戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，患有傳染病或疑似傳染病的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)調(diào)離工作崗位，避免接觸患者。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能培訓(xùn)，不斷提高感染防控意識(shí)和能力。二、患者的管理1.患者入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者的既往病史、傳染病史等，對(duì)疑似傳染病患者應(yīng)進(jìn)行隔離觀察。2.患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染癥狀和體征，并采取相應(yīng)的治療措施。3.患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者出院后的注意事項(xiàng)，包括飲食、休息、用藥等，避免患者出院后發(fā)生感染。4.對(duì)特殊感染患者，如多重耐藥菌感染患者等，應(yīng)采取隔離措施，避免病原體傳播。三、診療活動(dòng)的管理1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)診療活動(dòng)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度，確保醫(yī)療器械、器具和物品的清潔、消毒和無(wú)菌狀態(tài)。2.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的感染防控工作。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)侵入性操作的管理，嚴(yán)格執(zhí)行侵入性操作的無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，避免侵入性操作引起的感染。4.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血液透析、內(nèi)鏡診療等特殊診療活動(dòng)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的感染防控措施，避免感染的發(fā)生。四、環(huán)境衛(wèi)生的管理1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)境衛(wèi)生的管理，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒和通風(fēng)，保持醫(yī)院環(huán)境的清潔、衛(wèi)生。2.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、貯存、處置等制度，避免醫(yī)療廢物引起的感染。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)食堂、宿舍等生活區(qū)域的管理，定期對(duì)生活區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒，保持生活區(qū)域的清潔、衛(wèi)生。醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處置一、應(yīng)急處置原則1.及時(shí)報(bào)告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，并及時(shí)采取控制措施。2.積極救治：對(duì)感染患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行救治，控制感染的擴(kuò)散，避免病情加重。3.妥善處理：對(duì)感染患者的排泄物、分泌物等應(yīng)進(jìn)行妥善處理，避免病原體傳播。4.調(diào)查分析：對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的原因進(jìn)行調(diào)查分析，找出問(wèn)題的根源，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。二、應(yīng)急處置程序1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)后，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。2.醫(yī)院感染管理