支氣管哮喘

1第一頁，共三十頁。

定義:是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，臨床主要表現為反復發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等病癥。半數以上在12歲前起病，約40%病人有家族史。2第二頁，共三十頁。

病因:哮喘的病因還不十分清楚，大多認為是與多基因遺傳有關的疾病，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。1、遺傳:免疫球蛋白E〔IgE〕水平與免疫反響基因均衡失調，使氣道呈高反響性。2、環(huán)境:過敏源：粉塵、花粉、真菌、昆蟲、纖維、皮毛、食物、化裝品等。一、病因和發(fā)病機理：3第三頁，共三十頁。

發(fā)病機制:哮喘的發(fā)病機制不完全清楚。多數人認為哮喘與變態(tài)反響、氣道炎癥、氣道反響性增高及神經等因素相互作用有關。1、IgE的合成抑制性T淋巴細胞功能下降、IgE合成增加。2、變態(tài)反響的作用再次接觸過敏源后產生速發(fā)型哮喘反響〔1AR〕遲發(fā)型哮喘反響〔LAR〕氣道炎癥和氣道高反響性4第四頁，共三十頁。

3、神經機制:支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，并與非腎上腺素能非膽堿能〔NANC〕平衡失調。5第五頁，共三十頁。

誘發(fā)因素：

1、呼吸道感染2、過敏原和理化因素3、氣候改變4、精神因素5、其他劇烈運動藥物

6第六頁，共三十頁。二、病理：哮喘的病理改變主要為支氣管阻塞，包括：〔1〕、平滑肌收縮；〔2〕、血管擴張、導致粘膜水腫；〔3〕、粘膜分泌增多晚期并發(fā)阻塞性肺氣腫、甚至肺源性心臟病。7第七頁，共三十頁。三、臨床表現：

〔一〕、病癥典型哮喘發(fā)作〔外源性哮喘〕多在再次接觸過敏原后迅速發(fā)病，往往先有粘膜過敏的表現，如鼻、眼瞼發(fā)癢、打噴嚏、流清涕、流淚、咳嗽等病癥，繼之出現帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴重時出現紫紺。每次發(fā)作歷時幾分鐘至幾小時或幾天。8第八頁，共三十頁。

內源性哮喘先有感染，逐漸出現哮喘，來勢較緩，持續(xù)時間較長?；旌闲韵“Y表現復雜，哮喘可長年發(fā)作，無明顯的緩解季節(jié)。9第九頁，共三十頁。

〔二〕、體征哮喘發(fā)作時，胸部呈過度充氣狀，呼吸幅度減小，語顫減弱，叩診兩肺過清音，聽診兩肺布滿哮鳴音，呼氣延長。附：分型：臨床上將哮喘分為：外源性哮喘內源性哮喘混合性哮喘10第十頁，共三十頁。外源性哮喘與內源性哮喘外源性內源性發(fā)病年齡兒童、青少年成人已知過敏原有無其他過敏史有無家族過敏史有無季節(jié)性明顯不明顯過敏原皮試陽性陰性IgE大多增加不增加11第十一頁，共三十頁?！踩场⒖人宰儺愋拖赃B續(xù)咳嗽為唯一病癥并持續(xù)1個月以上?！菜摹?、哮喘嚴重發(fā)作喘息病癥頻發(fā)、氣急明顯，心率增快，活動和說話受限?？纱蠛沽芾?、發(fā)紺、極度焦慮甚至嗜睡、昏迷。主要誘發(fā)因素：誘因未去除、感染未控制、支氣管有阻塞、嚴重脫水和病人極度衰竭。12第十二頁，共三十頁。

〔五〕、特殊類型的哮喘1、運動性哮喘2、藥物性哮喘阿司匹林心得安〔普萘洛爾〕3、職業(yè)性哮喘13第十三頁，共三十頁。四、輔助檢查：

1、血液檢查：發(fā)作時可有嗜酸性粒細胞增高，但多不明顯，如并發(fā)感染可有白細胞數增高，中性粒細胞比例增高。測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。2、痰液檢查：痰多粘稠，涂片鏡下可見較多嗜酸性粒細胞及夏科雷登結晶。14第十四頁，共三十頁。

3、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。X線檢查可排除氣胸、肺不張、肺炎等。15第十五頁，共三十頁。4、血氣分析哮喘嚴重發(fā)作時可有不同程度的低氧血癥〔PaO2降低〕。缺氧引起反射性肺泡通氣過度導致低碳酸血癥〔PaCO2降低〕、呼吸性堿中毒。如病情進一步開展，氣道嚴重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表現呼吸性酸中毒。16第十六頁，共三十頁。5、肺功能檢查：在哮喘發(fā)作時有關呼氣流速的全部指標均顯著下降，如第1秒鐘用力呼氣(FEV1)、1秒率〔FEV1%)、最大呼氣流速(PEF)均減少。緩解期可逐漸恢復。有效的支氣管舒張藥可使上述指標好轉。6、過敏原皮膚試驗：外源性哮喘可陽性，對確定過敏原有一定幫助。17第十七頁，共三十頁。五、診斷：(一)診斷標準：1.反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關。2．發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮嗚音。3．上述病癥可經治療緩解或自行緩解。4．排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。5．對病癥不典型者(如無明顯喘息或體征)，應最少具備以下一項試驗陽性：①假設根底FEvl(或PEF)<80％正常值，吸入?沖動劑后FEVl(或PEF)增加15％以上。②PEF變異率(用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次)≥20％。③支氣管激發(fā)試驗(或運動激發(fā)試驗)陽性

18第十八頁，共三十頁。

〔二〕病情嚴重程度分級1、治療前病情嚴重程度分級2、急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級19第十九頁，共三十頁。

哮喘需要和以下疾病鑒別：1、心原性哮喘：心源性哮喘的主要原因是急性左心衰引起的急性肺水腫，有心血管系統(tǒng)疾病史，心尖部可聞舒張期奔馬律。如一時難以鑒別，可先霧化吸入β2腎上腺素受體沖動劑或靜注氨茶堿。病癥緩解后再進一步檢查。診斷不明確時禁用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。2、喘息型慢性支氣管炎：3、支氣管肺癌：4、過敏性肺炎：20第二十頁，共三十頁。六、并發(fā)癥：

哮喘發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張。長期反復發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺原性心臟病、支氣管擴張、肺纖維化等。21第二十一頁，共三十頁。七、治療:治療目標：盡快控制病癥、減少發(fā)作次數、減少用藥劑量和活動不受限制。(一)、藥物治療1、支氣管擴張劑〔1〕、β2-腎上腺素受體沖動劑：主要通過沖動呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶。是控制哮喘急性發(fā)作病癥的最常用藥物。22第二十二頁，共三十頁。常用藥：①?2沖動劑噴霧劑沙丁胺醇〔喘樂寧〕每次噴200μg，每天3～4次，每次1-2噴。口服?2受體沖動劑，沙丁胺醇〔舒喘靈〕或特布他林〔博利康尼〕一般用量2～4mg，每日三次。②長效?2受體沖動劑的緩釋型及控制型制劑療效維持時間較長，用于防治反復發(fā)作性哮喘和夜間哮喘，如，丙卡特羅。23第二十三頁，共三十頁?！?〕、茶堿類是目前治療哮喘的有效藥物?？诜辈鑹A一般劑量0.1g3/天〔0.1g/片〕。靜脈注射0.125g-0.25g加葡萄糖溶液20-40ml，應緩慢注射，注射時間不少于15分鐘，否那么引起心律失常、血壓下降、嚴重者可引起抽搐乃至死亡。茶堿類與?2受體沖動劑有協同作用。24第二十四頁，共三十頁。2、腎上腺糖皮質激素〔簡稱激素〕由于哮喘的病理根底是慢性非特異性炎癥，糖皮質激素是當前防治哮喘最有效的藥物。氣霧劑目前有二丙酸倍氯米松〔必可酮〕，用于中重度哮喘。吸入劑量一般200-600μg/d。噴藥后應用清水漱口。同時口服有潑尼松(強的松)可用大劑量，短療程，30mg／d，數日后減量，逐漸停藥。重度至嚴重哮喘發(fā)作時應及早應用氫化可的松，常用量100～400mg／d，亦可用地塞米松10～30mg／d。25第二十五頁，共三十頁。

3、預防類藥物〔1〕、急性期病情緩解后，應繼續(xù)吸維持劑量的糖皮質激素〔必可酮〕3～6個月?！?〕、色甘酸二鈉霧化吸入?！?〕、酮替酚對過敏性哮喘有預防作用1mgBid

26第二十六頁，共三十頁。

〔二〕、分級治療〔三〕、哮喘嚴重發(fā)作的搶救1、祛除引起哮喘嚴重發(fā)作的誘因消除過敏源、通暢呼吸道、充分抗感染。2、持續(xù)氧療：吸氧濃度為25%～50%，并注意濕化。3、吸入?2受體沖動劑：沙丁胺醇霧化吸入氨茶堿靜注或靜滴4、糖皮質激素靜滴氫化可的松或地塞米松，療程易短，劑量易大。27第二十七頁，共三十頁。

5、靜注氨茶堿

6、必要時機械通氣7、補液：滴等滲液體2000～3000ml/d，以稀釋痰液及糾正失水8、糾正酸堿平衡：必要時靜滴5%碳酸氫鈉9、選用有效抗生素靜滴抗感染：28第二十八頁，共三十頁。

〔四〕、特異性免疫治療脫敏療法1∶50000.1ml、0.2ml、0.3ml、