呼吸系統(tǒng)相關急癥

內容概述常見呼吸相關癥狀發(fā)熱呼吸困難咯血常見呼吸系統(tǒng)相關急癥重癥肺炎重癥哮喘急性肺栓塞氣胸2概述3概述上呼吸道：鼻咽喉下呼吸道：氣管支氣管肺肺導氣部：葉支氣管段支氣管小支氣管細支氣管終末細支氣管肺呼吸部：呼吸性細支氣管肺泡管肺泡囊肺泡4概述一診斷（一）病史與癥狀（二）體格檢查1.聽診2.視診3.觸診4.叩診（三）輔助檢查1.實驗室檢查(1)血液檢查(2)痰液檢查2.內鏡檢查3.影像學檢查（1）X線（2）CT（3）MRI4.放射性核素掃描5.呼吸功能測定5概述二、治療原則（一）一般治療1.建立靜脈通路2.吸氧3.保持氣道通暢4.支持治療（二）原發(fā)病治療（三）去除誘因6

發(fā)熱

——急診科最常見癥狀7概念在致熱源作用下，或其他各種原因作用于體溫調節(jié)中樞體溫調節(jié)中樞功能紊亂機體產(chǎn)熱增加，散熱減少體溫超出正常范圍8概念正常人體溫比較恒定，一般波動于36-37℃不同個體稍有差異受晝夜節(jié)律、年齡、性別、藥物、活動程度、情緒及環(huán)境影響9按發(fā)熱程度分類低熱…37.3-38℃中度發(fā)熱…38.1-39℃

高熱…39.1-41℃

超高熱…41℃以上10按有無病原體侵入機體感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱11感染性發(fā)熱病毒感染細菌感染支原體、衣原體感染立克次體感染螺旋體感染真菌感染寄生蟲感染12非感染性發(fā)熱吸收熱變態(tài)反應性疾病結締組織病中樞性發(fā)熱其他病因13病情評估識別熱度、熱程、熱型初步判讀是感染性發(fā)熱或者非感染性發(fā)熱篩查危及生命的高危發(fā)熱患者關閉的毛細血管增多體格檢查：皮膚黏膜有無皮疹及出血點，精神意識狀態(tài)及肝脾、淋巴結是否腫大14病情評估病史：基礎疾病、免疫及營養(yǎng)狀況、用藥史及近期住院史，特別關注伴隨癥狀發(fā)熱伴寒戰(zhàn)膿毒癥大葉性肺炎亞急性細菌性心內膜炎腦脊髓膜炎急性膽道感染藥物熱腎盂腎炎輸血或者輸液反應發(fā)熱伴黃疸、右上腹痛肝臟及膽系疾病發(fā)熱伴局部淋巴結腫大局部急性炎癥病變發(fā)熱伴全身性淋巴結腫大廣泛性淋巴組織病變或者全身性感染發(fā)熱伴意識障礙、頭疼或抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)熱伴多系統(tǒng)癥狀膿毒癥或全身多部位感染發(fā)熱伴全身多部位出血血液病，重癥感染及傳染病15病情評估輔助檢查常規(guī)檢查病原學及血清學檢查炎癥及腫瘤標志物檢查結締組織病相關檢查活體組織檢查16危險分層年齡大于75歲發(fā)熱伴不同程度的意識障礙發(fā)熱伴抽搐或者精神障礙發(fā)熱伴呼吸窘迫發(fā)熱伴血流動力學不穩(wěn)定發(fā)熱伴內環(huán)境紊亂發(fā)熱伴低氧血癥發(fā)熱伴免疫缺陷性疾病發(fā)熱伴多器官損害發(fā)熱伴全身皮疹或出血發(fā)熱伴基礎病，尤其糖尿病17病史、體征熱程、熱度、年齡、性別、季節(jié)、既往史、治療史、伴隨癥狀及住院史急性發(fā)熱慢性發(fā)熱血尿大便常規(guī)，病原學及影像學檢查病原學、風濕、腫瘤標志物檢查及穿刺活檢感染、風濕、腫瘤、變態(tài)反應性疾病進行相關治療未明確診斷專家會診，繼續(xù)觀察，對癥治療18救治原則高危發(fā)熱患者氣道管理病原學及相關輔助檢查經(jīng)驗性抗菌藥物治療輕度的局限性細菌或病毒感染患者對癥支持治療重要臟器功能維護穩(wěn)定內環(huán)境防治基礎疾病發(fā)作和并發(fā)癥19注意事項共同診治注意隔離防護醫(yī)患交流20呼吸困難

——需要緊急解決的癥狀21

呼吸困難患者主觀上感到空氣不足、氣急、呼吸費力或呼吸不適呼吸頻率、幅度和節(jié)律的改變輔助呼吸肌參與呼吸端坐呼吸、鼻翼扇動、發(fā)紺22目前狀況急診較常見主訴患者要求改善癥狀急切，病情輕重緩急不一病因繁雜，病情多變，涉及學科廣，診斷處理不當，易導致不良后果先救命，后治病，進行不同時間病情評估，危險度分層急診降階梯思維，穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)治療贏得時間23病因呼吸系統(tǒng)疾病肺部疾病呼吸道梗阻胸壁、胸廓與胸膜疾病

神經(jīng)-肌肉與藥物不良反應橫隔疾病與運動受限心血管系統(tǒng)疾病中毒性疾病血液和內分泌疾病神經(jīng)精神性疾病

24病情評估評估基本生命體征體格檢查判斷有無危及生命的癥狀和體征完善相關的輔助檢查25危險分層極高危呼吸弱或不規(guī)則、嚴重發(fā)紺、氧飽和極低高危氣道阻塞急性肺栓塞急性肺水腫張力性氣胸低危哮喘肺心病肺炎胸膜炎26診斷思路呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道疾病喉及氣管異物喉水腫或腫物支氣管及肺部疾病氣管炎哮喘肺炎肺血管疾病肺栓塞氣胸、胸腔積液27診斷思路心血管系統(tǒng)疾病急性左心衰急性冠脈綜合征心肌炎瓣膜病心肌病先心病28診斷思路中毒性疾病CO中毒有機磷中毒百草枯中毒29診斷思路血液和內分泌系統(tǒng)疾病重度貧血糖尿病酮癥酸中毒甲狀腺危象垂體危象30診斷思路神經(jīng)精神性疾病嚴重顱腦病變癔癥31呼吸困難評估呼吸音、病史、體格檢查及胸部X線片細濕羅音，胸部X片:肺間質改變，考慮急性肺水腫哮鳴音，正常X線片：考慮過敏、氣道痙攣鼾音，胸部滲出灶：肺炎、胸腔積液呼吸音清，伴胸痛：肺栓塞ACS神經(jīng)源疾病呼吸音不規(guī)則創(chuàng)傷嚴重氣胸血胸心電圖、實驗室檢查、影像學檢查32救治原則初始評估臨床觀察生命體征檢測反復評估意識狀態(tài)保持充分通氣和氧合及時發(fā)現(xiàn)并處理致命性呼吸困難33注意事項識別致命性呼吸困難注意呼吸頻率、幅度及節(jié)律變化34病例1女性，19歲，某大學在校學生述有“哮喘”病史多年，本次發(fā)病應用激素治療一周，效果不明顯呼吸急促，R30次/分，明顯三凹征，雙上肺可聞及分布廣泛哮鳴音，雙下肺少見心率120次/分，心電圖示竇性心動過速血氣分析，PH7.36PCO248mmHgPO260mmHg35病例136病例137病例138病例1患者ш度喉梗阻立即給予氣管切開擇期行喉腫物切除術病理結果示神經(jīng)鞘瘤隨訪兩年未再發(fā)作哮喘39病例2老年女性，既往高血壓病史，慢性支氣管炎病史呼吸困難5天余，咳嗽，痰少，偶可見血性痰半月前曾有類似癥狀，自述曾在小診所給予某一個藥物注射后，很快自行緩解呼吸困難進行性加重，坐位可減輕病人家屬非常著急，要求打針怎么辦？如何處理？40病例2呼吸R20次/分，HR112次/分，BP89/46mmHg雙肺可聞及明顯的濕啰音心電圖IIIIIaVF呈病理性Q波血常規(guī)基本正常血氣分析PH7.48PO256mmHgPCO248mmHg心肌酶CK-MB基本正常cTnI0.67ng/mlBNP>35000ng/ml床旁超聲：下壁心肌動度明顯下降41病例2處理減輕心臟負荷，小劑量西地蘭無創(chuàng)呼吸機輔助通氣病情穩(wěn)定，患者可以平臥后，冠脈造影冠狀動脈造影結果：前降支近端慢性閉塞二級預防隨訪42病例3女性，15歲，既往體健1天前腹瀉，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)熱，尿少多個醫(yī)護人員述靠近她聞到“大蒜”氣味心肺視觸叩聽僅及呼吸急促，心率增快，HR146次/分，BP87/53mmHg血常規(guī)：WBC15×109/L血氣分析：PH7.01PCO211mmHgPO287mmHgLac7.2mmol/L43病例3指尖隨機血糖high生化結果CO28mmol/L酮體強陽性治療：大量補液，胰島素降糖轉歸：1型糖尿病治療：胰島素泵加強健康教育，定期檢測血糖4445咯血

——急診科“血淚史”46概念聲門以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔排除大咯血每次咯血量>300ml，或24小時咯血超過500ml血液從口鼻涌出，可阻塞呼吸道造成窒息死亡47病因支氣管支氣管擴張急慢性支氣管炎支氣管內膜結核支氣管良惡性腫瘤支氣管內結石肺肺結核肺炎肺膿腫肺真菌病肺囊腫肺寄生蟲病肺轉移瘤心血管二尖瓣狹窄肺栓塞心力衰竭原發(fā)性肺動脈高壓全身性急性傳染病自身免疫性疾病合并肺損傷子宮內膜異位癥外傷胸部刺傷、挫傷肋骨骨折胸腔或者肺穿刺48病情評估識別危及生命的癥狀和體征窒息明顯胸悶、憋氣、煩躁、原先的咯血突然減少或停止、喉部作響、呼吸淺快、大汗淋漓甚至神志不清盡早完成體格檢查有無單側呼吸音減弱和/或出現(xiàn)啰音；有無局限性喘鳴音肺野內有無血管性雜音；有無杵狀指；有無淋巴結腫大了解相關病史盡快完成輔助檢查X線及CT檢查49危險分層極高危存在窒息、出血性休克

立即搶救，生命體征穩(wěn)定后病因治療高危懷疑肺栓塞、肺水腫

及時處理低危支氣管擴張支氣管肺癌肺結核

完善檢查，對癥處理機病因治療50診斷思路與流程明確咯血診斷排除口腔、鼻咽及齒齦和嘔血明確病變性質肺部感染性疾病肺結核肺部惡性腫瘤肺栓塞傳染病心臟疾患膠原疾病、免疫性疾病或者血液病判斷嚴重程度咯血量、速度及持續(xù)時間51詢問病史、是否初次咯血是否既往史、體格檢查實驗室檢查、輔助檢查是否與以往相同否明確診斷是是否大咯血是生命體征是否平穩(wěn)是一般治療、介入治療藥物治療、手術治療纖維支氣管鏡檢查及治療一般治療藥物治療預防、處理窒息預防及抗休克治療否否52救治原則制止出血保持呼吸道通暢維持患者生命體征病因治療防治并發(fā)癥53注意事項保持呼吸道通暢，防止窒息進行生命體征評估，維持生命體征先救命，后治病54重癥肺炎

——自SARS以來無數(shù)國人的心痛55概念重癥肺炎是除具有肺炎常見的呼吸系統(tǒng)癥狀外，還出現(xiàn)呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，需要呼吸支持（呼吸衰竭）、循環(huán)支持（血流動力學不穩(wěn)定）和加強監(jiān)護及治療（引起其他器官功能障礙）的危重癥56病因與發(fā)病機制多種因素均可導致重癥肺炎病原微生物感染免疫損傷理化因素過敏和藥物細菌性肺炎最為常見

病毒性肺炎越來越多57臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛、肺實變、胸腔積液急性呼吸衰竭（持續(xù)低氧血癥、伴或不伴二氧化碳潴留）休克（低血壓、皮膚濕冷、意識障礙、少尿或無尿）多器官功能不全（心臟、肝、腎功能異常）病情迅速進展惡化58輔助檢查白細胞計數(shù)顯著升高或降低，伴或不伴細胞核左移血生化檢查可出現(xiàn)肝、腎功能異常血氣分析提示呼吸衰竭，伴或不伴二氧化碳潴留胸部X線或CT檢查顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%，伴或不伴胸腔積液細菌性肺炎患者血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平往往明顯升高，提示嚴重感染59診斷標準意識障礙；R>30次/分；PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療；動脈收縮壓<90mmHg；并發(fā)感染性休克；CT:雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%；少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎衰竭需要透析治療60病情評估與危險分層美國胸科學會和美國感染性疾病學會肺炎嚴重程度指數(shù)（PSI）英國胸科協(xié)會提出的CURB-65評分61PSI評分系統(tǒng)肺炎嚴重程度指數(shù)（PSI）

呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓<90mmHg+20體溫<35°或≥40°+15脈搏≥125次/分+10血氣pH<7.35+30血尿素氮≥30mg/dl+20血鈉<130mmol/L+20血糖≥250mg/dl+10血細胞比容<30%+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+10患者特征得分男性歲數(shù)（年）女性歲數(shù)（年）－10養(yǎng)老院居民+10腫瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎疾病+10意識改變+20說明：根據(jù)總得分把患者的死亡風險分為：Ⅰ級：年齡<50歲，無基礎疾?。虎蚣墸旱梅帧?0；Ⅲ級：71≤得分≤90；Ⅳ級：91≤得分≤130；Ⅴ級：>130。Ⅰ級和Ⅱ級患者可考慮門診治療，Ⅲ級患者應留觀或短期住院治療，Ⅳ級和Ⅴ級患者應住院治療。62CURB-65評分指標描述得分C：意識狀況意識障礙1U：腎功能尿素氮>7mmol/L1R：呼吸狀況呼吸頻率≥30次/分1B：血壓收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg1年齡≥65歲1說明：總得分為0～1分的患者可考慮門診治療；2分患者應住院治療；≥3分患者通常需要收入重癥監(jiān)護病房治療。0～5分對應的30天死亡率分別為0.7%、2.1%、9.2%、14.5%、40%、57%

63救治措施糾正低氧血癥，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣抗休克處理，改善重要臟器灌注抗感染治療，貫徹降階梯思維全身支持療法，保護重要臟器的功能其他治療64病例1女性，33歲，順產(chǎn)1月余（2010年1月）發(fā)熱2天，最高39℃痛苦貌伴明顯呼吸急促，R>40次/分HR125次/分，BP112/56mmHg，SPO285%65病例1如何治療？可能原因？結局？66病例2男性，34歲，急性白血病病史，半月前常規(guī)化療呼吸急促，R45次/分，BP103/52mmHgSPO283雙側鼻孔流血，全身散在大小不一的瘀斑血氣分析PH7.32PO246mmHgPCO234mmHg血常規(guī)WBC0.1×109/L

NEU%0%RBC1.1×109/LHGB56g/LPLT2×109/L

PCT16.67ng/ml診斷：重癥肺炎

DIC待排67病例2為什么？如何治療？采取什么支持治療？降階梯思維貫徹“先救命，后治病”結局?。?！68重癥哮喘

——急診科無法回避的急癥69概念重癥哮喘是指哮喘嚴重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善并繼續(xù)惡化或伴發(fā)嚴重并發(fā)癥者重癥哮喘是增加哮喘疾病醫(yī)療費用的主要因素，也是引起死亡的主要原因70病因與發(fā)病機制哮喘的發(fā)生與宿主因素和環(huán)境因素有關，易感基因包括Th2細胞及其分泌的細胞因子的基因刺激氣道平滑肌和成纖維細胞增殖以及調節(jié)細胞因子生成，導致氣道狹窄，從而對環(huán)境和過敏原、感染、運動、刺激物以及其他氣管收縮刺激物呈高反應狀態(tài)71高危因素曾有嚴重哮喘發(fā)作或伴發(fā)嚴重并發(fā)癥史年齡及遺傳因素對標準治療反應差、依從性差等72誘發(fā)因素呼吸道病毒感染最常見的誘發(fā)因素短期接觸大量過敏原糖皮質激素等藥物應用不當劇烈活動或其他原因致脫水，痰栓廣泛阻塞氣道在上述誘因出現(xiàn)時，哮喘的病理生理變化特征為引發(fā)可逆性氣道阻塞和肺通氣不均一73臨床表現(xiàn)反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽講話能力受限，干咳或咳大量白色泡沫痰被迫坐位或端坐呼吸、呼吸淺快奇脈、心率增快以及血壓波動發(fā)紺意識障礙74輔助檢查（一）肺功能和動脈血氣分析對于動脈氧飽和度＜90%和伴有嚴重氣道阻塞表現(xiàn)的哮喘患者均應行血氣分析肺功能測定則有助于了解哮喘的嚴重程度，觀察判斷療效重癥哮喘的肺活量通常＜50%預計值，第一秒用力呼氣量＜30%預計值，不少患者伴有低碳酸血癥75影像學檢查胸部X線片檢查可無異?；虺食錃膺^度征；但胸部X線片有助于發(fā)現(xiàn)導致癥狀惡化的原因，如心力衰竭、肺炎等CT檢查可對氣道重建進行定性、定量的評價，對重度哮喘患者的分型與治療應答性進行評價76病情評估哮喘嚴重度分級癥狀/日間癥狀/日間呼氣流量峰值（PEF）或FEV1/PEF變異率間歇發(fā)作（第1級）

<1次/周；發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常≤2次/月≥80%/<20%輕度持續(xù)（第2級）

>1次/周，但<1次/天；發(fā)作時可能影響活動≤2次/月

≥80%/20%～30%中度持續(xù)（第3級）每天有癥狀；發(fā)作時影響活動

>1次/周60%~80%/>30%重度持續(xù)（第4級）連續(xù)有癥狀；體力活動受限頻繁

≤60%/>30%

77危險分層治療4h后FEV1或呼氣峰值流速仍＜40%預計值其他需住院治療的指標：經(jīng)支氣管擴張劑治療4h效果不佳；近期內因哮喘發(fā)作于急診就診或有多次因哮喘發(fā)作的急診就診史；近1年內有哮喘住院史；因重癥哮喘行氣管內插管史；就診前癥狀持續(xù)時間長；醫(yī)療隨訪條件不良；伴有干擾醫(yī)療依從性的精神因素78哮喘診斷標準哮喘診斷標準：反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理及化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關；發(fā)作時聽診雙肺可聞及散在或彌漫性的以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)EV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；PEFR日內（或2周）變異率≥20%79重癥哮喘診斷標準癥狀：①休息時出現(xiàn)氣短；②端坐呼吸；③常有焦慮、煩躁/嗜睡、意識模糊；④表達單字或不能講話；⑤大汗淋漓體征：①呼吸頻率＞30次/分；②哮鳴音響亮、彌漫/減弱直至消失；③輔助呼吸肌呈“三凹征”或胸腹矛盾運動；④心率＞120次/分實驗室檢查：①PaO2＜60mmHg；②PaCO2＞45mmHg；③使用β2受體激動劑后，PEFR增加100L/min或增幅＜50%預計值

80救治措施霧化療法霧化吸入β2受體激動劑糖皮質激素糖皮質激素是重癥哮喘治療的首選茶堿主要用于重癥哮喘患者，或β2受體激動劑、糖皮質激素和抗膽堿能藥聯(lián)合應用無效的患者無創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣治療后再評估8182肺栓塞

——有多少人倒下83齊魯醫(yī)院急診科自10月1日截止此時，確診肺栓塞患者6例現(xiàn)狀84概念急性肺栓塞（APE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起急性肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等其中最常見的肺栓塞類型是肺血栓栓塞癥，通常所稱的肺栓塞即指PTE85病因易栓傾向蛋白C、蛋白S缺乏；纖溶酶原不良血癥；先天性異常纖維蛋白血癥血栓調節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥；抗心磷脂抗體綜合征；纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原基因變異；Ⅶ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變獲得性危險因素動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖真性紅細胞增多癥管狀石膏固定患肢近期手術史和創(chuàng)傷或活動受限急性感染妊娠起搏器植入中心靜脈置管多發(fā)而少見疾?。?！86臨床表現(xiàn)PTE缺少特異性臨床表現(xiàn)，輕者基本無臨床表現(xiàn)，重者可發(fā)生休克，甚至猝死常見的臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、胸痛（胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛）、咳嗽、咯血、暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感等若同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，則稱為“肺梗死三聯(lián)征”呼吸急促、發(fā)紺、肺部哮鳴音和（或）細濕啰音、竇性心動過速、肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進或分裂以及胸膜摩擦音等下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1cm，或下肢靜脈曲張

87輔助檢查動脈血氣分析是診斷APTE的篩選性指標血漿D-二聚體（D-dimer）心電圖典型病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置），胸部X線超聲心動圖直接征象：肺動脈近端或右心血栓，陽性率低。間接征象：右心負荷增重的表現(xiàn)，如右室壁局部運動幅度減低、右心室和（或）右心房擴大、室間隔左移和運動異常、三尖瓣反流速度增快、肺動脈干增寬等88輔助檢查CT肺動脈造影對段及段以上的PTE具有確診價值。其直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損、軌道征、完全梗阻等；間接征象包括肺野楔形密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張等放射性核素肺通氣/灌注掃描磁共振顯像（MRI）適用于對碘造影劑過敏的患者肺動脈造影是診斷PTE的“金標準”。直接征象包括肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象包括肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等下肢深靜脈檢查89危險分層臨床診斷評價評分表臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PE較其他診斷可能性大3.0心率＞100次/分1.54周內制動或接受外科手術1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血1.06個月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移1.0注：>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑

90病例1患者趙××，女，60歲，胸悶、憋氣1個半月原有冠心病、二尖瓣脫垂、左心衰史本次發(fā)病當?shù)蒯t(yī)院仍按二尖瓣脫垂、左心衰，給予西地蘭治療，1個半月，無效心臟超聲示肺動脈壓98mmHg,左室射血分數(shù)0.6雖然二尖瓣脫垂也可形成肺動脈高壓，但患者肺高壓進展較快（2個月前肺動脈壓48mmHg），左室功能尚可，故用單純的二尖瓣脫垂不能解釋，應排除肺栓塞，遂行SCTPA掃描，結果證實為肺栓塞給予抗凝治療，1周后癥狀即明顯減輕91病例292診斷存在危險因素出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥或休克、難以解釋的低氧血癥等臨床表現(xiàn)，尤其是伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等應進行心電圖、胸部X線片、動脈血氣分析、心臟超聲和下肢靜脈超聲檢查經(jīng)上述檢查后仍懷疑PTE的患者，應盡快行包括CTPA、放射性核素肺通氣/灌注掃描、磁共振顯像、肺動脈造影只要其中任何一項陽性，結合臨床表現(xiàn)，即可確診93救治措施一般治療密切監(jiān)測患者的生命體征動態(tài)監(jiān)測心電圖進行動脈血氣分析吸氧，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等治療若出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，可予以升壓藥物94救治措施溶栓治療心源性休克和（或）持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，應進行溶栓治療而對于一些中?；颊撸谌婵紤]出血風險后可給予溶栓治療溶栓治療的時間窗一般定為14天以內，而癥狀出現(xiàn)48h內啟動溶栓治療獲益最大95救治措施抗凝治療

對高度疑診或確診APTE的患者應立即予以抗凝治療。常用藥物包括普通肝素、低分子量肝素、華法林以及其他新型抗凝藥物，如選擇性Ⅹa因子抑制劑。應用肝素過程中應注意復查血小板計數(shù)，防止出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）其他

APTE其他的治療方法包括肺動脈血栓摘除術、使用介入技術經(jīng)肺動脈導管碎解和抽吸血栓、放置腔靜脈濾器等96臨床常用抗凝藥普通肝素低分子肝素華法林97抗凝治療適應證不伴血流動力學障礙的急性PTE非近端肢體DVT肺栓塞溶栓后的抗凝治療98抗凝治療禁忌證活動性內臟出血凝血機制障礙血小板減少癥嚴重的未控制的高血壓急性細菌性心內膜炎嚴重肝腎功能不全、肝素過敏及近期大手術史99肺栓塞抗凝治療方案開始時靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法林；開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法林；100抗凝治療并發(fā)癥出血發(fā)生率約3%~7%，應查血小板計數(shù)和其他凝血指標，與抗凝強度及自身狀況有關肝素導致的血小板減低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的IgG抗體導致其他

皮膚壞死、過敏反應、骨質疏松101溶栓適應證大面積PTE（超過兩個肺葉血管）；伴有血流動力學改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注（即低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；原有心肺疾病的次大面積PTE引起循環(huán)衰竭者；右心功能障礙的次大面積PTE；有癥狀的PTE（看法不一）102溶栓最佳時間窗是溶解血栓，不完全是為保護肺組織；發(fā)病或復發(fā)后，溶栓越早效越好，一天內好轉率86％，6－14天69％；每延遲一天，療效評分下降0.8%；時間窗為14天；癥狀2w以上溶栓也有一定效果。103溶栓禁忌證絕對禁忌證：活動性內出血和近期自發(fā)性顱內出血，但對于致命性的高危APTE，應被視為相對禁忌證相對禁忌證：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性腦卒中；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經(jīng)外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；近期曾行心肺復蘇術；血小板計數(shù)＜100×109/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾?。粍用}瘤；左心房血栓；年齡＞75歲104病例2男性，活動后胸痛4小時余2周前行下肢靜脈曲張手術胸痛位置不明確，左側胸痛，無明確按壓痛伴咳嗽HR116次/分，BP122/87mmHg,SPO293%輔助檢查，ECG竇性心動過速D_D1.6ug/ml，心梗三項均在正常范圍105病例2某三年資醫(yī)師建議：扶他林外涂，觀察還需要進一步檢查嗎？106病例2考慮無菌炎癥？有依據(jù)嗎？結合病史，是否高危因素？應該完善什么檢查？治療？107病例2108病例2臥床休息，防止再次肺栓塞流質飲食，避免便秘抗凝治療檢測凝血指標完善輔助檢查，尋找血栓來源109病例