中國顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診療指導(dǎo)規(guī)范(2022)

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成約占所有腦卒中的0.5%?

1.0%,多見于妊娠婦女、服用口服避孕藥的女性以及＜45

歲的年輕人群。對其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對癥

治療。目前，抗凝治療是CVST首選的治療方法。大量文

獻(xiàn)報道，接受溶栓治療患者的血管再通率較高，尤其是患者

在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管采用其他處理措

施，但顱內(nèi)壓仍然較高，則應(yīng)考慮溶栓治療。但目前的證據(jù)

僅來自系列病例研究報道，缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證明溶栓與抗

凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。

01病因及誘因

①遺傳性高凝狀態(tài)：抗凝血酶缺乏、補體蛋白C和S缺

乏、激活蛋白V抵抗、V因子突變、凝血酶原突變、亞甲基

四氫葉酸還原酶突變致高半胱氨酸血癥等。

②獲得性高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)褥期、高半胱氨酸血癥、

抗磷脂抗體、腎病綜合征等。

③感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部

和嘴部感染、系統(tǒng)性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。

④炎癥反應(yīng)和自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格

納肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、

Adamantiades-Bechet病等。

⑤腫瘤：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)外實

體瘤等。

⑥血液?。杭t細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫瘢、

血小板增多癥、嚴(yán)重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發(fā)性夜

間血紅蛋白尿、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等。

⑦藥物：口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦，靜脈

輸入免疫球蛋白、激素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違

禁藥品等。

⑧物理因素：頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、頸靜脈插管、腦

靜脈竇損傷等。

⑨其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺毒癥、動靜脈

畸形、硬腦膜動靜脈疹、先天性心臟病、放射治療后等。

CVST患者n有54%的患者正在服用口服避孕藥，34%

處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態(tài)，2%為妊娠婦女或產(chǎn)

褥期女性，其他誘因包括血液系統(tǒng)疾?。?2%）、感染（12%）

及癌癥（7%）o

02病理學(xué)改變

首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫，病理

學(xué)可見增粗的靜脈、局部水腫、缺血性神經(jīng)元損傷和瘀點狀

出血，后者可形成顱內(nèi)出血。其次，靜脈竇閉塞引起靜脈引

流障礙，導(dǎo)致靜脈高壓：一方面造成血腦屏障破壞、有效循

環(huán)血量減低以及能量依賴性細(xì)胞膜泵功能障礙出現(xiàn)腦水腫;

另一方面影響腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。

03臨床表現(xiàn)

頭痛為CVST最常見的臨床癥狀，90%的患者會出現(xiàn)。

40%的患者出現(xiàn)局灶性或全身性癇性發(fā)作；顱內(nèi)壓升高迨成

的視盤水腫，可使視力進(jìn)行性下降；局灶性神經(jīng)功能障礙,

包括運動及感覺功能障礙、腦神經(jīng)麻痹、失語及小腦體征。

04輔助檢查

4.1實驗室和腰椎穿刺檢查實驗室檢查項目包括：血常

規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎癥反應(yīng)指標(biāo)檢查。腰椎

穿刺檢查壓力常增高，＞300mmH2O患者的臨床癥狀常較

重。

4.2MRI①急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號消失,

并且TIWI上呈等信號，T2WI上呈低信號；②亞急性期：

T1WLT2WI均呈高信號；③慢性期：由于血管發(fā)生部分再

通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在T1WI上出現(xiàn)等信號，

T2WI上出現(xiàn)高信號或等信號。

4.3MR靜脈造影(magneticresonancevenography,MRV)

直接征象表現(xiàn)為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在

邊緣不光滑的低信號，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血

流信號消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低

信號；間接征象為梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜

脈異常擴(kuò)張。

4.4CT靜脈造影(CTvenography,CTV)CTV可以提

供一個快速可靠的方法來檢測CVST。因為血栓形成的靜脈

竇的密度呈多樣性，CTV尤其對亞急性期或慢性期CVST的

診斷更有幫助。CTV能快速并可靠地評價腦靜脈系統(tǒng)血栓,

主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強化、側(cè)支靜脈

開放和引流增加等。

4.5數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,

DSA)DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)；主要表現(xiàn)為靜脈竇完

全被血栓阻塞，出現(xiàn)“空竇現(xiàn)象”。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)

靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴(kuò)張、動靜

5.6病情穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇

的再通情況，在確診后3?6個月進(jìn)行CTV或MRV檢查是

合理的。(Ila類推薦，C級證據(jù))

06治療

6.1基礎(chǔ)治療

6.1.1降顱壓治療對于輕、中度腦水腫患者，抗凝治療

可改善靜脈回流，不需要其他抗高血壓藥物治療。對于重度

顱內(nèi)壓增高的患者可使用甘露醇等脫水藥物。

6.1.2控制癲癇發(fā)作大約有30%?40%的CVST患者發(fā)

病早期可出現(xiàn)癇性發(fā)作，尤其伴有幕上病變的患者與癇性發(fā)

作有密切關(guān)系；對于伴有幕上病變和癲癇發(fā)作的急性CVST

患者，建議使用抗癲癇藥物治療和預(yù)防早期的癇性發(fā)作及復(fù)

發(fā)；對于遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作的預(yù)防，不提出任何推薦意見。

6.2血管內(nèi)治療

6.2.1抗凝治療

6.2.1.1作用和不足①作用：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，

阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放，預(yù)防深靜脈血

栓和肺栓塞。②不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。

621.2適應(yīng)證及禁忌證①適應(yīng)證：對于意識清楚的

CVST患者應(yīng)該給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素抗凝治

療，伴隨顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證。②禁忌

證：有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去

大腦強直。

6.2.1.3藥物和用法抗凝早期口服華法林，控制患者的

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)至2.0?

3.0（血漿凝血酶原時間延長至正常值的2倍）。對于病因明

確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個月；對于病因

不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6?12個月；對于復(fù)發(fā)性

CVST患者可考慮終身抗凝。2017版歐洲指南指出利伐沙班

和達(dá)比加群可以有效地治療CVST,且無明顯并發(fā)癥，但存

在沒有有效的指標(biāo)來監(jiān)控療效、臨床應(yīng)用時間短及長期拜發(fā)

癥尚未明確的缺點。

推薦意見：①監(jiān)測INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值

2.0?3.0。②需要監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血象，備有維生素K1、

硫酸魚精蛋白等拮抗劑。③顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證,

可評價出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴(yán)重時可停用

抗凝藥物。④抗凝持續(xù)時間：對于病因明確且臨床癥狀改善

的患者，華法林可使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)

可服用華法林6?12個月；如果高凝狀態(tài)無法糾正，建議終

身抗凝；對于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。

6.2.2溶栓治療

6.2.2.1適應(yīng)證及禁忌證①適應(yīng)證：對于昏迷、靜肽性

梗死和/或出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病情不斷惡化的患

者，可使用溶栓或取栓治療。②禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障

礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強

直。

6.2.2.2系統(tǒng)性靜脈溶栓溶栓劑靜脈滴注，經(jīng)血液循環(huán)

至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓使靜脈竇再通，此治療方法操

作快速、簡便，治療費用相對較低，而且尿激酶或重組組織

型纖溶酶原激活劑溶栓效果確切。但前提是必須有足夠（相

當(dāng)）劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。

如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動緩慢

甚至無血液流動，溶栓藥物經(jīng)靜脈輸注后多經(jīng)側(cè)支途徑回流,

造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，患者溶栓效果降低甚

至無效。溶栓藥：尿激酶50~150萬U/d,使用5?7d,同

時檢測纖維蛋白原NLOg;重組組織型纖溶酶原激活劑0.6?

0.9mg/kg,總量W50mgo

6.2.2.3靜脈竇接觸性溶栓將微導(dǎo)管通過股靜脈入路置

于血栓內(nèi)，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物的濃度；另一

方面，對血栓形成時間較長、溶栓速率較慢的患者，將微導(dǎo)

管置于血栓遠(yuǎn)端，進(jìn)行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，使尿

激酶反復(fù)循環(huán)溶栓，可提高靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通

的時間。尿激酶50?15。萬U/d,靜脈點滴，2?4次/d,3?

7d,具體用藥時間根據(jù)患者臨床癥狀改善情況、影像學(xué)證實

靜脈竇是否基本通暢來確定。

6.2.2.4動脈溶栓深靜脈或小靜脈血栓，以及靜脈竇溶

栓不能接觸到的血栓采用動脈溶栓。經(jīng)動脈途經(jīng)的溶栓方法

可將溶栓藥物順行送達(dá)靜脈端，可有效溶解皮質(zhì)及深靜脈的

血栓，在主引流靜脈不通暢的情況下，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建

立、開放側(cè)支靜脈回流途徑。具體尿激酶用量：經(jīng)頸動脈穿

刺，10萬U/d,1次/d,5?7d,10?25min緩慢注射，交替

穿刺頸動脈。經(jīng)股動脈入路，溶栓總量以50萬U為宜。

6.2.2.5其他治療①機械開通：目前國內(nèi)外有用導(dǎo)絲、

球囊、保護(hù)傘及支架型取栓裝置等方法機械碎栓和中間指引

導(dǎo)管或抽栓裝置抽栓。各醫(yī)療單位可根據(jù)患者病情、個人經(jīng)

驗及單位條件謹(jǐn)慎選擇。②支架成形術(shù)：對于正規(guī)治療>6

個月、慢性血栓、局部狹窄、癥