醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)審管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保內(nèi)審工作，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的部門和人員，包括醫(yī)保管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費(fèi)處等。三、管理原則1.合法性原則：醫(yī)保內(nèi)審工作必須嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定，確保醫(yī)?；鸬氖褂煤戏ê弦?guī)。2.獨(dú)立性原則：醫(yī)保內(nèi)審工作應(yīng)獨(dú)立于醫(yī)保業(yè)務(wù)部門，保持審計(jì)的客觀性和公正性。3.全面性原則：醫(yī)保內(nèi)審工作應(yīng)覆蓋醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保政策的執(zhí)行、醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算、醫(yī)保病歷的審核等。4.及時(shí)性原則：醫(yī)保內(nèi)審工作應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保業(yè)務(wù)中的問題，防止醫(yī)保基金的損失。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院成立醫(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管醫(yī)保工作的副院長擔(dān)任副組長，醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費(fèi)處等部門負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)保內(nèi)審工作計(jì)劃，組織實(shí)施醫(yī)保內(nèi)審工作，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保內(nèi)審工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和解釋，指導(dǎo)臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費(fèi)處等部門正確執(zhí)行醫(yī)保政策，審核醫(yī)保病歷，辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等工作。醫(yī)保管理部門應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保內(nèi)審崗位，配備專職醫(yī)保內(nèi)審人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保內(nèi)審工作的具體實(shí)施。3.審計(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保內(nèi)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，對醫(yī)保內(nèi)審工作的質(zhì)量進(jìn)行評估和考核，對醫(yī)保內(nèi)審工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行督促整改。4.臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費(fèi)處等部門應(yīng)配合醫(yī)保管理部門和審計(jì)部門的醫(yī)保內(nèi)審工作，提供相關(guān)的醫(yī)保資料和信息，協(xié)助醫(yī)保內(nèi)審人員開展工作。醫(yī)保內(nèi)審的內(nèi)容與方法一、醫(yī)保內(nèi)審的內(nèi)容1.醫(yī)保政策的執(zhí)行情況（1）檢查醫(yī)院是否按照國家有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策，是否存在違規(guī)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題。（2）檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)保部門的要求，及時(shí)上傳醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，是否存在數(shù)據(jù)上傳不及時(shí)、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等問題。2.醫(yī)保病歷的審核情況（1）檢查醫(yī)保病歷的書寫是否規(guī)范，是否符合醫(yī)保病歷的書寫要求，是否存在病歷造假、病歷涂改等問題。（2）檢查醫(yī)保病歷的審核是否嚴(yán)格，是否按照醫(yī)保部門的要求，對醫(yī)保病歷進(jìn)行審核，是否存在審核不嚴(yán)、審核錯(cuò)誤等問題。3.醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算情況（1）檢查醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算是否準(zhǔn)確，是否按照醫(yī)保部門的規(guī)定，對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，是否存在結(jié)算錯(cuò)誤、多結(jié)算等問題。（2）檢查醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算是否及時(shí)，是否按照醫(yī)保部門的要求，及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，是否存在結(jié)算不及時(shí)等問題。4.醫(yī)?；鸬氖褂们闆r（1）檢查醫(yī)?；鸬氖褂檬欠窈侠?，是否按照醫(yī)保部門的規(guī)定，合理使用醫(yī)?；?，是否存在濫用醫(yī)?；鸬葐栴}。（2）檢查醫(yī)保基金的使用是否安全，是否存在醫(yī)?；鸨槐I用、挪用等問題。二、醫(yī)保內(nèi)審的方法1.查閱資料法：查閱醫(yī)院醫(yī)保管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費(fèi)處等部門的相關(guān)醫(yī)保資料，包括醫(yī)保政策文件、醫(yī)保病歷、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單等，了解醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展情況。2.實(shí)地查看法：實(shí)地查看醫(yī)院醫(yī)保管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費(fèi)處等部門的工作環(huán)境和工作流程，了解醫(yī)保業(yè)務(wù)的實(shí)際操作情況。3.詢問法：詢問醫(yī)院醫(yī)保管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費(fèi)處等部門的相關(guān)人員，了解醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展情況和存在的問題。4.數(shù)據(jù)分析法：對醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解醫(yī)保費(fèi)用的構(gòu)成和變化情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的異常情況。醫(yī)保內(nèi)審的程序與要求一、醫(yī)保內(nèi)審的程序1.制定內(nèi)審計(jì)劃：醫(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)際情況，制定醫(yī)保內(nèi)審工作計(jì)劃，明確內(nèi)審的內(nèi)容、方法、時(shí)間和人員等。2.下發(fā)內(nèi)審?fù)ㄖ横t(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組將醫(yī)保內(nèi)審工作計(jì)劃下發(fā)給相關(guān)部門和人員，通知其做好內(nèi)審準(zhǔn)備工作。3.實(shí)施內(nèi)審工作：醫(yī)保內(nèi)審人員按照醫(yī)保內(nèi)審工作計(jì)劃的要求，實(shí)施醫(yī)保內(nèi)審工作，收集相關(guān)資料，進(jìn)行實(shí)地查看、詢問和數(shù)據(jù)分析等。4.撰寫內(nèi)審報(bào)告：醫(yī)保內(nèi)審人員根據(jù)內(nèi)審工作的情況，撰寫醫(yī)保內(nèi)審報(bào)告，對醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展情況進(jìn)行評價(jià)，提出存在的問題和整改建議。5.審核內(nèi)審報(bào)告：醫(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組對醫(yī)保內(nèi)審報(bào)告進(jìn)行審核，提出審核意見。6.下達(dá)整改通知：醫(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組將審核后的醫(yī)保內(nèi)審報(bào)告下達(dá)給相關(guān)部門和人員，通知其按照整改要求進(jìn)行整改。7.跟蹤整改情況：醫(yī)保內(nèi)審人員對相關(guān)部門和人員的整改情況進(jìn)行跟蹤，了解整改措施的落實(shí)情況，確保問題得到有效整改。8.總結(jié)內(nèi)審工作：醫(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組對醫(yī)保內(nèi)審工作進(jìn)行總結(jié)，分析存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施和建議，為今后的醫(yī)保內(nèi)審工作提供參考。二、醫(yī)保內(nèi)審的要求1.嚴(yán)格遵守內(nèi)審程序：醫(yī)保內(nèi)審人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保內(nèi)審的程序進(jìn)行工作，不得隨意簡化或省略內(nèi)審程序。2.客觀公正地開展工作：醫(yī)保內(nèi)審人員應(yīng)保持客觀公正的態(tài)度，不受任何單位和個(gè)人的影響，如實(shí)反映醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展情況和存在的問題。3.保守秘密：醫(yī)保內(nèi)審人員應(yīng)保守醫(yī)保業(yè)務(wù)的秘密，不得將內(nèi)審過程中獲取的信息泄露給無關(guān)人員。4.及時(shí)反饋問題：醫(yī)保內(nèi)審人員應(yīng)及時(shí)將內(nèi)審過程中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)部門和人員，督促其進(jìn)行整改。5.建立內(nèi)審檔案：醫(yī)保內(nèi)審人員應(yīng)建立醫(yī)保內(nèi)審檔案，將內(nèi)審計(jì)劃、內(nèi)審?fù)ㄖ?、?nèi)審報(bào)告、整改通知等相關(guān)資料進(jìn)行歸檔保存，以備查閱。醫(yī)保內(nèi)審的結(jié)果處理與責(zé)任追究一、醫(yī)保內(nèi)審的結(jié)果處理1.對于醫(yī)保內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)責(zé)令相關(guān)部門和人員進(jìn)行整改，并要求其在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提交整改報(bào)告。2.對于整改不到位的部門和人員，醫(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)責(zé)令其繼續(xù)整改，并對其進(jìn)行批評教育；對于情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。3.對于醫(yī)保內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)告，并配合醫(yī)保部門進(jìn)行調(diào)查處理。二、醫(yī)保內(nèi)審的責(zé)任追究1.對于因工作失職、瀆職等原因?qū)е箩t(yī)保內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改的部門和人員，應(yīng)追究其相應(yīng)的責(zé)任；對于情節(jié)嚴(yán)重