十病區(qū)2021/10/101查房目標1：督查患者護理措施落實情況及效果評價。2：解決患者現(xiàn)存的和潛在的護理問題為下一步護理工作指明方向。3：熟悉股骨頸骨折的相關護理。4；了解老年病人特殊病例的護理。2021/10/102病史匯報現(xiàn)病史：患者5床、男性、85歲、已婚、小學、漢族，無宗教信仰。入院時間；2014-03-13；14時40分，平車推入診斷：右股骨頸骨折

右髖部軟組織挫傷主訴：外傷致右髖畸形腫痛，活動受限一小時既往史：闌尾切除術后20年，支氣管病史數(shù)十年。2021/10/103病史匯報家族史：否認遺傳家族病史過敏史；無睡眠狀況：欠佳社會支持；欠佳心理狀況：焦慮，擔心預后二便；正常2021/10/104體格檢查T36.6℃,P98次/分,R20次/分,BP160/90mmHgSpo294%神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦貌。右髖部腫脹不明顯，可見骨擦感及骨擦音，壓痛明顯，右下肢外旋畸形，活動受限，右足趾活動可，末梢循環(huán)良好，感覺無明顯異常，余肢及關節(jié)活動自如，無畸形。2021/10/105影像學檢查X攝片:右股骨頸骨折肺功能:重度混合型通氣功能障礙心臟彩超:肺動脈輕度高壓心電圖:房顫2021/10/106實驗室檢查項目時間結果中性粒細胞2014-3-1482.5%(50-70)2014-3-2475D-二聚體3014-3-14916.0ug/L(0-500)總蛋白2014-3-1459.9g/L(65-85)2014-3-2469.6前蛋白2014-3-14175.0mg/L(250-400)2014-3-24181.0葡萄糖2014-3-144.32mmol/l(4.44-6.38)2014-3-244.452021/10/107治療經(jīng)過患者入院后予臥海綿床,患肢制動、抬高，醫(yī)囑予補液、脫水消腫，改善循環(huán)等對癥治療，行右脛骨結節(jié)牽引，重量為5.5kg。予氧氣3升吸入。2014-03-17在硬腰聯(lián)合麻醉下行切開復位內(nèi)固定術，13時30分回房，術后床邊心電監(jiān)護3h示生命體征平穩(wěn)，吸氧3升/分，。術后留置淺靜脈針一枚接鎮(zhèn)痛泵，16時患者惡心嘔吐匯報醫(yī)生后夾閉后好轉(zhuǎn)。20時訴患肢痛，開放鎮(zhèn)痛泵后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)活血消炎等治療。今天術后第8天，神志清楚，精神可，生命體征正常，二便正常，對簡單的功能鍛煉基本完成。2021/10/108護理診斷1.低效型呼吸形態(tài)2.疼痛3.牽引效能下降的可能4.焦慮與恐懼5.軀軀體移動障礙及自理能力下降6.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量7.睡眠障礙8.知識缺乏2021/10/109護理診斷9.潛在并發(fā)癥：(1)感染

（2）皮膚完整性受損

（3）深靜脈血栓的可能

2021/10/1010低效型呼吸形態(tài)——與受傷后疼痛刺激，患者原有心肺疾患有關目標；呼吸困難有所改善，保持血氧飽和度在正常范圍予以適當流量的氧氣吸入氧流量1-3L在病情允許下予以舒適體位指導病人有效呼吸及有效咳嗽，多飲水遵醫(yī)囑予以霧化吸入及化痰藥的使用動態(tài)觀察血氧飽和度的情況必要時查動脈血氣分析2021/10/1011疼痛——與骨折、牽引有關預期目標：一周內(nèi)疼痛減輕。護理措施：①長海痛尺評估，了解性質(zhì)。②運用護理技巧，重視病人的主訴。③搬動時保護患肢，減輕不適。④必要時遵醫(yī)囑用藥。03-13，入院時，痛尺評分為3分；03-14,23:20分，03-19,21:35評分5分，給藥后，評分為2分。2021/10/1012有牽引失效或效能降低的可能—與體位不當，活動過度有關預期目標：牽引期間保持有效牽引。護理措施：①避免牽引裝置（繩上）加重物被服等。②重錘懸空，牽引繩、滑輪、砝碼.軀體成一條直線。③防止克氏針向一側偏移，若有用酒精消毒后調(diào)至對稱。④正確使用便器，忌抬高床頭。2021/10/10132021/10/10142021/10/1015恐懼、焦慮——與不適應新環(huán)境、不了解骨折程度及術后愈合有關。

預期目標：一周內(nèi)恐懼、焦慮減輕。護理措施：①重視病人主訴，同情患者。②介紹成功的病例，建立治療的信心。③運用護理手段使恐懼、焦慮減輕，安全感加。④爭取家屬親友的理解，支持。漢密頓焦慮量表（HAMA）評分：14分，有焦慮?，F(xiàn)在評分5分。2021/10/1016軀體移動障礙及自理能力下降—與骨折及骨牽引限制活動有關。預期目標：病人生活需要得到滿足，達到最佳自理水平。護理措施：①物品置于易取處。②協(xié)助洗漱，進餐，更衣，床上擦浴洗頭等。③及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔工作。④協(xié)助患者翻身2021/10/1017營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量：與營養(yǎng)改變有關。

預期目標：病人營養(yǎng)不良狀況有所改善。護理措施：①根據(jù)患者喜好選擇合適的飯菜，促進患者進食。②提供舒適的環(huán)境。③鼓勵患者進食高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素及含果膠成分豐富的飲食。（魚、肉、牛奶、雞蛋、豆制品等）④每天按時進食，養(yǎng)成定時進食的習慣。⑤根據(jù)醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)治療。營養(yǎng)狀況評估：9分，為中度營養(yǎng)不良。2021/10/1018睡眠障礙——與疾病引起的疼痛有關。預期目標：睡眠質(zhì)量得到改善。護理措施：1：配合醫(yī)生處理引起睡眠紊亂的客觀因素。

2：指導病人促進睡眠，病情允許的情況下取舒適體位，睡前減少活動，創(chuàng)造環(huán)境，減少不良刺激。3：如果因為疼痛遵醫(yī)囑用藥。2021/10/1019潛在并發(fā)癥感染——與術后切口滲血、機體抵抗力下降、長期臥床活動量減少、預期目標：住院期間未發(fā)生相關感染。護理措施：①根據(jù)情況術后預防性使用抗生素，監(jiān)測體溫變化。②術后保持切口敷料干燥。③加強營養(yǎng)，進高蛋白、高熱量、適當脂肪高鈣的飲食各種蔬菜水果等。④指導病人臥床期間深呼吸，有效咳嗽排痰，多飲水，做擴胸運動，避免上呼吸道感染。2021/10/1020潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的可能——與長期臥床有關。

預期目標：病人住院期間，未發(fā)生皮膚損傷。護理措施：①床上墊海綿。②每兩小時抬臀一次，患肢足根及外踝處予棉墊保護。③翻動病人時避免拖拉，保持床單干燥，平整，清潔。④病人排便后用溫水清洗肛周，擦干，保持皮膚干燥。⑤認真交接班，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2021/10/1021潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓——與手術后創(chuàng)傷長期臥床活動減少有關。

預期目標：病人住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。護理措施：①術后及時觀察患肢腫脹程度及足背動脈搏動情況，觀察血液循環(huán)、皮溫等，重視病人主訴。②術后指導病人主動進行股四頭肌等長舒縮運動，協(xié)助患者向心性按摩患肢肌肉，力度適當，使用血栓治療泵。③遵醫(yī)囑使用活血消腫治療(4)禁止在患肢輸液2021/10/1022知識缺乏——與個體教育程度有關。

預期