基層住院病歷管理制度總則一、目的為規(guī)范基層住院病歷的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，特制定本制度。住院病歷是醫(yī)療活動的重要記錄，是患者病情發(fā)展、診斷治療過程的全面反映，對于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作具有重要的價值。二、適用范圍本制度適用于基層醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）的住院病歷管理。三、管理原則1.真實性原則：住院病歷必須真實、準(zhǔn)確地記錄患者的病情、診斷、治療等信息，不得偽造、篡改。2.完整性原則：住院病歷應(yīng)包括患者的基本信息、病情記錄、檢查檢驗結(jié)果、診斷治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容，不得缺項漏項。3.及時性原則：住院病歷應(yīng)及時記錄患者的病情變化和診療過程，不得拖延。4.保密性原則：住院病歷涉及患者的隱私和醫(yī)療秘密，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露。四、管理部門及職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科：負責(zé)住院病歷的質(zhì)量管理和監(jiān)督檢查，對病歷中存在的問題提出整改意見，并督促相關(guān)科室落實整改。2.病案室：負責(zé)住院病歷的收集、整理、歸檔、保管和利用等工作，建立病歷檔案管理制度，確保病歷的安全和完整。3.臨床科室：負責(zé)住院病歷的書寫、修改、審核和保管等工作，嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范和要求進行病歷記錄，確保病歷的質(zhì)量。病歷書寫規(guī)范一、病歷書寫基本要求1.病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時間。2.病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行，不得遺漏重要信息。4.病歷書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，不得拖延或漏記。二、病歷書寫內(nèi)容1.首頁：包括患者的基本信息、入院時間、出院時間、診斷、手術(shù)情況等。2.病程記錄：包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。3.檢查檢驗記錄：包括各種檢查檢驗申請單、報告單等。4.診斷治療記錄：包括診斷依據(jù)、治療方案、醫(yī)囑等。5.其他記錄：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書等。三、病歷書寫規(guī)范1.入院記錄：應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。2.首次病程記錄：應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。3.日常病程記錄：應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時記錄，內(nèi)容包括病情變化、診療措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。4.上級醫(yī)師查房記錄：應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師查房后及時完成，內(nèi)容包括查房意見、診療方案調(diào)整等。5.疑難病例討論記錄：對于疑難病例，應(yīng)組織相關(guān)醫(yī)師進行討論，記錄討論過程及結(jié)論。6.交（接）班記錄：應(yīng)由值班醫(yī)師在交（接）班時完成，內(nèi)容包括患者的病情變化、診療措施、注意事項等。7.轉(zhuǎn)科記錄：應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出時完成，內(nèi)容包括患者的病情摘要、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)科原因、注意事項等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時完成轉(zhuǎn)入記錄。8.出院記錄：應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者的一般情況、入院診斷、出院診斷、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。四、病歷書寫質(zhì)量控制1.臨床科室應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負責(zé)本科室病歷的質(zhì)量控制工作。病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對本科室病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對全院病歷進行抽查，對存在問題的病歷提出整改意見，并督促相關(guān)科室落實整改。3.病案室應(yīng)負責(zé)病歷的歸檔管理工作，對歸檔病歷進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關(guān)科室進行整改。病歷保管與利用一、病歷保管1.住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的時間進行歸檔，歸檔后的病歷應(yīng)妥善保管，不得丟失、損壞。2.病案室應(yīng)建立病歷檔案管理制度，明確病歷的保管期限、保管地點、保管人員等。3.病歷的保管期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。二、病歷利用1.臨床科室因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷時，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可到病案室借閱病歷。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。2.患者本人或其法定代理人、委托代理人因醫(yī)療需要查閱病歷時，應(yīng)持本人有效身份證件及相關(guān)證明材料，到病案室辦理查閱手續(xù)。病案室應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)提供病歷查閱服務(wù)，不得收取費用。3.司法機關(guān)、保險機構(gòu)等因工作需要查閱病歷時，應(yīng)持有關(guān)法律文書及證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方