三級中醫(yī)院評審原則細(xì)則表

闡明：①本細(xì)則以三級中醫(yī)醫(yī)院評審原則（草稿）為綱.以《中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南2023版》《2023年三級中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細(xì)則》《三級中

醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評價(jià)指標(biāo)體系及評價(jià)細(xì)則（試行）》為目而制定。

②所查閱資料均指2023年至目前為止資料.

一、基本規(guī)定

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

1.1醫(yī)院設(shè)置、功能和堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向。查閱醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)未制定中長期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃

任務(wù)籽合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。為體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分。

劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)

劃的定位和規(guī)定醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確.醫(yī)院的服務(wù)范圖能厘克查問醫(yī)院中長期規(guī)劃.年無有關(guān)資料,不得分；缺一項(xiàng).扣

多種區(qū)域,以提供高水平中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務(wù)為主.度計(jì)劃和總結(jié)等有關(guān)資分.

井兼稹防止保健和康復(fù)抿務(wù),承擔(dān)對應(yīng)的商等中醫(yī)（醫(yī)料.

學(xué)）院校教學(xué)和科研任務(wù)，是區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)療、防止、

康復(fù)、教學(xué)和科研相結(jié)合的醫(yī)療技術(shù)中心。

醫(yī)院科室設(shè)置、樂位、人員配置和段備、設(shè)通符合4三查閱有關(guān)資料。無有關(guān)資料,不得分；跋一項(xiàng)1.扣

級中醫(yī)醫(yī)院基本原則》，技術(shù)能力和服芬水平符合中醫(yī)分。

藥管理部門有關(guān)規(guī)定。

醫(yī)院承擔(dān)急危重癥和疑難疾病診斷服務(wù),有時應(yīng)的設(shè)查閱有關(guān)資料.現(xiàn)場考無有關(guān)資料,不得分：詼一項(xiàng).掃

施,設(shè)備、人員隊(duì)伍.燙立院前急救與院內(nèi)急診“綠色察.分.對應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、人員隊(duì)伍

通道”有效銜接工作流程，能提供24小時急診醫(yī)學(xué)影不完善.扣分。不能拄供有效服

像和臨床檢查服務(wù)。務(wù).

扣分。

1.2承擔(dān)公立醫(yī)院與基開展中醫(yī)藥對。支援縣級中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社查問醫(yī)院年度工作計(jì)劃、未射入醫(yī)院年度工作計(jì)劃,扣分；

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,有工作計(jì)劃和實(shí)行方案,專人負(fù)責(zé).對口支援協(xié)議書等有關(guān)無確定的對口支援單位,扣分；無

等政府指令性任務(wù)。實(shí)行方案,扣分.

承擔(dān)政府分派的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為小查閱有關(guān)材料并訪談有未制定有關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,不

區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務(wù),制定有關(guān)的制關(guān)人員。得分；措施來貫徹，扣分。

度、培訓(xùn)方案.并有詳細(xì)措施予以保障。

1.2承擔(dān)公立醫(yī)院與基根據(jù)￡傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)及同有關(guān)資料。法定傳染病匯報(bào)率＜100%,醫(yī)院

層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作現(xiàn)、匯報(bào)、防治等任務(wù).感染率二10%,醫(yī)院感染漏報(bào)率二

等政冊指令性任務(wù).10%,一項(xiàng)不符合，不存分。

（續(xù)）

開展中醫(yī)藥防止保健服務(wù)（“治未病”）健康教育,健康查問有關(guān)資料。無“治未病”中心，不存分。未承

征詢等多種形式的公益活動。承擔(dān)政府分派的陽幼保擔(dān)狡瘠分派的婦幼保健、慢后防治

健、慢弟防治等公共衛(wèi)生服務(wù)。等公共衛(wèi)生服務(wù).不得分.

在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，查閱有關(guān)資料。未建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)

建立與實(shí)行雙向校診制更與有關(guān)服務(wù)流程。服務(wù)流程，不得分。措施未貫徹.

扣分。

根據(jù)4記錄上》與衛(wèi)生.中醫(yī)藥管理部門規(guī)定，完軍醫(yī)直閱有關(guān)賁桿。數(shù)據(jù)不真實(shí)不可赤，不得分。一項(xiàng)

院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療我術(shù).診斷信息和臨床用藥監(jiān)測不精確,扣分。

信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠.

1.3應(yīng)急管理遵守國家法律、法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)查例有關(guān)資料.未承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救

案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共*件時緊急醫(yī)療救援援任務(wù)和配合突發(fā)公共三生本件防

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

1.3應(yīng)急管理任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?？毓ぷ?，不得分。

（續(xù)上）

認(rèn)真執(zhí)行￡有關(guān)在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充足發(fā)揮中醫(yī)藥作用查問有關(guān)資料.無醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改善

1.5杼研及科技成果確定與中醫(yī)咕床條鉗結(jié)合的科研方向。重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）笠閱院、科科研規(guī)劃。無規(guī)劃及詳細(xì)措施，不得分；課題

的研究方向穩(wěn)定，重要濟(jì)究課題與重點(diǎn)病種相結(jié)合。與重點(diǎn)病種結(jié)合不緊密，扣分

有提商中醫(yī)臨床療效的研究成果,有或勵將成果轉(zhuǎn)化查網(wǎng)有關(guān)資料。查閱原始記錄、獎金分派方案和鼓

為臨床應(yīng)用的鼓勵機(jī)制.融機(jī)制實(shí)行細(xì)則.無有關(guān)內(nèi)容.不

得分；未貫徹，扣分。

二、中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務(wù)

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

2.12.1.1.貫徹執(zhí)行《有關(guān)加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見h《中查閱貫徹貫徹文獻(xiàn)的會無有關(guān)會議記錄.不得分；未制定

中醫(yī)

醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化夠設(shè)指南》及有關(guān)文獻(xiàn)規(guī)定.議記錄及實(shí)行方案.實(shí)行方案,扣分.

藥文

化。

2.1.2醫(yī)院宗旨2.1,2.1醫(yī)院宗旨充足沐現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念.查閱有關(guān)材料并現(xiàn)場考無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn),不得分：體

等醫(yī)院價(jià)值觀察?，F(xiàn)不充足，扣分；正在衽集或制

念體系中充足定過程中.的情捫分。

體現(xiàn)中醫(yī)藥文

化.醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè).提供中醫(yī)藥服務(wù)無發(fā)展戰(zhàn)咯或未體現(xiàn),不得分；體

時總體定位?，F(xiàn)不充足,扣分；正在征集或制定過

程中.酌情扣分.

2.1,2.3院歌體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院般或未體現(xiàn),不得分：體現(xiàn)不

充足,扣分；工在征桌或制定過

程中.酌情扣分.

2.1.2.4院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院訓(xùn)或未儂現(xiàn).不得分；體現(xiàn)不

充足,扣分：正在征集或制定過

程中.的情扣分.

院徽體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院徽或未體現(xiàn),不得分；體現(xiàn)不

充足，打分；正在征集或制定過

程中,的情扣分.

2.1.3建立并不醫(yī)院員工診斷行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維?，F(xiàn)場考核3名醫(yī)師。診斷行為不規(guī)范，每人加分；珍

停完善行為規(guī)

斯行為未體現(xiàn),中醫(yī)藥理恰和技術(shù)措

范體系,形成

施的運(yùn)用,每人捫分。

富含中醫(yī)藥文

化特色的服務(wù)

文化和管理文

化.

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

2.12.1.3建立并不2.1.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范?，F(xiàn)場考核3名員工（含1醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)定.每人扣

中醫(yī)

停完善行為規(guī)名窗口服務(wù)人員，1名醫(yī)分。

藥文

化。范體系,形成技人員，1名門診服務(wù)臺

（續(xù)）富含中醫(yī)藥文人員）。

化特色的服務(wù)

文化和管理文具有體現(xiàn)中醫(yī)菊文化的特定禮儀。查問有關(guān)材料。無特定禮儀，不得分.

化。（續(xù)）

制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手用》并開查閱有關(guān)材料。未制定有關(guān)規(guī)章制度和《員工手

展培訓(xùn)。冊》,不得分；未體現(xiàn)口醫(yī)醫(yī)院特

點(diǎn)，扣分；未開展培M,扣

分。

2.1.4.建筑風(fēng)2.1.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)。醫(yī)藥文化。實(shí)地考察。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥又化,扣

格、內(nèi)部裝飾、分。

醫(yī)院標(biāo)識、,庭院

等醫(yī)院環(huán)境形2.1.4.2門診部大廳、走廊.候診區(qū)、診室,候藥區(qū)、未宣傳中醫(yī)藥知識,每入?yún)^(qū)域扣

象體系建設(shè)體住院部走廊、病房.醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室等.通分；未使用中醫(yī)病名或口醫(yī)術(shù)語.

現(xiàn)中醫(yī)藥文化。過包括中醫(yī)轉(zhuǎn)色元素的平面立體裝飾,營造氣氛,傳播每個區(qū)域扣分；部分有或未與科

理念、宣傳知識、彰顯特色。室中醫(yī)藥特色相結(jié)合,的情扣分。

2.1.4.3中經(jīng)候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥有關(guān)知識.未宣傳中醫(yī)藥知識，扣分.

2.1.5為患者提供就診接待、引導(dǎo)、任詢段務(wù)，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技實(shí)地考察。無提供就診接待、引導(dǎo)、征詢服務(wù).

部門、住反痛區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識，有保護(hù)患者的隙私設(shè)施和管理標(biāo)識不明顯,無隱肱設(shè)施，不得

措詼.分.

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

2.2匡2.2.1開展預(yù)有預(yù)的診斷工作制度和規(guī)范,有可操作流程，提高患查有關(guān)資料，實(shí)地考家。無預(yù)約診斷工作制度和規(guī)范，無操

院服務(wù)約診斷服務(wù)者預(yù)約就診比例。作流程，不得分。憤灼滑斷工作制

度和規(guī)范、操作流程不完善,扣

分。

有改善門診服務(wù).以便患者就醫(yī)的績效考核和分派政查有關(guān)咨料.實(shí)地考察。無開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診鼓勵

策,開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診.措施，不得分.

優(yōu)化門診、住優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制度，貫徹便民措查有關(guān)資料，實(shí)地考察。門診布局不合理，門診管理制度不

院、轉(zhuǎn)診.轉(zhuǎn)科施，減少就醫(yī)等待。完若，便民措施未貫徹，扣分。

服務(wù)流程各服務(wù)窗口等待時間》10分仲.

（中藥飲片調(diào)劑等待》20分鐘），

不得分.

公開出診信息,提供衽詢服務(wù),根據(jù)門診就診患者流查有關(guān)費(fèi)科，實(shí)地考察.出診信息不精確,扣分.

量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配未根據(jù)患者流量調(diào)配法源，不得

合。分。

未根據(jù)患者流量調(diào)配醫(yī)涕，不得分。

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理，作制度和原則.叁布關(guān)登料，實(shí)地考察?；颊呷朐?出院、轉(zhuǎn)科a務(wù)管理工

加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與有作制度和原則不完善,轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科

關(guān)信息.為患者提供持續(xù)醫(yī)療服務(wù)?；颊叩慕唤硬患皶r，扣分。

加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理,提高患者健查有關(guān)查料，訪談患出院后患者健康教育未貫徹,患者

康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。者?？祻?fù)知識未掌握，扣分。

已出院患者對醫(yī)疔服務(wù)的滿意度w

85%,不得分。

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

2.2醫(yī)2.2.3加強(qiáng)急2.2.3.1貫徹首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診.查有關(guān)貨料，實(shí)地考察。首診負(fù)責(zé)制未貫徹，急建、急效轉(zhuǎn)

院服務(wù)診線色通道管急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治接服務(wù)制度未足立，不潺分。

（續(xù)）理，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。急診未執(zhí)行檢診、分診，救治急危

急危重癥患者重癥患者流程不合理.總危重癥急

救成功率W80、，急診留觀時間2

48小時，扣分。

急診未執(zhí)行檢診、分診.救治急危

重癥患者流程不合理，急危重癥急

救成功率W80%,急診留現(xiàn)時問348

小時，扣分.

實(shí)行急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“嫉色通道”，查有關(guān)資料，實(shí)地考察。急診未分區(qū)救治，扣分。

瓏立創(chuàng)傷、急性心肌艮死、腦卒中等重點(diǎn)病種的急診未建立住院和手術(shù)的“線色通道

服務(wù)流程與規(guī)范.喜格急急救的危重患者可先就診后急危重病服務(wù)流程不規(guī)范,未提供

付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。連貫醫(yī)療服務(wù)，扣分。

未建立住院和手術(shù)的“親色通道”，

急危重病服務(wù)流程不規(guī)范，未提供

連貫醫(yī)療服務(wù)，扣分。

完善基本醫(yī)療有各類基本醫(yī)療保障管理制度和時應(yīng)保障措施.嚴(yán)格杳有關(guān)費(fèi)科，實(shí)地考察.醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)原則及基本醫(yī)療保障

保障服務(wù)管理，收費(fèi)服務(wù)管理，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)原如1,公告基本醫(yī)支付項(xiàng)目未公布，管理句度和對應(yīng)

維護(hù)患者的合療保障支付項(xiàng)目。保障措施不完善，扣分。

法權(quán)益、加強(qiáng)投亂收費(fèi)、多收費(fèi)、自立項(xiàng)收費(fèi)等，不

訴管理。得分.

亂收費(fèi)、多收費(fèi).自立項(xiàng)收費(fèi)等，

不得分.

2.2.4.2足立有關(guān)制度，保障忠者及其家眷對病情、診查有關(guān)資料，實(shí)地考察。無醫(yī)療有關(guān)知情同意有關(guān)制度，扣

新措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的如情同意權(quán)利和參?；颊哂戓t(yī)療分.患者及家眷對病情、診斷措施、

保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知情同意知曉率V

100%,捫分。

實(shí)行“官訴負(fù)貢制?,公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投查韋關(guān)貨科，實(shí)地有察。無實(shí)行“自訴煲貢制”，投你地點(diǎn)

訴管理.及時處理患者投訴。及方式不明確，扣分.

投訴后未及時處理問題.扣分。

投訴后未及時處理問題.扣分。

對醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn),能用患者易懂的方式、語言開查有關(guān)貨料，實(shí)地考察。無開展通俗易懂的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，

展醫(yī)患溝通，規(guī)定事項(xiàng)履行書面同意手繪。尊重患者實(shí)行履行書面同意手繪不得分。未

的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信奉.考慮民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信奉,扣

分

三、患者安全

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

3.1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對就談患者葩行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)場抽查就診患者身份就診患者未施行身份識別,不得

精確識別%份卡確號、身份證號碼等J管理。識別。分。

在診斷活動中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”,至少同步使用現(xiàn)場抽查診斷患者身份診斷患者未執(zhí)行姓名、性別至少2

姓名、性別2項(xiàng)查對患者身份，保證對對的的患者實(shí)行識別執(zhí)行狀況。項(xiàng)查對患者身份，不得分。

對的的操作.

實(shí)行有創(chuàng)（包括介入）珍斷活動前，實(shí)行醫(yī)師必須親自現(xiàn)場抽查.實(shí)行有創(chuàng)（包括介入）診新活動前，

向患者或其家眷告■知。實(shí)行醫(yī)師無親自向患者或其家眷告

知.不得分.

完善關(guān)鍍流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新查有關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無身份識別制度,不得分。有制度.

￥兒寶之間流程）的思考識別楷批.他會拉科空樓膂記楷林尊徹不到位.扣分C

制度.

使用“腕帶”作為識別卷者身份的壞識,重點(diǎn)是ICU.現(xiàn)場抽查。重點(diǎn)部門以及意識不清.急敖.輸

新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不血.不一樣語種語言交海障商的患

清、急救、輸血、不一洋語種語言交流障礙的患者等。者等無使用“腕帶.”不得分.

職能部門要貫初其督導(dǎo)職能，并有記錄。查有關(guān)資料醫(yī)務(wù)科.護(hù)理部無有關(guān)記錄，不得

分。督導(dǎo)不力，扣分。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行在特殊狀在住院患者的常規(guī)診斷活動中.應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)現(xiàn)場抽查。常規(guī)診析中執(zhí)行口頭囑.不得分.

況下醫(yī)務(wù)人員之何有*無雙人查對，捫分。

效溝通的程序，做到對

的執(zhí)行醫(yī)喉在實(shí)行緊念急救的狀尻下,必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)查侑關(guān)資料及現(xiàn)場抽查.執(zhí)行口頭哈時醫(yī)恫未完整耋述佛

囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整里共確認(rèn),在執(zhí)行時雙認(rèn)，執(zhí)行時未雙人核查；不得分。

人核查；事后及時補(bǔ)記.事后＞6小時補(bǔ)記,不得分。

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

查有關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無有關(guān)制度與流程，不得分,有制度

3.2嚴(yán)格執(zhí)行在特殊狀接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)〉

和流程，未精確執(zhí)行，扣分.

況下醫(yī)務(wù)人員之間有成果時，接獲者必須規(guī)范、完整.精確地記錄患者識別

效溝通的程序,做到信息、檢查（臉）成果和匯報(bào)者的姓名與，復(fù)述瑞

對的執(zhí)行醫(yī)囑.認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用.

（續(xù)〕

查有關(guān)資料及現(xiàn)場抽瓷。無有關(guān)制度與流程，不得分。有制度

3.3嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作所有完畢后方可

和流程，未精確執(zhí)行，扣分.

核查，防止手術(shù)患者、下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。查有關(guān)資料及現(xiàn)場抽查.無手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生

程.不得分。執(zhí)行不力,扣分。

錯誤

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。查有關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制

度與工作流程，不得分。執(zhí)行不力，

扣分。

查有關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施.不得分.監(jiān)管

3.4嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)按照手衛(wèi)生規(guī)范.對的配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和

措他不力，扣分.

范，貫徹醫(yī)院感染控設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生費(fèi)供必需日勺保獐與有效的監(jiān)管措

制的基本規(guī)定施。

現(xiàn)場抽杳。包括器材、環(huán)境.醫(yī)療垃圾處理。

醫(yī)護(hù)人員在臨床診斷活動中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)

一名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生天合格，扣

定.分。

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

3.5規(guī)范特殊藥物的管高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥物有嚴(yán)格的貯存規(guī)定，并查有關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無特殊藥物管理規(guī)章制度，不得

理,提高用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精坤藥物.放射性藥物、醫(yī)療用毒分。特殊藥物的使用與管理.一項(xiàng)

性藥物等特殊管理藥物的使用與管理規(guī)章制度。不符合規(guī)定,扣分。

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的查對程序，查有關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。轉(zhuǎn)抄歷執(zhí)行醫(yī)囑未按支對程序執(zhí)

并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名埔認(rèn)。行，不得分。漏一項(xiàng)，扣分。

3.6栽立嚙床“危急值”根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定“危急值”項(xiàng)目。查有關(guān)資料。未按實(shí)際狀況確定“危急值”項(xiàng)目.

匯報(bào)制度不得分.

有臨床“危急值”匯報(bào)制度與工作流程。查有關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無臨床"危急值''匯板制度與工作

流程，不得分。執(zhí)行漏一項(xiàng),扣分。

3.7防備與減少忠者跣對歐倒、墜床的高?；颊?，要積極告知跌倒、坐床危診，及有關(guān)費(fèi)料及現(xiàn)場抽費(fèi)。無知情告知,不得分。護(hù)理服務(wù)無合

倒、染床等菌外事件發(fā)米用有效措屯防止意外學(xué)件的發(fā)生。適的人力資源保障.不得分。措施未

生貫徹，扣分。

有趺倒、墜床等意外事件匯報(bào)制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行查有關(guān)資料.無匯報(bào)制度、處理預(yù)案及工作流程.

的工作流程。不得分.有制度、預(yù)案,流程.未

實(shí)行,扣分.

3.8防備與減少患者壓有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與匯報(bào)制度,有壓瘡診斷及護(hù)理規(guī)范。查有關(guān)資料。無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與匯根制度，壓瘡

瘡發(fā)生診斷及護(hù)理規(guī)范.不得分.漏項(xiàng)執(zhí)

行.扣分.

實(shí)行防止壓瘡的有效護(hù)理措施?，F(xiàn)場抽查。防止壓瘡無護(hù)理措施，不得分。護(hù)

理措施未按個體評估貫徹.扣分。

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施評價(jià)細(xì)則分值

3.9積極匯報(bào)醫(yī)療安全有枳極匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件與隙患缺陷的制度與宜有關(guān)資料。無有關(guān)制度與非懲罰性措施，不得

（不艮）事件可執(zhí)行的工作流程。

分。

有鼓勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與《醫(yī)療安全（不良）事件查有關(guān)資料.無網(wǎng)上自愿匯報(bào)的材料及鼓勵措

匯報(bào)系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿匯報(bào)活動.

整.不得分.

將安全信息與醫(yī)院實(shí)際狀況相結(jié)合.從醫(yī)院管理體系、查有關(guān)資料。無“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動，不得

運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改善。

分。安全文化無持續(xù)改善，扣分。

3.10鼓勵患者參與醫(yī)針對患者疾病診斷，為患者及其家吞提供有關(guān)的健康查有關(guān)資料，訪談患者.無有關(guān)的健康知識宣傳敢育資料及

療安全活動知識教育，林助患方對珍斷方案做出對的理解與選擇.

教育，不得分.無協(xié)助患方對診斷方

案做出對的理解與選擇，扣分.

鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動,如身份識別,手術(shù)部位確交有關(guān)奧料，訪談患者.忠者對匡療安仝的措施不理解與接

認(rèn).藥物使用等。

受.不得分。依從性差,扣分。

四、人力資源管理

評價(jià)指標(biāo)評價(jià)措施