化療所致惡心嘔吐防治指南（2021版）

臨床上多種抗腫瘤治療都可以引起惡心嘔吐，其中以化療引起的最為常見和較為嚴峻，其他的藥物治療（分

子靶向藥物和止痛藥物等）、放療以及手術(shù)等都可能引起患者惡心嘔吐。當并發(fā)腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂和

腦轉(zhuǎn)移等，也可發(fā)生不同程度的惡心嘔吐。惡心嘔吐對患者的情感、社會和體力功能都會產(chǎn)生明顯的負面

影響，降低患者的生活質(zhì)量和對于治療的依從性，并可能造成代謝紊亂、養(yǎng)分失調(diào)、體重減輕，增加患者

對治療的恐驚感，嚴峻時不得不終止抗腫瘤治療。因此，主動、合理地預(yù)防和處理腫瘤治療相關(guān)的惡心嘔

吐，將為腫瘤治療的順當進展供應(yīng)保障。

本文探討化療治療（化療）所引起的惡心嘔吐的機制、分類、預(yù)昉和處理原則、常用的預(yù)防藥物和出現(xiàn)

惡心嘔吐后的應(yīng)對方法。

一、化療所致惡心嘔吐（CINV）的病理生理

嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）可能是產(chǎn)生惡心和嘔吐的中樞機制。除CTZ的傳入信號之外，化療

藥物刺激胃和近段小腸粘膜，腸嗜珞細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)刺激腸壁上的迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維，將信

號傳入到腦干干脆刺激嘔吐中樞的神經(jīng)核，或間接通過CTZ啟動嘔吐反射。來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的干脆刺激

時，前庭系統(tǒng)的傳入信號也可以誘導(dǎo)嘔吐。神經(jīng)遞質(zhì)及其受體在嘔吐形成中也發(fā)揮著重要作用。

與化療所致惡心嘔吐（CINV）關(guān)系最親密的神經(jīng)遞質(zhì)為5■羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)和大麻素，其他還

包括多巴胺、乙酰膽堿和組胺等。近年來認為5-HT是在CINV,特殊是急性嘔吐中發(fā)揮重要作用的遞質(zhì)，

在迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ及孤束核中均有多種5-HT受體。P物質(zhì)屬于激肽家族的調(diào)整多肽，能夠結(jié)合

神經(jīng)激肽（NK）受體，在急性和延遲性嘔吐中產(chǎn)生重要作用。不同的神經(jīng)遞質(zhì)在不同的嘔吐類型中的作

月和重要性存在差異。例如順銷化療后8?⑵的CINV主要由5-HT起介導(dǎo)作用，延遲性CINV則以P物質(zhì)起

主導(dǎo)作用?；煂?dǎo)致的細胞損傷以及炎癥因子的釋放，在延遲性CINV中也起到正要的作用，故臨床上常

利用糖皮質(zhì)激素的強大抗炎效應(yīng)來防治延遲性CINVS

惡心的機制可能與嘔吐不完全一樣，可能有不同的神經(jīng)通路，但準確的機制仍不清晰。臨床上對于化療所

致惡心和嘔吐常通常同時進展防治。

二、惡心嘔吐的類型

依據(jù)發(fā)生時間，化療所致惡心嘔吐（CINV）通?？梢苑譃榧毙?、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種類

型。

1.急性惡心嘔吐：一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥后5?6小時達頂峰，但多在24小時

內(nèi)緩解。

2.延遲性惡心嘔吐：多在化療24小時之后發(fā)生，常見于順伯、卡伯、環(huán)磷酰胺和阿霉

索化療時，可持續(xù)數(shù)天。

3.預(yù)期性惡心嘔吐：在前一次化療時經(jīng)驗了難以限制的QNV之后，在下一次化療開場

之前即發(fā)生的惡心嘔吐，是一種條件反射，主要由于精神、心理因素等引起。預(yù)期

性惡心嘔吐往往伴隨焦慮、抑郁，與以往CINV限制不良有關(guān)，發(fā)生率為18%?57%,

惡心比嘔吐常見。由于年輕患者往往比老年患者承受更猛烈的化療，并且限制嘔吐

的實力較差，簡單發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐。

4.爆發(fā)性嘔吐：即使進展了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并須要進展“挽救性治療"。

5.難治性嘔吐：在以往的化療周期中運用預(yù)防性和/或挽救性止吐治療失敗，而在接

下來的化療周期中仍舊出現(xiàn)嘔吐。

三、抗腫瘤藥物的催吐性分級

抗腫瘤藥物所致嘔吐主要取決于所運用藥物的催吐潛能。一般可將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和稍

微4個催吐風(fēng)險等級，是指如不予以預(yù)防處理嘔吐發(fā)生率分別為＞90%、30%?90%、10%?30%和＜10%。

抗腫瘤藥物的催吐性分級參見表lo多種抗腫瘤藥物的合并運用時以及多周期化療后，都有可能增加惡心

嘔吐的發(fā)生率。＜p="M＞

表I抗腫瘤藥物的催吐性分級（化療藥和分子靶向藥）

靜脈給藥口服給藥

高度催吐危急（嘔吐發(fā)生率＞90%）

順鉗丙卡巴朋

AC方案（阿霉素或表阿霉素+環(huán)磷酰胺）六甲蜜胺

壞磷酰胺三1500mgzm2

卡莫司?。?50mg/m2

阿霉素>60mg/m2

表阿霉素＞90mg/m2

異環(huán)瞬酰胺之2g/m2

氮芥

氮烯咪胺（達卡巴嗪）

中度催吐危急（嘔吐發(fā)生率3。％?9。％）

白介素-2>1200萬?1500萬IU/m2環(huán)磷酰胺

阿米福?。?00mg/m2替英理胺

茉達莫司汀伊馬替尼

卡鉗

k英司?。?50mg/1m2

環(huán)磷酰胺W1500mg/m2

阿糖胞昔＞200mg/m2

奧沙利循

甲氨喋吟N250mg/m2

阿霉素W60mg/m2

表阿得漆S90mg/m2

伊達比星

異環(huán)磷酰胺＜2g/m2

a干擾素多000萬IU/m2

伊立替康

美法侖

更生霉素

柔紅霉素

阿侖珠單抗

低度催吐危急（嘔吐發(fā)生率1。％?30%）

阿米福汀W300mg/m2卡培他濱

白介素-2&200萬IU/m?替加氟

卡巴他賽氟達拉濱

阿糖胞昔（低劑量）100?200mg/m2沙利度胺

多西他賽足葉乙忒

阿霉素（脂質(zhì)體）來那度胺

足葉乙忒舒尼替尼

5-筑尿喘喔拉帕替尼

班尿昔依維莫司

吉西他濱

a干擾素＞500萬IU/m2,＜1(X)0萬IU/m2

甲氨喋吟＞50mg/m2,＜250mg/ni2

絲裂霉素

米托慈醍

紫杉醇

白蛋白紫杉醇

培美曲塞

噴司他丁

塞替派

拓撲音康

硼替佐米

西妥昔單抗

帕尼單抗

曲妥珠單抗

稍微催吐危急（嘔吐發(fā)生率<10%）<b="">

門冬酰胺酶笨「酸氮芥

博來霉素（平陽霉素）羥基腺

克拉屈濱（2?氯脫氧腺甘）美法侖

阿糖胞昔＜100ing/m2硫鳥嗦吟

長春瑞濱甲氨蝶吟

地西他濱吉非替尼

右雷佐生（右丙亞胺，心臟愛護劑）索拉非尼

筑達拉濱厄洛普尼

a干擾素W500萬IU/m2

貝伐珠單抗__________________________________________

四、CINV的其他相關(guān)因素

化療藥物、方案和患者自身狀況均可影響CINV的發(fā)生?；煼桨钢谢熕幬锏淖陨泶咄聺撃茉贑INV中

是最重要的因素；每種藥物的劑量強度、劑量密度、輸注速度和給藥途徑等不同，其催吐潛能也不盡'

樣。

與CINV有關(guān)的患者自身因素，包括性別、年齡、酒精攝入史、焦慮、體力狀況、暈動病、根底疾病以及

既往化療的嘔吐限制等。其中既往化療過程中惡心嘔吐的限制是特殊重要的因素，可能影響到當次化療中

發(fā)生預(yù)期性和延遲性嘔吐。

與老年患者相比，年輕患者發(fā)生惡心和嘔吐的頻率較高，嘔吐更難限制。有長期和大量酒精攝入（每天】00

g酒精）的患者，嘔吐限制較為有效。女性與男性相比，惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)降更高。在以上多種相關(guān)因素

中，化療類型、年齡較輕以及女性是發(fā)生CINV的獨立風(fēng)險因素。

五、CINV的治疔原則

1.預(yù)防為主：在腫瘤相關(guān)治療開場前，應(yīng)充分評估嘔吐發(fā)生風(fēng)險，制定個體化的嘔防治方案。如在

化療前賜予預(yù)防性的止吐治療；在末劑化療后，承受高度和中度催吐風(fēng)險藥物進展化療的患者，

惡心、嘔吐風(fēng)險分別至少持續(xù)3天和2天。因此在整個風(fēng)險期，均需對嘔吐予以防護。預(yù)防化療

所致惡心嘔吐的主要用藥方案見表2。

表2.化療所致惡心嘔吐的預(yù)防措施

催吐風(fēng)險急性延遲性

靜脈化療

高度（嘔吐率＞90%）5-HT3RA+DXM+NK-IRA士勞拉西DXM±NK-1RA士勞拉西泮士H2受體拮

泮士H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抗劑或質(zhì)子泵抑制劑

中度（嘔吐率30%?90%）5-HT3RA+DXM士NK-1RA±勞拉西5-HT3RA+DXM±NK-lRA士勞拉西

泮士H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑

低度（嘔吐率10%?30%）DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪士勞拉無常規(guī)預(yù)防

西泮士H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑

稍微（嘔吐率<10%）<p="">無常規(guī)預(yù)防

口服化疔

高度?中度5-HT3RA土勞拉西泮土H2受體拮抗劑無常規(guī)預(yù)防

或質(zhì)子泵抑制劑

低度?稍微無常規(guī)預(yù)防無常規(guī)預(yù)防

注:5-HT3RA:5-HT3受體拈抗劑;DXM:地塞米松;NK-2:NK-1受體拮抗劑:A：H2受體:古女:

劑或質(zhì)子泵抑制劑選擇性用于有胃部疾病的患者:b：NK7受體拮抗劑僅選擇性用于的中度催吐風(fēng)險的

局部患者,例如卡的TOOmg/m?、環(huán)磷觥胺/00TOOOmg/m?、阿霉素XOmg/m?

1.止吐藥的選擇：主要應(yīng)基于抗腫瘤治療藥物的催吐風(fēng)險、既往運用止吐藥的經(jīng)驗以及患者本身因

素。

2.對于多藥方案，應(yīng)基于催吐風(fēng)險最高的藥物來選擇止吐藥。聯(lián)合應(yīng)用假設(shè)干種止吐

藥能夠更好地限制惡心和嘔吐，特殊是采納高度催吐化療時。

3.在預(yù)防和治療嘔吐的同時，還應(yīng)當留意防止止吐藥物的不良反響。

4.良好的生活方式也能緩解惡心/嘔吐，例如少吃多餐，選擇安康有益的食物，限制

食量，不吃冰冷或過熱的食物等。

5.應(yīng)留意可能導(dǎo)致或者加重腫瘤患者惡心嘔吐的其他影響因素：局部或者完全性腸梗

阻；前庭功能障礙；腦轉(zhuǎn)移；電解質(zhì)紊亂：高鈣血癥，高血糖，低鈉血癥等；尿毒

癥；與阿片類藥物聯(lián)合運用；腫瘤或者化療（如長春新堿），或者其他因素如糖尿

病引起的胃輕癱；心理因素：焦慮、預(yù)期性惡心/嘔吐等。

證據(jù)及舉薦等級

等級描述

級別1基于高水平證據(jù)，專家組有統(tǒng)一的共識

級別2A基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），專家組有統(tǒng)一共識

級別2B基于低水平正據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），專家組無統(tǒng)一共識（但無重大分歧）

級別3基于任何水平證據(jù)但專家組存在較大分歧

六、CINV的預(yù)防

1.高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：舉薦在化療前采納三藥方案，包括單劑量5-HT3受

體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑。三藥方案對于順銷所致惡心嘔吐的預(yù)防舉薦為1級別,

對于其他的高催吐方案均為2A級別。

2.中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：舉薦第1天采納5-HT3受體拮抗劑聯(lián)

合地塞米松，第2和第3天接著運用地塞米松。對于有較高催吐風(fēng)險的中度催吐性

化療方案，舉薦在地塞米松和5-HT3受體拮抗劑的根底上加阿瑞匹坦。

3.低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：建議運用單一止吐藥物例如地塞米松、

5-HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐。

4.稍微催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：對于無惡心和嘔吐史的患者，不必在

化療前常規(guī)賜予止吐藥物。盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見，但

假如患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)化療前仍建議賜予高一個級別的止吐治療方案。

5.多日化療所致惡心及嘔吐的預(yù)防：5-HT3受體拮抗劑朕合地塞米松是朝防多日化療

所致CINV的標準治療，通常主見在化療期間每口運用第一代5-HT3受體拮抗劑，地

塞米松應(yīng)連續(xù)運用至化療完畢后2?3天。對于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險

的多日化療方案，可以考慮參與阿瑞匹坦。

七、發(fā)生嘔吐（預(yù)防失?。┖蟮耐炀刃灾委?/p>

挽救性治療的根本原則是酌情賜予不同類型的止吐藥。

1.重新評估藥物催吐風(fēng)險、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療：留意各種非化療相關(guān)性催吐嫁由，如腦轉(zhuǎn)移、

電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、腫瘤侵擾至腸道或其他胃腸道異樣，或其他合并癥。重新諦視上一次無效的止

吐方案，考慮更換止吐藥物。

2.針對催吐風(fēng)險確定賜予患者的最正確治療方案,假如嘔吐患者口服給藥難以實現(xiàn)，

可以經(jīng)直腸或靜脈給藥；必要時選擇多種藥物聯(lián)合治療，同時可以選擇不同的方案或不

同的途徑。

3.考慮在治療方案中參與勞拉西泮或阿普哇侖.

4.考慮在治療方案中參與奧氮平或者采納甲氧氯普胺替代5-HT3受體拮抗劑或者在治

療方案中參與一種多巴胺拮抗劑。

5.保證足夠的液體供應(yīng)，維持水電解質(zhì)平衡，訂正酸堿失衡。

6.除5-HT3受體拮抗劑外，可選擇其他藥物協(xié)助治療：包括勞拉西泮、屈大麻酚、大

麻隆、筑哌咤醇、奧氮平、東范若堿、丙氯拉嗪和異丙嗪等（均為2A舉薦）。

八、預(yù)期性惡心和嘔吐的治療

隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢。預(yù)期性惡心嘔吐一旦發(fā)生，治療較為困難,

所以最正確的治療是預(yù)防其發(fā)生，預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中限制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生。

行為治療，尤其是漸進式肌肉放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏療法和催眠，可用于治療預(yù)期性惡心和嘔吐。苯二氮卓

類可以降低預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生，但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降。可用藥物有阿普理侖和勞

拉西泮等。

九、不良反響和并發(fā)癥的處理

1.電解質(zhì)紊亂

持續(xù)多H嚴峻的嘔吐可導(dǎo)致患者的水電解質(zhì)平衡紊亂，包括低鉀、低氯和轉(zhuǎn)移性低鈉血癥等。假如同時禁

食禁水，會導(dǎo)致鉀、鈉、氯的攝入削減，可進一步加重水電失衡。處理方法：血清鉀＜3.5mmol/L且出現(xiàn)病

癥時，可賜予5%葡萄糖液1.0L參與10%氯化鉀10?20ml,每克氯化鉀必需緩慢、勻稱滴注30?40分鐘

以上，切不行靜脈推注，同時監(jiān)測血清鉀及心電圖防止發(fā)生高血釣。同時，留意患者尿量在30ml/h以上時，

方可考慮補鉀。低鈉血癥多由于低鉀血癥導(dǎo)致細胞外鈉轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，其總體鈉正常，血清鈉降低。故治療

以訂正低鉀血癥為主。

1.便秘

便秘是5-HT3受體拮抗劑最常見的不良反響。止吐藥物導(dǎo)致腸分泌及端動功能受損是臨床上引起便秘最常

見的緣由，此外，化療藥物干擾胃腸功能、大腦皮層功能受損、意識障礙以及植物神經(jīng)功能紊亂等都可引

起便秘。

處理方法：（1）飲食活動指導(dǎo)：多飲水、多吃蔬菜、水果及含纖維多的食物。激勵患者多活動，促進腸端

動，預(yù)防便秘。（2）按摩：在患者腹部依結(jié)腸走行方向做環(huán)狀按摩。做深呼吸，熬煉肌肉，增加排便動力。

（3）針灸：天樞、足三里、委陽、三陰交等穴位；或艾灸上巨虛、內(nèi)庭、足三里等穴位。（4）藥物防治:

緩瀉劑，以澗滑腸道，如蜂蜜、香油或液體石蠟油：中藥，如麻仁丸、六味地黃丸和四磨湯等；或運用開

塞露、甘油栓以及肥皂條塞肛，（5）用藥無效時,可干脆經(jīng)肛門將直腸內(nèi)糞塊掏出，或用溫鹽水低壓灌腸，

但對顱內(nèi)壓增高者要慎用。

1.腹脹

腹脹是應(yīng)用止吐藥物的不良反響之一。處理方法：（1）輕度腹脹，不需特殊處理。明顯腹脹，應(yīng)行保守治

療，禁食、胃腸減壓、肛管排氣及應(yīng)用解痙劑。（2）中醫(yī)藥：中藥保存灌腸、按摩、針刺或艾灸刺激中脫、

足三里等穴位。（3）腹脹嚴峻導(dǎo)致腸麻痹時間較長，可應(yīng)用全腸外養(yǎng)分，用生長抑素削減消化液的丟失，

也可進展高壓氧治療置換腸腔內(nèi)的氮氣，減輕病癥。

1.頭痛

頭痛是5-HT3受體拮抗劑的常見不良反響。處理方法：（1）對于發(fā)作不頻繁、強度也不很猛烈的頭痛，

可用熱敷。（2）按摩：撫摩前額，揉太陽穴；做干洗臉動作。（3）針灸：針刺太陽、百會、風(fēng)府、風(fēng)池

等穴位：或灸法氣海、足三里、三陰交等穴位。（4）藥物治療：在頭痛發(fā)作時賜予解熱鎮(zhèn)痛藥；重癥者可

用麥角胺咖啡因。

1.錐體外系病癥

主要見于甲氧氯普胺（滅吐靈），發(fā)生率約I%。臨床上可分為4種類型：11）急性肌張力障礙：尤易發(fā)

生在兒童和青年女性，多在用藥后48h內(nèi)發(fā)作：表現(xiàn)為急性陣發(fā)性雙眼痙攣性偏斜、痙攣性頸斜、下頜偏

斜、牙關(guān)緊閉、肢體扭轉(zhuǎn)、角弓反張及舌伸縮障礙等，嚴峻者因喉肌痙攣誘發(fā)窒息，危及生命。（2）靜坐

不寧腿綜合征：可發(fā)生在用藥后即刻，主要累及下肢，表現(xiàn)為深部肌肉酸痛、不適及關(guān)節(jié)蟻走感，下地活

動或變更體位后病癥可緩解。（3）Parkinson綜合征：用藥后數(shù)天出現(xiàn)，老年人易發(fā)生，表現(xiàn)為震頷、表

情呆板、肌強直、少語和動作緩慢。（4）遲發(fā)性運動障礙：多見于長期服用的老年人。

急救處理：（1）馬上停藥.（2）急性肌張力障礙者，可肌肉注射東苴若堿、山食若堿、阿托品或美海拉

明或地西泮。（3）對癥治療：少數(shù)有急性心肌損害者可靜脈滴注能量合劑和復(fù)方丹參等，有助于改善病癥。

十、對癥支持及護理宣教

1.環(huán)境與飲食病房內(nèi)空氣流通性差，溫度和濕度過高或過低，異味、噪音及空間擁擠雜亂等不良

因素均可刺激患者，誘發(fā)或加重惡心嘔吐。食物氣味過重、油膩、食物過熱以及過冷都可引起惡

心、嘔吐；甜食也往往是引起嘔吐的因素。因此，制造愉悅的環(huán)境，在病房內(nèi)選擇播放柔軟、旋

律慢、頻率低和患者喜愛的輕音樂，激勵患者閱讀、看電視或從事感愛好的活動等，可以轉(zhuǎn)移患

者的留意力，有助于穩(wěn)定心情，減輕惡心嘔吐病癥。放化療期間，宜合理搭配飲食，適當清淡，

少食多餐，每日5?6次，在1天中最不易惡心的時間多進食（多在早晨）。進食前和進食后盡量

少飲水。餐后勿馬上躺卜，以免食物返流，引起惡心。忌酒，勿食甜、膩、辣和油炸食品。少食

含色氨酸豐富的食物，例如香蕉、核桃和茄子。此外，還應(yīng)主動做好患者家屬和四周人群的安康

教化，形成良好的社會支持系統(tǒng)，多撫慰和激勵患者。

2.養(yǎng)分支持加強飲食護理，主動向患者宣揚進食和增加養(yǎng)分的重要性。依據(jù)患者的

嗜好，與患者和家屬共同制定飲食方案，賜予清淡易于消化的高養(yǎng)分、高維生素的

流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以削減食物在胃內(nèi)滯留的時間。食物要溫?zé)徇m中，偏酸的水果

可緩解惡心。調(diào)整飲食方式，少食多餐，在治療前后1?2h防止進食。防止接觸正

在烹調(diào)或進食的人員，以削減刺激。嘔吐頻繁時，在4?8h內(nèi)禁飲食，必要時可延

長至24h,再緩慢進流質(zhì)飲食。防止大量飲水，可選用肉湯、菜湯和果汁等，以保

證體內(nèi)養(yǎng)分的須要，維持電解質(zhì)平衡。

3.其他治療極大的心理壓力和焦慮恐驚驚慌的心情均可通過大腦及腦干激發(fā)嘔吐，

且腫瘤患者易產(chǎn)生悲觀悲觀心情，對治療失去信念，所以做好心理疏導(dǎo)和心理護理

非常重要。治療過程中必需了解病情，熟識治療方案，駕馭患者心理狀態(tài)，賜予合

理指導(dǎo)，穩(wěn)定患者心情。護理心理、社會因素與癌癥患者的存活質(zhì)量和生存期具有

明顯的相關(guān)性。因而對于癌癥患者的心理治療尤為重要，越來越受到重視。

十一、臨床常用止吐藥物簡介

（-）5-HT3受體拮抗劑

化療可使5-HT3從消化道的嗜珞細胞中驛放出來，與消化道粘膜的迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體結(jié)合，進而

刺激嘔吐中樞引起嘔吐。5-HT3受體拮抗劑通過與消化道粘膜的5-HT3受體相結(jié)合而發(fā)揮止吐作用。各種

司瓊類藥物具有類似的止吐作用和平安性，可以互換。口服和靜脈用藥的療效和平安性相像。常見的不良

反響包括輕度的頭痛，短暫無病癥的轉(zhuǎn)氨痛上升和便秘。值得留意的是增加5-HT3受體拮抗劑用藥劑量不

會增加療效，但可能增加不良反響，甚至發(fā)生嚴峻的不良反響（QT間期延長）。常用劑量詳見附錄表3。

表3.5-HT3受體拮抗劑的用法

藥物第1天第2天挽救性治療

昂丹司瓊

靜注8?I6mg8?16mg16mg

口服16~24mg8mgbid或16mgqd16mg

格拉司瓊

靜注3mg3mg3mg

口服2mgqd或2mgqd或2mgqd或

1mgbidlmgbid1mgbid

多拉司瓊

口服lOOmglOOmglOOmg

托烷司瓊

解主5mg--

口服5mg--

帕洛諾司瓊

靜注--

雷莫司瓊

靜注-

口服-

阿扎司瓊

靜注lOmglOmg-

1.昂丹司瓊(Ondansetron),半衰期約為3小時，口服后血藥濃度達峰時間為L5小時。主要在肝

臟代謝，44%?60%代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄。在預(yù)防中高催吐化療藥物所致嘔吐中，昂丹司琮舉薦

劑量為第1天口服16?24mg或靜脈用8?16mg,第2?3天8mgBID或16mgQD口服或8?16mg

靜脈用。挽救性治療舉薦劑量為16mg口服或靜脈注射，每天1次。昂丹司瓊靜脈用量不應(yīng)超過

16mg.大劑量昂丹司瓊可能引起QT間期延長。2021年12月4日，美國食品藥品管理局(FDA)

宣布，由于考慮到心臟問題風(fēng)險，單一靜脈注射32mg曷丹司瓊已經(jīng)被撤出市場。

2.格拉司瓊(Granisetron),為高選擇性5-HT3受體拮抗劑，半衰期約為9小時，但

個體差異較大。大局部藥物在肝臟由肝微粒體酶P4503A代謝，12%的原形藥物及

47%代謝產(chǎn)物從尿中排出，其余以代謝物形式從糞便排出。在預(yù)防中高催吐化療藥

物所致嘔吐中，格拉司瓊國外舉薦劑量為第1?3天口服2mg每天1次或lmg每天

2次，或靜脈用lmg或O.Olmg/kg。挽救性治療同上。而國內(nèi)常用的劑量是靜脈

用3mg,每天1次。格拉司瓊透皮貼劑是格拉司瓊預(yù)防化療相關(guān)嘔吐的新劑型，其

作用持續(xù)長達5天。格拉司瓊34.3mg/52cm2(貼片)，每24小時釋放3.1mg藥

物?；熐?4?48小時將透皮貼片貼于清潔、枯燥、完整安康上臂皮膚上，依據(jù)化

療給藥方案可保存7天。

3.多拉司瓊(Dolasetron)，其活性代謝產(chǎn)物在肝臟中經(jīng)CYP2D6和CYP3A進一步代謝，

而后隨尿液和糞便排出，半衰期約為8小時。在預(yù)防中高催吐化療藥物所致嘔吐中，

多拉司瓊舉薦劑最為100mg口服每天1次。挽救性治療舉薦劑量同上。2021年12

月0日，F(xiàn)DA告知患者和醫(yī)療衛(wèi)生人員，甲磺酸多拉司瓊的注射劑型不應(yīng)再用于預(yù)

防化療所致的惡心嘔葉.。最新數(shù)據(jù)說明，該注射劑能引起致命性的心律失常(尖端

扭轉(zhuǎn)型室速)。有心律異樣或潛在心臟疾病的患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險較高。多拉

司瓊可導(dǎo)致劑量依靠型QT、PR及QRS間期延長。

4.托烷司瓊(Tropisetron),去除半衰期為7?8小時，70%以代謝物形式從尿中排泄。

有未限制高血壓的患者應(yīng)用托烷司瓊應(yīng)慎重，應(yīng)防止應(yīng)用10mg以上的劑量以免引

起血壓進一步上升的危急。舉薦劑量：只在第1天靜脈用或口服5mg。

5.帕洛諾司瓊(Palonosetron),半衰期約40小時，50%在肝內(nèi)代謝，代謝物生物活

性極低，約80%在6天內(nèi)由腎臟代謝。視察兩組承受中度催吐風(fēng)險化療的患者，在

預(yù)防急性嘔吐方面單獨應(yīng)用帕洛諾司瓊效果等同于多拉司瓊，而優(yōu)于昂丹司瓊。而

在化療完畢后24?120小時的視察中，化療前承受0.25mg帕洛諾司瓊的患者，與昂

丹司瓊和多拉司瓊相比，遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率分別降低19%和15%[8-9],成人

于化療前約30分鐘靜脈注射0.25m8,第1天應(yīng)用。最常見的不良反響與第一代5-HT3

受體拮抗劑類似。

6.雷莫司瓊(Ramosetron),去除呈雙相性降低，半衰期約為5小時，給藥后24小時

內(nèi)尿中原形藥物排泄率為給藥量的16%?22%。雷莫司瓊有口腔內(nèi)崩解片0.1門g和

注射劑0.3mg(2ml)兩種劑型。成人口腔內(nèi)崩解給藥O.lmg,靜脈注射給藥03mg,

每天1次，另外可依據(jù)年齡、病癥不同適當增減用量。效果不明顯時，可以追加給

藥一樣劑量，但日用量不行超過0.6mg。偶可引起休克、過敏樣病癥(發(fā)生率不明

確)以及癲癇樣發(fā)作。

7.阿扎司瓊(Azasetron)去除呈雙相性降低，半衰期約為4.3小時，約64.3%原形藥

于24小時內(nèi)由尿液排出。成人常用量為10mg靜脈注射，每天1次。老年及腎功不

全者，應(yīng)慎用或減量。因缺乏兒童用藥平安性探討，故兒童禁用。

(二)糖皮質(zhì)激素

地塞米松是長效糖皮質(zhì)激素，生物半衰期190分鐘，組織半衰期3日，65%的藥物在24小時內(nèi)由腎臟排出。

地塞米松口服或靜脈注射用藥。臨床探討證明，地塞米松是預(yù)防急性嘔吐的有效藥物，更是預(yù)防延遲性嘔

吐的根本用藥.預(yù)防高度致吐性化療的急性嘔吐，地塞米松與5-HT3受體拮抗劑和NK-1受體拮抗劑三藥

聯(lián)合，于化療用藥當天預(yù)防用藥：預(yù)防其延遲性嘔吐，地塞米松與NK7受體拮抗劑兩藥聯(lián)合，連續(xù)用藥

3天。預(yù)防中度致吐性化療的急性嘔吐，地塞米松與5-HT3受體拮抗劑兩藥聯(lián)合，于化療當天預(yù)防用藥；

預(yù)防其延遲性嘔吐，地塞米松連續(xù)用藥2天。預(yù)防低度致吐性化療的嘔葉.，地塞米松于化療當天用藥。地

塞米松用藥方案及劑量詳見附錄表40

表4.地塞米松在預(yù)防CINV中應(yīng)用

地塞米松劑量及方案

高度風(fēng)險

急性嘔吐12mg口服或靜脈，每天1次(與阿瑞匹坦聯(lián)用時，6mg口服或靜脈，每天1次)

延遲性嘔吐8mg口服或靜脈，每天1次，連用3?4天(與阿瑞匹坦聯(lián)用時，3.75mg口服或靜

脈，每天2次，連用3?4天)

中度風(fēng)險

急性嘔吐12mg口服或靜脈，每天1次

延遲性嘔吐8mg口眼或靜脈，每天1次，或4mg每天2次，連用2?3天：連用2?3天

低度風(fēng)險

急性嘔吐4?8mg口服或靜脈，每天1次

假如化療方案或化療預(yù)處理方案已包含皮質(zhì)類固醇，地塞米松的用量須要調(diào)整或不額外加用。

由于NK-1受體拮抗劑是CYPA4的抑制劑，而地塞米松站CYPA4的底物，因此與NK-I受體拮抗劑聯(lián)合

用藥時，地塞米松也須要減量（附錄表1-2）。對于用地塞米松有嚴峻不良反響風(fēng)險的患者，長期用藥應(yīng)

慎重考慮。

（三）NK-I受體拮抗劑

阿瑞匹坦（Aprepitant）為NK-1受體拮抗劑，大腦中的NK-1受體高選擇性的結(jié)合，拮抗P物質(zhì)。P物

質(zhì)為一種位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通過NK-1受體介導(dǎo)發(fā)揮作用，與嘔吐、抑郁、

難受和哮喘等多種炎癥免疫反響相關(guān)。

阿瑞匹坦可有效預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。探討證明，在應(yīng)用順鉗后的5天內(nèi)，聯(lián)合應(yīng)用阿瑞匹坦、昂丹司瓊和地

塞米松比應(yīng)用昂丹司瓊和地塞米松降低20%的嘔吐發(fā)生率。阿瑞匹坦80mg在多天化療或患者惡心嘔吐限

制不佳等狀況下可重復(fù)給藥。

阿瑞匹坦口服后4小時即可達血藥峰濃度，可通過血腦屏障，主要