醫(yī)保醫(yī)師處罰管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬的所有醫(yī)保醫(yī)師，包括在職醫(yī)師、返聘醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等。三、管理部門(mén)1.公司人力資源部負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師的日常管理工作，包括醫(yī)保醫(yī)師的資格審核、培訓(xùn)考核、違規(guī)行為處理等。2.公司醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、解讀和執(zhí)行，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。3.公司財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算和管理，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和監(jiān)督，防止醫(yī)保基金的流失。四、醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)1.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)保政策和本公司的醫(yī)保管理制度，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金的安全。2.按照醫(yī)保診療規(guī)范和臨床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療。3.如實(shí)填寫(xiě)病歷、處方、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書(shū)，確保醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)性、完整性和規(guī)范性。4.及時(shí)向患者宣傳醫(yī)保政策，解答患者的醫(yī)保疑問(wèn)，不得誤導(dǎo)患者。5.配合醫(yī)保管理部門(mén)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。醫(yī)保醫(yī)師的資格管理一、資格申請(qǐng)1.符合國(guó)家有關(guān)醫(yī)師資格規(guī)定的人員，可向公司人力資源部提出醫(yī)保醫(yī)師資格申請(qǐng)。2.申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師資格的人員，需提交以下材料：（1）醫(yī)師資格證書(shū)；（2）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；（3）身份證；（4）近期免冠一寸照片；（5）其他相關(guān)材料。3.公司人力資源部對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，符合條件的，予以辦理醫(yī)保醫(yī)師資格證書(shū)；不符合條件的，書(shū)面通知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。二、資格變更1.醫(yī)保醫(yī)師的姓名、性別、年齡、工作單位等基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)向公司人力資源部提交變更申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。2.醫(yī)保醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍等發(fā)生變更的，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)，并及時(shí)向公司醫(yī)保管理部門(mén)備案。三、資格注銷(xiāo)1.醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，公司人力資源部應(yīng)注銷(xiāo)其醫(yī)保醫(yī)師資格：（1）醫(yī)師資格證書(shū)被吊銷(xiāo)或注銷(xiāo)的；（2）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)被吊銷(xiāo)或注銷(xiāo)的；（3）被依法追究刑事責(zé)任的；（4）其他不符合醫(yī)保醫(yī)師資格條件的情形。2.公司人力資源部應(yīng)及時(shí)將注銷(xiāo)醫(yī)保醫(yī)師資格的人員名單報(bào)公司醫(yī)保管理部門(mén)備案，并通知相關(guān)部門(mén)和單位。醫(yī)保醫(yī)師的培訓(xùn)與考核一、培訓(xùn)內(nèi)容1.國(guó)家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)；2.醫(yī)保診療規(guī)范和臨床路徑；3.醫(yī)療文書(shū)的填寫(xiě)規(guī)范和要求；4.醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算和管理；5.其他相關(guān)知識(shí)和技能。二、培訓(xùn)方式1.公司組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保管理部門(mén)專(zhuān)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家等進(jìn)行授課。2.個(gè)人自學(xué)，醫(yī)保醫(yī)師通過(guò)閱讀相關(guān)政策文件、參加在線(xiàn)學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行自學(xué)。3.實(shí)踐培訓(xùn)，醫(yī)保醫(yī)師在實(shí)際工作中，通過(guò)參與醫(yī)保管理部門(mén)的監(jiān)督檢查、參與病例討論等方式進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)。三、考核方式1.公司定期組織醫(yī)保醫(yī)師考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和實(shí)踐技能等方面。2.考核方式包括筆試、面試、實(shí)際操作等多種形式，具體考核方式根據(jù)考核內(nèi)容確定。3.考核結(jié)果分為合格和不合格兩個(gè)等級(jí)，考核合格的醫(yī)保醫(yī)師方可繼續(xù)從事醫(yī)保診療工作；考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，應(yīng)參加補(bǔ)考，補(bǔ)考仍不合格的，注銷(xiāo)其醫(yī)保醫(yī)師資格。醫(yī)保醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為管理一、診療行為規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保診療規(guī)范和臨床路徑進(jìn)行診療，不得擅自擴(kuò)大診療范圍、增加診療項(xiàng)目或提高診療標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情和實(shí)際需要，合理選擇檢查項(xiàng)目、用藥品種和治療方案，不得誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策，不得使用非中標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材。4.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，如實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、診療過(guò)程和醫(yī)療費(fèi)用等信息。2.病歷應(yīng)包括門(mén)診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄等，病歷應(yīng)及時(shí)歸檔保存。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)在病歷中注明醫(yī)保支付方式、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)等信息，便于醫(yī)保管理部門(mén)審核結(jié)算。三、處方管理規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)按照處方管理規(guī)范，開(kāi)具規(guī)范的處方，不得開(kāi)具虛假處方、大處方或人情方。2.處方應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、診斷、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息，處方應(yīng)加蓋醫(yī)保專(zhuān)用章。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品用量限制規(guī)定，不得超量開(kāi)具藥品。四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指征，不得隨意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)經(jīng)患者同意，并按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，不得違規(guī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保管理部門(mén)報(bào)告轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況，提供相關(guān)資料和信息。醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為處理一、違規(guī)行為認(rèn)定1.醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，認(rèn)定為違規(guī)行為：（1）違反診療行為規(guī)范，誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療的；（2）違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，記錄不真實(shí)、不完整或不及時(shí)的；（3）違反處方管理規(guī)范，開(kāi)具虛假處方、大處方或人情方的；（4）違反轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)范，隨意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或違規(guī)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的；（5）其他違反醫(yī)保政策和本管理制度的行為。2.醫(yī)保管理部門(mén)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并收集相關(guān)證據(jù)。二、處理程序1.醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)認(rèn)定的違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)發(fā)出違規(guī)處理通知書(shū)，告知醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)事實(shí)、處理依據(jù)和處理意見(jiàn)。2.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)在收到違規(guī)處理通知書(shū)之日起7個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保管理部門(mén)提出書(shū)面申辯意見(jiàn)；逾期未提出申辯意見(jiàn)的，視為放棄申辯權(quán)利。3.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)在收到醫(yī)保醫(yī)師書(shū)面申辯意見(jiàn)之日起7個(gè)工作日內(nèi)，進(jìn)行復(fù)核，并作出復(fù)核決定。4.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)將復(fù)核決定書(shū)面通知醫(yī)保醫(yī)師，并將處理結(jié)果報(bào)公司人力資源部備案。三、處理措施1.對(duì)違規(guī)行為較輕的醫(yī)保醫(yī)師，給予警告、責(zé)令改正、暫停醫(yī)保處方權(quán)等處理措施；情節(jié)嚴(yán)重的，給予吊銷(xiāo)醫(yī)保醫(yī)師資格、取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理措施。2.對(duì)違規(guī)行為給醫(yī)?；鹪斐蓳p失的醫(yī)保醫(yī)