醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)計(jì)管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作，確保醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，加強(qiáng)醫(yī)保管理，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策和相關(guān)法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有涉及醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作的部門(mén)和人員，包括醫(yī)保管理部門(mén)、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室等。三、管理職責(zé)1.醫(yī)保管理部門(mén)（1）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)計(jì)管理制度和工作流程，組織開(kāi)展醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作培訓(xùn)。（2）負(fù)責(zé)收集、整理、審核和上報(bào)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（3）負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)反饋醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作中存在的問(wèn)題和建議。（4）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和利用，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。2.臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室等（1）負(fù)責(zé)按照醫(yī)保管理部門(mén)的要求，準(zhǔn)確記錄和上報(bào)本科室的醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品使用等相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）配合醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作，提供必要的資料和信息。（3）加強(qiáng)本科室醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保診療行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。四、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.醫(yī)保參保人員信息包括參保人員的基本信息、參保類(lèi)型、參保時(shí)間、待遇享受情況等。2.醫(yī)保診療項(xiàng)目信息包括門(mén)診診療項(xiàng)目、住院診療項(xiàng)目、中醫(yī)診療項(xiàng)目等的使用情況、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。3.醫(yī)保藥品信息包括藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地、價(jià)格、使用數(shù)量等。4.醫(yī)保費(fèi)用信息包括醫(yī)?；鹬Ц督痤~、個(gè)人自付金額、自費(fèi)金額等。5.醫(yī)保結(jié)算信息包括醫(yī)保結(jié)算方式、結(jié)算時(shí)間、結(jié)算金額等。五、統(tǒng)計(jì)方法1.實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)各科室在日常醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)記錄醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品使用等相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)匯總生成醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2.定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)保管理部門(mén)每月定期對(duì)各科室的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、審核和分析，形成月度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3.專(zhuān)項(xiàng)統(tǒng)計(jì)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求或醫(yī)院醫(yī)保管理工作的需要，不定期開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作，如醫(yī)?；鹗褂们闆r分析、醫(yī)保費(fèi)用控制情況調(diào)查等。六、統(tǒng)計(jì)報(bào)表1.月度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表醫(yī)保管理部門(mén)每月編制月度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表，內(nèi)容包括醫(yī)保參保人員情況、醫(yī)保診療項(xiàng)目使用情況、醫(yī)保藥品使用情況、醫(yī)保費(fèi)用情況等。報(bào)表應(yīng)經(jīng)醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)人審核簽字后，上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.季度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告醫(yī)保管理部門(mén)每季度編制醫(yī)保統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作進(jìn)行全面分析和總結(jié)，提出存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施。報(bào)告應(yīng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，下發(fā)各科室。3.年度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)告醫(yī)保管理部門(mén)每年編制年度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)告，對(duì)醫(yī)院全年醫(yī)保工作進(jìn)行全面總結(jié)和評(píng)價(jià)，提出下一年度醫(yī)保工作的目標(biāo)和計(jì)劃。報(bào)告應(yīng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，上報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門(mén)。統(tǒng)計(jì)流程一、數(shù)據(jù)收集1.各科室在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和規(guī)定進(jìn)行診療，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品使用等相關(guān)數(shù)據(jù)，并及時(shí)將數(shù)據(jù)錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)各科室的數(shù)據(jù)錄入情況進(jìn)行檢查和督促，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。二、數(shù)據(jù)審核1.醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)各科室上報(bào)的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或異常情況，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行核實(shí)和更正，并重新上報(bào)審核。3.審核通過(guò)的數(shù)據(jù)，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)進(jìn)行匯總和整理，形成月度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表。三、數(shù)據(jù)上報(bào)1.醫(yī)保管理部門(mén)將審核通過(guò)的月度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.上報(bào)數(shù)據(jù)應(yīng)同時(shí)提交紙質(zhì)報(bào)表和電子報(bào)表，確保數(shù)據(jù)的安全和可追溯性。四、數(shù)據(jù)反饋1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院上報(bào)的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和反饋，如有數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)和更正。2.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的反饋意見(jiàn)傳達(dá)給相關(guān)科室，并督促其進(jìn)行整改。五、數(shù)據(jù)分析與利用1.醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)保診療項(xiàng)目和藥品使用情況等，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。2.各科室應(yīng)積極配合醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析工作，提供必要的資料和信息。3.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定相應(yīng)的醫(yī)保管理措施，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)檔案管理一、檔案建立1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)建立醫(yī)保統(tǒng)計(jì)檔案，將每月的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表、季度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告、年度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)告等相關(guān)資料進(jìn)行歸檔保存。2.檔案應(yīng)按照年度、月份等進(jìn)行分類(lèi)整理，便于查閱和管理。二、檔案保管1.醫(yī)保統(tǒng)計(jì)檔案應(yīng)妥善保管，防止檔案的丟失、損壞或泄露。2.檔案保管應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)檔案管理的規(guī)定，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。三、檔案利用1.醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)因工作需要查閱醫(yī)保統(tǒng)計(jì)檔案時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。2.外部單位因工作需要查閱醫(yī)保統(tǒng)計(jì)檔案時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)