醫(yī)保基金長(zhǎng)效管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保基金的管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂?，提高醫(yī)保基金的使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本公司及其所屬各單位的醫(yī)保基金管理工作。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)保基金管理的法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保基金的使用合法合規(guī)。2.安全有效原則：加強(qiáng)醫(yī)?；鸬陌踩芾?，防范醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸬陌踩煌瑫r(shí)，提高醫(yī)保基金的使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益。3.公開透明原則：醫(yī)保基金的管理工作應(yīng)當(dāng)公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬氖褂霉?。4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則：加強(qiáng)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，保障參保人員的合法權(quán)益。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.公司成立醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾淼念I(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由公司總經(jīng)理?yè)?dān)任，副組長(zhǎng)由公司分管人事、財(cái)務(wù)的副總經(jīng)理?yè)?dān)任，成員由公司人事、財(cái)務(wù)、醫(yī)保等部門負(fù)責(zé)人組成。2.公司人事部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬娜粘９芾砉ぷ鳎▍⒈Ｈ藛T的登記、繳費(fèi)、報(bào)銷等工作；負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)工作；負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用情況的統(tǒng)計(jì)和分析工作。3.公司財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理工作，包括醫(yī)?；鸬念A(yù)算、核算、決算等工作；負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬闹Ц逗徒Y(jié)算工作；負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)監(jiān)督和審計(jì)工作。4.公司醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬尼t(yī)療管理工作，包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇和管理工作；負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算工作；負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理工作。醫(yī)?；鸬幕I集與管理一、醫(yī)?；鸬幕I集1.公司按照國(guó)家規(guī)定的比例和標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員繳納醫(yī)保基金。2.公司應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保基金，不得拖欠、截留、挪用醫(yī)保基金。3.公司應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鸹I集管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸹I集工作的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)?；鸬募皶r(shí)足額籌集。二、醫(yī)?；鸬墓芾?.公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)保基金專用賬戶，實(shí)行專賬管理，單獨(dú)核算，確保醫(yī)保基金的安全。2.公司應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定使用醫(yī)?；?，不得擅自擴(kuò)大醫(yī)保基金的使用范圍，不得擅自提高醫(yī)?；鸬闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)。3.公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制管理，建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)節(jié)的監(jiān)督和管理，防范醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。4.公司應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)?；鸬幕I集、管理、使用情況進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂?。醫(yī)保基金的使用與報(bào)銷一、醫(yī)?；鸬氖褂梅秶?.符合國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。2.符合國(guó)家規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。二、醫(yī)?；鸬膱?bào)銷標(biāo)準(zhǔn)1.公司按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用。2.公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，不得擅自提高或降低醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。3.公司應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保基金報(bào)銷管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金報(bào)銷工作的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)保基金的合理使用。三、醫(yī)?；鸬膱?bào)銷流程1.參保人員在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ结t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照規(guī)定辦理就醫(yī)手續(xù)。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，如實(shí)記錄醫(yī)療費(fèi)用，并在就醫(yī)結(jié)束后，按照規(guī)定為參保人員出具醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證。3.參保人員在就醫(yī)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證等相關(guān)資料，到公司人事部門辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。4.公司人事部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對(duì)參保人員的醫(yī)保報(bào)銷資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，按照規(guī)定為參保人員報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用。5.公司財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行支付和結(jié)算，確保醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的及時(shí)足額支付。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理一、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇1.公司按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，選擇符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核和評(píng)價(jià)，建立健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，對(duì)考核評(píng)價(jià)不合格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。二、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理1.公司應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。2.公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理制度，定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用審核管理，建立健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核管理制度，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行處理。醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)防范與控制一、醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯娘L(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，建立健全醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)識(shí)別制度，定期對(duì)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鬟M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦写嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦写嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)主要包括醫(yī)保基金籌集風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)等。二、醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)防范與控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)?；鸹I集管理，確保醫(yī)?；鸬募皶r(shí)足額籌集；加強(qiáng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定使用醫(yī)?；?，不得擅自擴(kuò)大醫(yī)保基金的使用范圍，不得擅自提高醫(yī)保基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。2.加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾恚瑖?yán)格按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，不得擅自提高或降低醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)節(jié)的監(jiān)督和管理，防范醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。3.加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核和評(píng)價(jià)，建立健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，對(duì)考核評(píng)價(jià)不合格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理制度，定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療