休克的觀察要點與液體復(fù)蘇休克概述休克(shock)是機體受到強烈的致病因素侵襲后，因有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不休克的分類方法眾多，按照病因可以分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克5類。依據(jù)心血管系統(tǒng)的特點，可分為低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克4類。特點低血容量性休克由出血、脫水或體液丟失造成的有效循環(huán)血量減少分布性休克感染、過敏和神經(jīng)源性損傷造成的循環(huán)分布異常心源性休克泵衰竭(心肌收縮力的損傷),通常由心肌梗死造成梗阻性休克血液循環(huán)的主要通道(心臟或大血管)受到機械性梗阻(如心臟壓塞或肺動脈栓塞)由大量的血液、體液丟失所造成的血容量驟然減少所引發(fā)的休克統(tǒng)稱為低血容量性休克?；緳C制是有效循環(huán)血量丟失所致的組織灌注減少，血流動力學(xué)特點是舒張期充盈壓力降低及容積減少。約占休克總數(shù)的16%。分布性休克由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，容量血管擴張，回心血量減少，循環(huán)血容量相對不足導(dǎo)致的組織低灌注。血流動力學(xué)特點是液體復(fù)蘇后心輸出量增加，全身血管阻力降低。包括感染性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克。其中感染性休克約占休克總數(shù)的62%,是重癥監(jiān)護室患者死亡的首要原因。由心臟泵血功能衰竭、心輸出量下降導(dǎo)致的組織低直接原因為心肌損害，如心肌梗死、心力衰竭等。血流動力學(xué)特點是舒張期充盈異?；蜇摵蛇^高，約占休克總數(shù)的16%。梗阻性休克血液循環(huán)的主要通道受阻，導(dǎo)致心輸出量下降所引起的組織低灌注。血流動力學(xué)特點是舒張期充盈異?；蚝筘摵蛇^高。根據(jù)梗阻部位可分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻型休克，約占休克總數(shù)的2%。肺腎急性腎衰腦腦水腫、顱內(nèi)急性腎衰腦腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝肝肝性腦病和肝衰竭局灶性心肌壞死和心力衰竭腸源性感染或膿毒血癥內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害是休克死亡的主要原因病因循環(huán)血容量相對于血管總?cè)萘棵黠@減少，大量水、電解質(zhì)及組織液丟失。心源性休克心源性休克心肌收縮力降低，功能性心肌減少，或心臟解剖功能和機械異常造成心臟泵衰竭。血管舒縮調(diào)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致小動脈和小靜脈擴張，引起血容量相對不足。血液循環(huán)的主要通道受阻，導(dǎo)致心輸出量下降所引起的組織低灌注。細胞水平效應(yīng)直接效應(yīng)細胞水平效應(yīng)直接效應(yīng)宿主-微生物平衡被破壞細菌產(chǎn)物組織損傷損傷相關(guān)的分子機制模式識別受體的激活模式識別受體的激活的釋放神經(jīng)源性細胞低氧缺血一意識反應(yīng)腦組織血流灌注情況，是反映休克的敏感指標(biāo)。休克早期患者常呈興奮狀態(tài)或煩躁不安，休克加重時表情淡漠、意識模糊、反應(yīng)遲鈍神志昏迷。是最常用的監(jiān)測指標(biāo)，但并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。休克早期血壓變化不大，休克收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg,提示休克存在。血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。休克早期脈搏增快，且出現(xiàn)在血壓變化之前，是休克監(jiān)測中的早期敏感指標(biāo)。休克早期，脈率加快。休克加重時脈搏細弱，甚至摸不到。休克好轉(zhuǎn)時，脈率慢慢恢復(fù)。急促、變淺、不規(guī)則，提示病情嚴重。呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，提示病情危重。多數(shù)休克患者體溫偏低，但感染性休克患者可能有高熱。危重。1皮膚色澤和溫度是體表灌流情況的標(biāo)志。2除部分分布性休克外，大多數(shù)休克患者表現(xiàn)為皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，四肢濕冷。3補充血容量后若四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚溫暖、干燥、紅潤，輕壓指甲并松開后色澤恢復(fù)正常，說明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)。反映腎灌流情況的重要指標(biāo)，也是判斷血容量是否補足的簡單而有效指標(biāo)。休克時尿量減少，若尿量<25ml/h、尿比重增高，提示腎血管收縮或血容量不足。若血壓正常，而尿量仍少且尿比重低，應(yīng)考慮急性腎衰竭。當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時，提為了解患者休克狀況，可密切監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標(biāo)。血容量不足的患者，中心靜脈壓(central肺毛細血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)也可低于正常值范圍(6~15mmHg)。心輸出量(cardiacoutput,CO)及心指數(shù)(cardiacindex,Cl)多降低，低血容量性休克個或↓↓↓個冷分布性休克↑↓或正常↑↓暖心源性休克↑個↓個冷梗阻性休克↑個↓個冷分期程度神志口渴皮膚黏膜體表血管脈搏血壓尿量估計失血量溫度償期輕度伴有痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正?；虬l(fā)涼正常100次尚有力收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓縮小正?；蚵陨?0%以下(800ml以代償期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白，肢端發(fā)紺發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩100~120次/min收縮壓90~脈壓小尿少(800~重度主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷肢端更明顯表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈非常遲緩收縮壓在70mmHg以下或測不到尿少或無尿40%以上以上)建立靜脈通路：補液是糾正休克的重要措施，立2條以上靜脈輸液通路，大量快速補液(除心源性休克外)。5.血制品一般先快速輸入擴容作用迅速的晶體溶液，首選平衡鹽溶液，也可選用3%~7.5%的高滲鹽溶液以減輕組織腫脹。后輸入擴容作用持久的膠體溶液，如低分子右旋糖酐、人體白蛋白、血漿、代血漿、全血等。既可擴容，又可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。全血是補充血容量的最佳膠體液，急性失血量超過30%應(yīng)快速輸注全血；血細胞比容>30%,提示可不必輸血；血細胞比容低于25%~30%時，給予濃縮紅細胞。建議使用平衡的電解質(zhì)溶液或者0.9%氯化鈉溶液(初始劑量0.5~1.0L);建議在有條件的情況下，對存在大量輸血可能性的患者，盡早使用2U血漿，并盡快銜接大量輸血治療。大量輸血方案實施的初始階段，推薦血漿、血小板和紅細胞的比例控制在1:1:1(相當(dāng)于來自同一采血單位量的成分血，例如200ml全血可分離出約100ml血漿、1U血小板、1U紅細胞)與1:1:2之間；一旦接受血制品輸注應(yīng)注意鈣離子的補充，維持鈣離子濃度≥1.00m渡到依據(jù)TEG、血常規(guī)、血凝功能、生化等檢驗結(jié)果制定的目標(biāo)導(dǎo)向性輸血方案。原因低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高正常容量血管過度收縮舒張血管高低心功能不全或血容量相對過多強心，糾正酸中毒，擴血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗即迅速給予液體以恢復(fù)組織灌注。僅在出現(xiàn)液體反應(yīng)指標(biāo)時才繼續(xù)進行液體治療。旨在移除治療過程中累積的多余液在此階段評估繼續(xù)液體治療對休克的影旨在移除治療過程中累積的多余液液體管理的第一時段--復(fù)蘇液體管理的第一時段--復(fù)蘇休克合并組織低灌注為液體復(fù)蘇的主要指征。通過液體治療增加意識水平變化低動脈血壓(通常定義為平均動脈壓<65mmHg)尿量減少(<0.5mLkg/h)皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀花斑毛細血管再充盈時間延長(>3s)及血清乳酸水平升高(>2mmol/L)液體管理的第二時段--優(yōu)化該階段重點在于支持臟器功能和維持組織灌注，改善器官灌注、皮膚顏色和溫度，改善精神狀態(tài)，該階段重點在于支持臟器功能和維持組織灌注，改善器官灌注、皮膚顏色和溫度，改善精神狀態(tài)，并且恢復(fù)血清乳酸水平。當(dāng)患者對液體補充無進一步反應(yīng)時，或出現(xiàn)由液體過多引起的器官損傷風(fēng)險時，如低氧合或腹腔間隔室綜合征，應(yīng)考慮停止補液。液體管理的第三時段--穩(wěn)定液體的使用主要集中于滿足生理需求該階段重點在于根據(jù)患者的具體病情，提供臟器支持，并維持各臟器之間的該階段重點在于根據(jù)患者的具體病情，提供臟器支持，并維持各臟器之間的功能平衡。在無禁忌證的情況下，應(yīng)考慮啟動腸內(nèi)營養(yǎng)以支持腸道功能。警惕并管理那些不易察覺的液體攝入，以確保治療的精準(zhǔn)性和安全性。液體管理的第四時段--撤退液體管理的第四時段--撤退該階段重點在于進一步恢復(fù)臟器功能。促進排尿通過主動清除體內(nèi)蓄積的液體以達到負平衡，這包括使用利尿劑和連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)等手段，避免液體超負荷。強烈致病因素侵襲脈率>100次/min或不能觸及，收縮壓<90mmHg或脈壓<20mmHg,尿量減少<25m/h,四肢濕冷、皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺休克建立靜脈通道擴容，開放氣道給氧，監(jiān)測生命