重癥醫(yī)學(xué)科

危重癥患者呼吸治療新理念01呼吸治療

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新什么是呼吸治療師？

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新呼吸治療職業(yè)特點(diǎn)

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新新職業(yè)，新專業(yè)02氧療

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新什么是氧療氧療是通過吸氧，提高動脈血氧分壓（Pa02）和動脈血氧飽和（Sa02），增加動脈血氧含量（Ca02），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動的一種治療方法，是治療各種原因引起缺氧的基本手段。對危重患者進(jìn)行及時(shí)有效的氧療是搶救患者成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新氧療的目的氧療：吸入氣體FiO2>21%改善組織缺氧減少對高通氣的需求減少缺氧所致的心臟負(fù)荷增加較少心肌做功及能量消耗較少缺氧對細(xì)胞膜的損傷糾正無氧代謝所致的酸中毒維持腦/心/腎等重要器官和全身各系統(tǒng)正常生理功能......

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新氧療的種類

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新FiO2=21+4×吸入氧流量1L/min4%成人吸呼比1：2吸氣相占1/31L/min*1/3=333ml/min333ml/min*（1-0.21）=264ml/min264?6000=0.044≈0.04

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新低流量系統(tǒng)：鼻導(dǎo)管患者易于耐受，較為舒適實(shí)施方便100%O2流量(L/min)FiO2估計(jì)值10.2420.2830.3240.3650.4060.44常用計(jì)算公式FiO2=21+4×吸入氧流量

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新吸氧濃度（%）=21+4X

氧流量（升/分）

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新低流量系統(tǒng)

Vt300-700ml

RR<25bpm呼吸節(jié)律規(guī)則而穩(wěn)定特點(diǎn)：氣流不完全滿足患者吸氣需要，需額外吸入空氣采用低流量氧療系統(tǒng)的患者應(yīng)具備以下指征

:

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新鼻導(dǎo)管氧療的局限性FiO2

不穩(wěn)定（受Vt和RR的影響）低流量系統(tǒng)注意：患者有無張口呼吸；鼻腔狀況有無鼻息肉，鼻中隔彎曲或分泌物阻塞；導(dǎo)管接觸皮膚，預(yù)防器械相關(guān)壓力性損傷；

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新低流量系統(tǒng):普通面罩死腔增加可提供中等的FiO2僅適用于嚴(yán)重的單純低氧血癥100%O2流量(L/min)FiO25～60.406～70.507～80.60

需要氧流量不低于5～6L/min防止CO2在面罩內(nèi)聚集氧流量大于8L/min時(shí)FiO2不會進(jìn)一步增加不宜用于呼吸頻速和嚴(yán)重低氧血癥的慢性阻塞性肺病者

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新儲氣囊面罩重復(fù)呼吸面罩無重復(fù)呼吸面罩FiO2較高重復(fù)呼吸面罩：FiO2大約60%無重復(fù)呼吸面罩：FiO2

80-90%宜用于嚴(yán)重低氧血癥僅限于短期使用

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新儲氣囊面罩清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。氧流量調(diào)節(jié)大于10L/min。使用過程中，保持儲氧袋飽滿狀態(tài)。觀察氧合情況，面色，呼吸情況。觀察口鼻腔黏膜情況。FiO2

80-90%，僅限短期使用

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新高流量系統(tǒng)氧療--Venturi面罩高流量系統(tǒng)提供的氣流能完全滿足患者吸氣的需要患者無需額外吸入空氣

Venturi原理氧射流產(chǎn)生負(fù)壓從側(cè)孔帶入一定量的空氣，

瓣膜孔面積決定吸入氧與空氣混合后的氧濃度

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新文丘里原理

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新Venturi面罩患者需要的吸氧濃度及對應(yīng)濕化瓶端的氧流量箭頭與刻度對應(yīng)

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新經(jīng)鼻高流量氧療可以輸送:37oC、44mg/L，100%相對濕度的氣體2–60L/min高流量一體式空氧混合氧濃度21%-100%方便可調(diào)

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新?

工作原理：

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新降低患者上氣道阻力和呼吸功維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能生理死腔沖刷效應(yīng)呼氣末正壓(PEEP)效應(yīng)?

生理學(xué)效應(yīng)

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新呼氣末正壓(PEEP)效應(yīng)?經(jīng)鼻高流量氣體可維持一定水平的PEEP(3-5cmH20)?低水平PEEP可維持肺泡開放，改善V/Q比，增加肺泡通氣，改善氧合

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新生理死腔沖刷效應(yīng)?HFNC通過為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時(shí)吸入的CO2的含量。

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新生理死腔沖刷效應(yīng)HFNC能夠明顯減少上呼吸道死腔重復(fù)呼吸氣體

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能?HFNC主要關(guān)注于提供相對精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度。

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能?最佳濕度確保舒適地輸送高流量氣體使得氣道處于最好的保護(hù)狀態(tài)?粘液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài)?保持痰液流動，使痰液向上轉(zhuǎn)運(yùn)并排出氣道?降低呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新降低患者上氣道阻力和呼吸功?HFNC提供的流量高于患者吸氣流量，在患者吸氣時(shí)對鼻咽腔起一個(gè)機(jī)械性支撐作用，從而降低吸氣阻力?

患者將吸入氣體加溫至37℃，相對濕度100％是上呼吸道的正常的生理功能之一，需要消耗一定的熱量，HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣也不需要對吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時(shí)避免患者對吸入氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新氧中毒氧自由基各種細(xì)胞細(xì)胞、器官代謝功能障礙氧中毒：胸骨下疼痛、不適、灼燒感，呼吸增快、惡心、嘔吐。更多見于機(jī)械通氣患者

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新吸入性肺不張吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞時(shí)，其所屬肺泡內(nèi)的氧氣被肺循環(huán)血液迅速吸收，引起吸入性肺不張。主要癥狀煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、昏迷預(yù)防：主動咳嗽，PEEP

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新呼吸道分泌物干燥應(yīng)加強(qiáng)濕化和霧化吸入：氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥。主要癥狀：呼吸道分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動。預(yù)防措施：氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，以此減輕刺激作用

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新晶狀體后纖維組織增生僅見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。主要癥狀：視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的失明。預(yù)防措施：應(yīng)控制氧濃度和吸氧時(shí)間

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新呼吸抑制

見于Ⅱ型呼吸衰竭者（PaO2降低、PaCO2增高），由于PaCO2長期處于高水平，呼吸中樞失去了對二氧化碳的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要依靠缺氧對周圍化學(xué)感受器的刺激來維持，吸入高濃度氧，解除缺氧對呼吸的刺激作用，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸停止

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新臨床氧療誤區(qū)高流量等于高濃度吸氧一定可以糾正缺氧非人工氣道氧療無需溫濕化氧飽和度越高越好

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新高流量≠高濃度流量：裝置提供的氣體流量濃度：提供氣體流量的氧氣濃度

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新吸氧一定可以糾正缺氧？

O2

O2HbO2O2低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧供氧過程利用氧

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新組織供氧量涉及三個(gè)系統(tǒng)：（1）心血管系統(tǒng)：決定心排出量（CO）和血流的分布。（2）血液系統(tǒng)：決定血紅蛋白濃度（Hb）和血紅蛋白與氧的親和力。（3）呼吸系統(tǒng)：決定動脈氧分壓。其中任何一個(gè)系統(tǒng)發(fā)生改變均可使組織供氧量下降即缺氧，由于氧療只能影響PaO2，因此氧療只能糾正由呼吸系統(tǒng)異常導(dǎo)致的缺氧。

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新非人工氣道氧療無需溫濕化？

厚德仁愛博學(xué)創(chuàng)新6.4.1吸氧流量≥4L/min或環(huán)境干燥、呼吸道分泌物多、

黏稠不易排出)吸氧流量<4L/min但患者主訴上呼吸道干燥不適時(shí))應(yīng)給予濕化。6.4.2吸氧流量>15L/min、采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療及經(jīng)氣管插管、氣管切開等人工氣道行氧療者)宜使用加溫濕化。6.4.3濕化液應(yīng)使用無菌蒸餾水或滅菌注射用水)并嚴(yán)格無菌操作。6.4.4宜使用表面濕化裝置)也可使用入水濕化裝置。6.4.5宜使用一次性濕化裝置。重復(fù)使用的濕化裝置)其濕化液和濕化瓶的清潔、消毒與更換)應(yīng)遵循WS/T5102016規(guī)定。

氧飽和度越高越好？強(qiáng)烈建議SpO2≥96%的患者停止氧療；心梗或腦卒中患者，SpO