胎位異常（二）醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)胎位異常以胎頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)，是最常見的胎位異常。概念：臀先露占足月分娩總數(shù)的3%～4%，為最常見且容易診斷的胎先露異常。特點(diǎn)：臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，有骶左（右）前、骶左（右）橫、骶左（右）后6種胎方位。概述五、臀先露1.胎兒發(fā)育因素

胎齡愈小臀先露發(fā)生率愈高，如晚期流產(chǎn)兒及早產(chǎn)兒臀先露發(fā)生率高于足月產(chǎn)兒。臀先露多于妊娠28～32周間轉(zhuǎn)為頭先露，并相對固定胎位。無論早產(chǎn)還是足月產(chǎn)，先天畸形如無腦兒、腦積水等及低體重兒時臀先露的發(fā)生率明顯增高。病因五、臀先露2.胎兒活動空間因素

胎兒活動空間過大或受限可導(dǎo)致臀先露。雙胎及多胎妊娠時，發(fā)生率遠(yuǎn)高于單胎妊娠。羊水過多及羊水過少時，可因胎兒活動范圍過大或受限而使臀先露發(fā)生率高。經(jīng)產(chǎn)婦腹壁過于松弛或子宮畸形（單角子宮、縱隔子宮）、臍帶過短尤其合并胎盤附著宮底或一側(cè)宮角、前置胎盤等，可合并臀先露；盆腔腫瘤（如子宮下段或?qū)m頸肌瘤等）、骨盆狹窄阻礙產(chǎn)道時，也可導(dǎo)致臀先露。病因五、臀先露單擊此處添加標(biāo)題分類3.足先露：又稱不完全臀先露，較少見。胎兒以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。膝先露一般是暫時的，產(chǎn)程開始后常轉(zhuǎn)為足先露。1.混合臀先露：又稱完全臀先露，較多見。胎兒雙髖關(guān)節(jié)以及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，先露部位為胎兒臀部及雙足。2.單臀先露：又稱腿直臀先露，最多見。胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲以及雙膝關(guān)節(jié)伸直，先露部位為胎兒臀部。分類五、臀先露1.臨床表現(xiàn)

妊娠晚期孕婦胎動時常有季肋部脹痛感，臨產(chǎn)后因胎足及胎臀不能充分緊貼子宮下段、宮頸及宮旁盆底神經(jīng)叢，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長，容易發(fā)生宮縮乏力。足先露時容易發(fā)生胎膜早破和臍帶脫垂。診斷五、臀先露2.腹部四步觸診

宮底部可觸及圓而硬的胎頭、按壓時有浮球感。在腹部一側(cè)可觸及寬而平坦的胎背，對側(cè)可觸及不平坦的小肢體。若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸及可上下移動的，不規(guī)則、寬而軟的胎臀。通常在臍左（或右）上方胎背側(cè)胎心聽診響亮，銜接后胎心聽診以臍下最明顯診斷五、臀先露3.陰道檢查

胎膜已破及宮頸擴(kuò)張3cm以上可直接觸及胎臀包括肛門、坐骨結(jié)節(jié)及骶骨等。觸及肛門、坐骨結(jié)節(jié)時應(yīng)與面先露相鑒別，準(zhǔn)確觸診胎兒的骶骨對明確胎方位很重要。在完全臀先露時可觸及胎足，通過趾的方位可幫助判斷是左足還是右足；觸及胎足時需與胎手相鑒別，胎足趾短而平齊，且有足跟，而胎手指長，指端不平齊。胎臀進(jìn)一步下降后尚可觸及外生殖器，當(dāng)不完全臀先露觸及胎兒下肢時應(yīng)注意有無與臍帶同時脫出。診斷五、臀先露4.超聲檢查

可以確定臀先露的類型，并估計(jì)胎兒大小。診斷五、臀先露較小且軟的臀部先娩出后，較大的胎頭常娩出困難，常導(dǎo)致難產(chǎn)。以骶右前位為例闡述臀先露分娩機(jī)制：1.胎臀娩出

臨產(chǎn)后，胎兒臀部的最大徑（股骨粗隆間徑）銜接于骨盆入口平面右斜徑上。胎兒不斷下降，前臀下降較快，當(dāng)其遇到盆底阻力時向母體的右前方內(nèi)旋轉(zhuǎn)45°，使前臀轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合后方，而股骨粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎臀繼續(xù)下降過程中胎體為適應(yīng)產(chǎn)道側(cè)屈，后臀先在會陰前緣娩出，胎體稍伸直，前臀進(jìn)而從恥骨弓下娩出。隨后雙腿、雙足相繼娩出。分娩機(jī)制五、臀先露較小且軟的臀部先娩出后，較大的胎頭常娩出困難，常導(dǎo)致難產(chǎn)。以骶右前位為例闡述臀先露分娩機(jī)制：2.胎肩娩出

胎臀娩出后，胎體輕度向母體左前方旋轉(zhuǎn)。隨著胎背轉(zhuǎn)向前方，胎兒雙肩徑銜接在骨盆入口右斜徑或橫徑上，胎肩快速下降，當(dāng)達(dá)到骨盆底時，前肩向母體右前方旋轉(zhuǎn)45°，轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，胎體順產(chǎn)道側(cè)屈，使后肩及后上肢先自會陰前緣娩出，隨后使前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。分娩機(jī)制五、臀先露較小且軟的臀部先娩出后，較大的胎頭常娩出困難，常導(dǎo)致難產(chǎn)。以骶右前位為例闡述臀先露分娩機(jī)制：3.胎頭娩出

當(dāng)胎肩降至?xí)幒?，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口的左斜徑或橫徑上。當(dāng)胎頭枕骨達(dá)骨盆底時向母體左前方旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。當(dāng)枕骨下凹抵達(dá)恥骨弓下時，以此處為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，會陰前緣相繼娩出頦、面及額部，隨后枕骨自恥骨弓下娩出。分娩機(jī)制五、臀先露1.對產(chǎn)程的影響

因胎臀周徑小于胎頭，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，影響宮頸擴(kuò)張進(jìn)程，容易發(fā)生活躍期延長及停滯。對產(chǎn)程及母兒影響五、臀先露2.對母體的影響

胎臀形狀不規(guī)則，前羊膜囊壓力不均勻，易致胎膜早破，導(dǎo)致產(chǎn)褥感染機(jī)會增加。胎先露部擴(kuò)張宮頸及刺激宮旁神經(jīng)叢的張力不如頭先露，易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)后出血。無論陰道助產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，均使產(chǎn)婦手術(shù)產(chǎn)率增多。若宮口未開全強(qiáng)行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至累及子宮下段。對產(chǎn)程及母兒影響五、臀先露3.對胎兒及新生兒的影響

胎膜早破易致早產(chǎn)，臍帶脫垂發(fā)生率是頭先露的10倍，臀先露后出胎頭時，胎頭需變形方可通過骨盆，臍帶受壓于胎頭與宮頸、盆壁間，導(dǎo)致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，嚴(yán)重者有新生兒窒息甚至死亡。臀先露新生兒出生后1分鐘低Apgar評分率明顯高于頭先露。另外，胎體娩出時宮口未必開全，而此時強(qiáng)行娩出胎頭易直接損傷胎頭及頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致小腦幕撕裂、脊柱損傷、顱內(nèi)出血、臂叢麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死胎。對產(chǎn)程及母兒影響五、臀先露1.妊娠期

妊娠36周前，大部分臀先露能自行轉(zhuǎn)為頭先露，無須處理。若妊娠36周后仍為臀先露可予矯正。矯正方法有：（1）外倒轉(zhuǎn)術(shù)（externalcephalicversion，ECV）（2）針灸或艾灸至陰穴（足小趾外側(cè)趾甲角旁0.1寸）處理五、臀先露1.妊娠期

（1）外倒轉(zhuǎn)術(shù)（externalcephalicversion，ECV）：概念：操作者用手向孕婦腹壁施加壓力，向前或向后旋轉(zhuǎn)胎兒，使其由臀位或橫位變成頭位的一種操作。風(fēng)險：雖然存在胎盤早剝、胎兒窘迫、胎膜早破及早產(chǎn)等潛在風(fēng)險，但發(fā)生率低。一般建議在妊娠36～37周后實(shí)施，需排除陰道分娩禁忌證，術(shù)前給予宮縮抑制劑，做好緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，并在超聲及電子胎心監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。處理五、臀先露1.妊娠期

（2）針灸或艾灸至陰穴（足小趾外側(cè)趾甲角旁0.1寸）1～2次/日，15～30分鐘/次，1～2周為1個療程。處理五、臀先露2.分娩期

臨產(chǎn)前應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、本次妊娠經(jīng)過、胎產(chǎn)次、骨盆類型、臀先露類型、胎兒大小、胎兒是否存活及發(fā)育是否正常以及有無合并癥等，與孕婦討論分娩方式臨床上絕大多數(shù)孕婦選擇剖宮產(chǎn)。處理五、臀先露2.分娩期

（1）擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：骨盆狹窄、瘢痕子宮、估測胎兒體重大于3500g、胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎頭仰伸位、有難產(chǎn)史、妊娠合并癥、臍帶先露和不完全臀先露、無臀先露助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)等。處理五、臀先露2.分娩期

（2）經(jīng)陰道分娩：應(yīng)由有臀先露助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行處理。1）第一產(chǎn)程管理措施盡可能防止胎膜過早破裂，產(chǎn)婦取側(cè)臥位休息，減少站立走動，予以足夠的水分和營養(yǎng)，不灌腸、少做陰道檢查，不用藥物引產(chǎn)。破膜后緊急處理：立即聽胎心，排查臍帶脫垂；若臍帶脫垂且宮口未開全、胎心良好，立即行剖宮產(chǎn)；若無臍帶脫垂，嚴(yán)密監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。處理五、臀先露2.分娩期

（2）經(jīng)陰道分娩：1）第一產(chǎn)程管理措施阻止胎臀過早娩出（“堵”陰道口）時機(jī)判斷：當(dāng)宮縮時陰道外口見胎足，此時宮頸口多僅擴(kuò)張4～5cm（≠宮口開全）。操作方法：用無菌巾手掌堵住陰道口，抑制胎臀娩出，促進(jìn)宮頸及陰道充分?jǐn)U張。監(jiān)測要點(diǎn)：每10～15分鐘聽1次胎心，檢查宮口開全情況，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。處理五、臀先露2.分娩期

（2）經(jīng)陰道分娩：2）第二產(chǎn)程：做好接產(chǎn)前準(zhǔn)備，排空膀胱，初產(chǎn)婦應(yīng)行會陰后-側(cè)切開術(shù)。①

臀助產(chǎn)術(shù)（主要助產(chǎn)方式）a.胎臀自然娩出至臍部后，由接產(chǎn)者協(xié)助胎肩及胎頭的娩出。通過滑脫法助娩胎肩，即術(shù)者右手握持上提胎兒雙足，使胎體向上側(cè)屈后肩顯露于會陰前緣，左手示、中指伸入陰道內(nèi)順胎兒后肩及上臂滑行屈其肘關(guān)節(jié)，使胎手上舉按洗臉樣動作順胸前滑出陰道。同時后肩娩出，再向下側(cè)伸胎體使前肩自然由恥骨弓下娩出。處理五、臀先露2.分娩期

（2）經(jīng)陰道分娩：2）第二產(chǎn)程：做好接產(chǎn)前準(zhǔn)備，排空膀胱，初產(chǎn)婦應(yīng)行會陰后-側(cè)切開術(shù)。①

臀助產(chǎn)術(shù)（主要助產(chǎn)方式）b.也可用旋轉(zhuǎn)胎體法助娩胎肩，即術(shù)者雙手握持胎臀，逆時針方向旋轉(zhuǎn)胎體同時稍向下牽拉，先將前肩娩出于恥骨弓下，再順時針方向旋轉(zhuǎn)娩出后肩。胎肩及上肢全部娩出后，將胎背轉(zhuǎn)向前方，胎體騎跨在術(shù)者左前臂上，同時術(shù)者左手示指及環(huán)指扶于兩側(cè)上頜骨，術(shù)者右手中指壓低胎頭枕骨助其俯屈，示指和環(huán)指置于胎兒兩側(cè)鎖骨上（避開鎖骨上窩），先向下方牽拉至胎兒枕骨結(jié)節(jié)抵于恥骨弓下時，再將胎體上舉，以枕部為支點(diǎn)，相繼娩出胎兒下頦、口、鼻、眼及額。處理五、臀先露2.分娩期

（2）經(jīng)陰道分娩：2）第二產(chǎn)程：①

臀助產(chǎn)術(shù)（主要助產(chǎn)方式）c.輔助手段：助娩胎頭下降困難時，可用后出胎頭產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。產(chǎn)鉗助產(chǎn)可避免用手強(qiáng)力牽拉所致的胎兒鎖骨骨折、頸椎脫臼及胸鎖乳突肌血腫等損傷，但需將產(chǎn)鉗頭彎扣在枕頦徑上，并使胎頭充分俯屈后娩出。處理五、臀先露2.分娩期

（2）經(jīng)陰道分娩：2）第二產(chǎn)程：②臀牽引術(shù)：接產(chǎn)者全程牽拉娩出胎兒，通常因?qū)μ簱p傷大而少用。③自然分娩：少見，僅見于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨產(chǎn)道寬大者。處理五、臀先露2.分娩期

（2）經(jīng)陰道分娩：2）第二產(chǎn)程：臀位分娩時應(yīng)注意：臍部娩出后一般應(yīng)于8分鐘內(nèi)結(jié)束分娩，以免因臍帶受壓而致死胎；胎頭娩出時不應(yīng)猛力牽拉，以防胎兒頸部過度牽拉損傷臂叢或顱骨劇烈變形引起大腦鐮及小腦幕等硬腦膜撕裂而致的顱內(nèi)出血。處理五、臀先露2.分娩期

（2）經(jīng)陰道分娩：3）第三產(chǎn)程：繼發(fā)子宮收縮乏力易使產(chǎn)程延長導(dǎo)致產(chǎn)后出血，應(yīng)肌內(nèi)注射縮宮素或前列腺素制劑預(yù)防產(chǎn)后出血，同時應(yīng)積極搶救新生兒窒息。常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，有損傷時應(yīng)及時縫合，給予抗菌藥物預(yù)防感染。處理五、臀先露定義：胎先露部為肩，胎體橫臥于骨盆入口上方，胎體縱軸與母體縱軸垂直，又稱橫位。胎方位：以肩胛骨為指示點(diǎn)，分為肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種。發(fā)生率：占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25%。陰道分娩可行性：除死胎或早產(chǎn)兒胎體可折疊娩出外，足月活胎無法經(jīng)陰道自然娩出。對母兒的威脅：若未及時處理，易引發(fā)子宮破裂，嚴(yán)重威脅母兒生命安全。概述六、肩先露與臀先露相類似，但不完全相同。常見原因：①經(jīng)產(chǎn)婦腹壁過度松弛，如懸垂腹時子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②未足月胎兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時；③前置胎盤；④子宮畸形或腫瘤；⑤羊水過多；⑥骨盆狹窄。原因六、肩先露1.腹部檢查

子宮呈橫橢圓形，宮底高度低于孕周，宮底部觸不到胎頭或胎臀，恥骨聯(lián)合上方空虛；宮體橫徑較正常妊娠寬，一側(cè)可觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀。肩前位時，胎背朝向母體腹壁，觸之平坦；肩后位時，可于腹壁觸及不規(guī)則的小肢體。在臍周兩側(cè)胎心聽診最清晰。診斷六、肩先露2.陰道檢查

肩先露的判斷需在胎膜已破、宮口開大的情況下行陰道檢查。橫位臨產(chǎn)時胎膜多已破，陰道檢查可觸及胎兒肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩等，腋窩尖端指向胎兒頭端及肩部位，據(jù)此可決定胎頭在母體左或右側(cè)。肩胛骨朝向母體后方為肩后位，反之為肩前位。若胎手已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別是胎兒左手或右手，檢查者只能與胎兒同側(cè)的手相握。可運(yùn)用前反后同原則：如肩左前位時脫出的是右手，只能與檢查者的右手相握；肩左后位時脫出的是左手，檢查者只能用左手與之相握；同樣可以此類推診斷六、肩先露3.超聲檢查

通過檢測胎頭、脊柱、胎心等，準(zhǔn)確診斷出肩先露，并能確定具體胎方位。診斷六、肩先露1.對產(chǎn)程的影響

肩先露時胎體嵌頓于骨盆上方，宮頸不能開全。若雙胎妊娠第一兒娩出后，第二兒發(fā)生肩先露（如未及時處理），可致胎先露部下降停滯及第二產(chǎn)程延長。對產(chǎn)程及母兒的影響六、肩先露2.對母體的影響

宮縮與產(chǎn)程異常肩先露無法有效擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，易引發(fā)協(xié)調(diào)性宮縮乏力；前羊膜囊受壓不均，導(dǎo)致胎膜早破風(fēng)險升高。破膜后胎體嵌頓破膜后宮腔容積縮小，胎體被宮壁包裹折疊，形成以下病理狀態(tài)：胎肩及胸廓擠入骨盆入口，胎兒頸部側(cè)屈使胎頭折向腹側(cè)，嵌頓于一側(cè)髂窩；胎臀嵌頓于對側(cè)髂窩或折疊于宮腔上部，肩先露側(cè)上肢脫垂入陰道，發(fā)展為忽略性（嵌頓性）肩先露，直接阻礙產(chǎn)程導(dǎo)致停滯。對產(chǎn)程及母兒的影響六、肩先露2.對母體的影響

子宮破裂風(fēng)險宮縮增強(qiáng)時可形成病理性縮復(fù)環(huán)，為先兆子宮破裂的典型表現(xiàn)。手術(shù)產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險嵌頓性肩先露時，足月妊娠無論胎兒存活與否均無法經(jīng)陰道分娩，需手術(shù)干預(yù)，增加術(shù)中術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險。對產(chǎn)程及母兒的影響六、肩先露3.對胎兒的影響

胎先露部不能有效銜接，對前羊膜囊壓力不均，發(fā)生胎膜早破，可致臍帶及上肢脫垂，直接增加胎兒窘迫甚至死胎發(fā)生率。妊娠足月活胎均需手術(shù)助產(chǎn)分娩，若處理不及時，形成嵌頓性肩先露時，增加手術(shù)難度和分娩損傷。對產(chǎn)程及母兒的影響六、肩先露1.妊娠期

定期產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正肩先露，方法同臀先露?？稍囆型獾罐D(zhuǎn)術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露。若ECV未成功，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。處理六、肩先露2.分娩期

應(yīng)根據(jù)胎兒大小、胎產(chǎn)次、胎兒存活與否、宮頸擴(kuò)張程度、胎膜破裂與否以及有無并發(fā)癥等，決定分娩方式。（1）活胎：初產(chǎn)婦無論宮口擴(kuò)張程度以及胎膜是否破裂，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。經(jīng)產(chǎn)婦首選剖宮產(chǎn)分娩；若宮口開大5cm以上，胎膜已破，羊水未流盡，胎兒不大，可在全身麻醉或硬膜外麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，轉(zhuǎn)成臀先露后分娩。雙胎妊娠第一胎兒娩出后未及時固定第二胎兒胎位，由于宮腔容積驟減使第二胎兒變成肩先露時，應(yīng)立即行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，使第二胎兒轉(zhuǎn)成臀/頭先露娩出。處理六、肩先露2.分娩期

（2）出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象：不論胎兒是否存活，為搶救產(chǎn)婦生命，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮破裂口大、有感染者可切除子宮。（3）胎死宮內(nèi)、無先兆子宮破裂：若宮口已開全，可嘗試在全身麻醉下，行毀胎術(shù)。術(shù)后常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道等軟產(chǎn)道有無裂傷，及時給予修補(bǔ)縫合，并預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。