一、心力衰竭

(一)急性心力衰竭

由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注缺乏和急性淤血綜合征，以肺

水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。

［臨床表現(xiàn)］

(1)病癥：突然極度呼吸困難、強(qiáng)迫端坐呼吸、面色灰白、發(fā)納、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色

泡沫痰，極重者出現(xiàn)神志模糊。

(2)體征：血壓早期可一度升高，隨病情持續(xù)血壓下降，終致心源性休克。聽診雙肺滿布濕性啰音

和哮鳴音，心率增快，第一心音減弱，有舒張早期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。

［診斷要點(diǎn)及鑒別診斷］

根據(jù)典型病癥與體征，即可作出臨床診斷，但注意與支氣管哮喘相鑒別。

支氣管哮喘：多見于?青少年有過敏史，發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難可

緩解,而左心衰致心源性哮喘多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部

有干濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰。

［搶救措施］

11)患者取坐位，兩下肢下垂。

(2)吸氧：高流量鼻管給氧，可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中。

(3)嗎啡：5?10mg靜脈緩注，必要時每15分鐘重復(fù)2?3次。也可使用度冷丁。

(4)快速利尿：速尿20?40mg靜注，4小時后可重復(fù)一次。

(5)洋地黃類藥物：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后可酌情再給0.2?0.4mg.

(6)血管擴(kuò)張劑：可選擇以下一種藥物。

①硝普鈉25?50mg參加5?10%前萄糖液250ml中，從每分鐘6?8滴開始緩慢靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整

用量，維持收縮壓在lOOmmHg；對原有高血壓者降壓幅度不超過80mmHg為度。該藥用藥時間不宜連續(xù)

超過24小時。

②硝酸甘油15?20mg參加5?10%葡萄糖液250ml中，從每分鐘10滴開始靜脈滴注，逐漸增加用量，以血

壓到達(dá)上述水平為度。

③酚妥拉明2()?40mg參加5?10%葡萄糖液250ml中，從每分鐘8?10滴開始靜脈滴注，同上根據(jù)血壓調(diào)

整用量。

(7)氨茶堿：0.25g,稀釋后緩慢靜注。

(81其他：用止血帶輪流三肢結(jié)扎。

［重要提示］

(1)待急性病癥緩解后，應(yīng)盡快著手對誘因及根本病因進(jìn)行治療。

(2)使用血管擴(kuò)張劑過程中，假設(shè)出現(xiàn)血壓明顯下降，可考慮在液體中參加多巴胺40-80mg,并根據(jù)

血壓調(diào)整多巴胺濃度。

(3)假設(shè)尿量過多，及時停止利尿劑的使用，并一定要注意及時補(bǔ)充鉀鎂離子，防止因低鉀血癥造成

惡性心律失常事件的發(fā)生。

(二)慢性充血性心力衰竭

是由于心臟疾病導(dǎo)致的心室射血功能下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要而引起器官、組織血

液灌注缺乏，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血。

［臨床表現(xiàn)］

(1)左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主：

病癥：

①不同程度的呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性」市水腫。

②咳嗽、咳痰，咯血。

③乏力、頭昏、心悸、少尿等。

體征：

①肺部濕性啰音：從肺底部開始直至全肺。

②心臟體征：心臟增大，P2亢進(jìn)，舒張期奔馬律。

(2)右心衰竭：以體靜脈瘀血的表現(xiàn)為主：

病癥：

消化道病癥：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。

體征：水腫(從雙下肢開始)、頸靜脈怒張、肝臟腫大。

(3)全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在。

［診斷要點(diǎn)］

首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷，心衰的病癥體征是診斷心哀的重要依據(jù)。左心衰竭的肺淤血

引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要

依據(jù)。

［治療］

(I)根本病因的治療：如高血壓病人，首先應(yīng)積極控制血壓水平。

(2)積極尋找并糾正誘因：如感染、過度勞累、情緒沖動、輸血、輸液過多過快、攝鹽過多等，并囑

病人充分休息。

（3）藥物治療:

心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（或。管緊張素II受體拮抗劑）和B受體阻滯劑

三種藥物聯(lián)合使用；為進(jìn)一步改善病癥、控制心率等，幽至應(yīng)是第四個聯(lián)用的藥物；醛固酮受體拮抗

劑（螺內(nèi)酯或安體舒通）那么可應(yīng)用于重度心衰患者。

①利尿劑的應(yīng)用

A.所有心力衰竭病人，有或曾經(jīng)有過液體潴留者，均應(yīng)使用利尿劑，利尿劑是唯一能允分控制心衰患者

液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成局部。

B.利尿劑必須最早應(yīng)用，樨利尿劑（速尿）應(yīng)作為首選，喋嗪類（雙氫克尿噬）僅適于輕度液體潴留、

件高血壓和腎功能正常者。

C利尿劑通常從小劑量開始（速尿20mg,1?2次/日，氫氯嚓嗪25mgi?2次/日，逐漸加量，一旦病情控

制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持。

②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的應(yīng)用：

A.所有慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEL而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。

B.從很小劑量開始（卡托普利6.25?12.5mg,2次/日或依那普利2.5mg,2次/日）,逐漸遞增，推薦用量

為中等劑量或靶劑最；一旦調(diào)整到適宜劑量，應(yīng)終身維持使用。

C.有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用螺內(nèi)酯者，遞增速度宜慢；

D.目前有或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用。

E.副作用：低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。

F.禁忌證：喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠婦女。

③P受體阻滯劑的應(yīng)用***

A.適應(yīng)證：所有慢性心衰、無病癥性心衰的患者均必須應(yīng)用B受體阻滯劑，而且需終身使用；除非有禁

忌證或不能耐受。重度心衰需待病情穩(wěn)定、己無液體潴留并體重恒定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)卜應(yīng)用，

B.起始劑最：必須從極低劑晟開始，如：美托洛爾6.25mg,2次/日，每1~2周劑量逐漸緩慢遞增。

C.目標(biāo)劑量確實(shí)定：心率是公認(rèn)的B受體有效阻滯的指標(biāo)

清晨靜息心率55~60bpm為到達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量，不以患者的治療反響來確定目標(biāo)劑量。

D.起始治療的時機(jī)判定：治療前患者無明顯液體潴留，體重恒定（干體重），利尿劑已維持在最適宜劑量。

E.在應(yīng)用利尿劑和ACEI的根底匕及早加用B受體阻滯劑，并根據(jù)臨床情況，分別調(diào)整各自的劑量。

F.禁忌證：

a.支氣管痙攣性疾病

b.嚴(yán)重心動過緩、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯（除已安置起搏器）者均不能應(yīng)用。

c.心哀患者有明顯液體潴留，應(yīng)先利尿，到達(dá)干體重后再開始應(yīng)用。

④洋地黃類藥物：可明顯改善病癥，但不能糾正心衰的病理生理變化，不能改善長期預(yù)后。

A.適應(yīng)證：

a.在應(yīng)用ACEI(或ARB)、受體阻滯劑和利尿劑根底上，仍持續(xù)有病癥的心衰患者。

b.重癥患者可將地高辛與ACEI(或ARB)、B受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用。

c.伴有快速心室率的房顫患者。

B.洋地黃約物的選擇：

a.地高辛：目前采用維持量法，每日1次，0.125mg.對70歲以上或腎功能不良的患者減量。適用于中度

心力衰竭維持治療。

b.西地蘭：0.2?0.4mg稀釋后緩曼靜脈注射，24小時總量().8?1.2mg。適用于-急性心力衰竭或慢性心衰

加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫抖。

C洋地黃藥物應(yīng)用考前須知：

a.洋地黃藥物沒有明顯降低心衰患者死亡率的作川。因而不主張早期應(yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于輕度心衰患

者。

b.急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并快速室率的房顫.

c.急性心肌梗死后患者，應(yīng)慎用或不用地高辛，尤其在梗死后24小時內(nèi)。

e.二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

￡肺心病導(dǎo)致右心衰，常伴有低氧血癥，應(yīng)慎用。

1).洋地黃中毒表現(xiàn)：

a.各類心律失常，最常見為室性期前收縮。

b.消化道病癥：惡心、嘔吐、食欲減退。

c.中樞神經(jīng)的病癥：黃視、視力模糊、倦怠。

E.洋地黃中毒處理：首先立即停藥，單發(fā)室性期前收縮、第一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；快

速心律失常者，如血鉀濃度低可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或胺碘酮靜脈注射，；緩慢心律失

常者可用阿托品0.5?LOmg皮下注射。禁用電擊復(fù)律。

⑤非洋地黃類正性肌力藥：

多巴胺2?5座/1kg.min)靜膿注射；多巴酚丁胺2.5|ag/(kg.min)靜脈滴注，可逐漸增至10河(kg.min)；

磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)負(fù)荷量0.75mg/kg稀釋后靜脈注射，繼以5?10pg/(kg.min)靜脈滴注，每

口總量lOOmg。

⑥硝酸酯類藥物的應(yīng)用

a.短期應(yīng)用可明顯緩解呼吸困難的病癥，但對「其改善心衰愈后及降低死亡率，那么缺乏證據(jù)。

b.藥物選擇：硝酸異山梨醇酯(消心痛)10年，2~3次/口，中、重度心哀者可用硝酸甘油10~20u喝參

加5?10%葡萄糖液250ml中，從每分鐘10滴開始緩慢靜脈滴注，逐漸增加用量至臨床病癥緩解。

c.為減少耐藥性，二次給藥應(yīng)至少間隔l()h。

(4)頑固性心力衰竭的治療：

①“頑固性心力衰竭”，又稱為難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展，但并

非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者。

A.努力尋找并糾正潛在的原因，如風(fēng)濕活動、電解質(zhì)紊亂、貧皿、甲狀腺功能亢進(jìn)、感染性心內(nèi)膜炎等。

B.調(diào)整心衰用藥，強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用。

C.對高度頑固水腫患者可試用血液超濾。

②不可逆心力衰竭:這類患者大多是病因無法糾正的，心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)。局部病人唯一的

出路是植入雙心室起搏器或心臟移植。

［注意要點(diǎn)］

(1)所有心衰病人目前有或曾經(jīng)有過水腫者，均應(yīng)長期利尿劑維持應(yīng)用，每日體重變化是最可靠檢測

利尿劑效果和調(diào)整劑量的指標(biāo)。

(2)利尿劑使用時應(yīng)注意電解質(zhì)平衡，利尿不易過快過猛，尿量多時應(yīng)監(jiān)測血離子并及時補(bǔ)充氯化鉀,

防止因惡性心律失常導(dǎo)致的心臟驟停發(fā)生。

(3)因ACEI類藥物引起的干咳不能耐受者可改用ARB(如氯沙坦、厄貝沙坦等)。

二心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

【臨床主要表現(xiàn)】

1.發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥。

2.心悸、胸悶等。

3.阿斯綜合征，死亡。

4.病因：竇房結(jié)病變：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染、竇房結(jié)纖維化與脂肪侵潤、硬化與

退行性病變、缺血等；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變。

5.藥物：抗心律失常藥物等。

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動態(tài)心電圖或長時間心電圖記錄

3.食管心電圖或心內(nèi)電生理檢查，竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定

4.固有心率測定

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷

(1)心電圖

①非藥物或特定生活環(huán)境所致的持續(xù)性自發(fā)性竇性心動過緩(50次/分以下)

②竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯

③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存

④陣發(fā)性快而規(guī)則或不規(guī)則的房性心動過速與過緩的竇性或交界處性心律交替出現(xiàn)，即心動過緩

一心動過速綜合征

⑤非藥物引起的緩慢心室率的房顫卜假設(shè)為陣發(fā)，房顫發(fā)作前后有竇性心動過緩或I度房室傳導(dǎo)阻滯)

(2)動態(tài)心動圖

除了上述異常外，還可出現(xiàn)①24小時總竇性心率減少；②24小時竇性平均心率減慢(小于60?62次/

分)；③反復(fù)出現(xiàn)大于2.0?2.5秒的長間歇

(3)食道電生理檢查

竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)大于1530?2000ms；校正SNRT(SNRTC)大于525?600ms；竇房傳導(dǎo)時間(SACT)

大于160?180ms；竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SNERT)大于500?525ms；心臟固有心率(IHR)小于80次/分。

2.鑒別：

藥物和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的暫時性竇房結(jié)功能障礙

【治療】

有病癥的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者安裝起搏器

心動過緩一心動過速綜合征的患者在安裝起搏器的根底上，應(yīng)用抗心律失常藥物

心房顫抖

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可有心悸、心絞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的病癥和體征。

2.體檢心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙等。

3.常有器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、肺心病等，任何引起心房擴(kuò)

大和壓力增高的因素均可引起房顫。

4,少數(shù)見于正常人、手術(shù)、運(yùn)動、急性酒精中毒等。

5.老年人房顫心室率緩慢應(yīng)疑心有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，老年人，房顫也可以是心動過緩一心動過速綜

合征的一局部。

【輔助檢查】

1.心電圖

2.根底心臟病檢查

3.甲亢全套，INR等

【診斷與鑒別診斷】

1.P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率約350?600次/分。

2.R-R間距絕對不規(guī)則。

3.QRS波群形態(tài)正常，假設(shè)合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群變形。

【治療】

1.治療原發(fā)疾病，糾正可逆誘因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等。

2.急性心房纖顫，

初發(fā)房顫在24~48小時以內(nèi)假設(shè)伴有血液動力學(xué)紊亂，立即緊急電復(fù)律，可同時選用靜注肝素抗凝；

假設(shè)血液動力學(xué)穩(wěn)定，靜脈注射洋地黃或B受體阻滯劑或非二氫哦咤類鈣拮抗劑減慢房顫心室率。心力

衰竭與低血壓者忌用B受體阻滯劑與維拉帕米。預(yù)激綜合征合并房顫時禁用洋地黃、鈣拮抗劑和B受體

阻滯劑。甲亢合伴房顫不宜應(yīng)用洋地黃和胺碘酮。假設(shè)24?43小時內(nèi)沒有自行轉(zhuǎn)變維竇律，應(yīng)用藥物

及電擊復(fù)律，藥物可選用胺碘酶。

3.慢性心房顫抖可分為陣發(fā)性，持續(xù)性及永久性三類。

【1)陣發(fā)性房顫常自行終止，急性發(fā)作處理同上。假設(shè)發(fā)作頻繁或病癥明顯，可選用普羅帕酮或胺碘

酗，減少發(fā)作。

(2)持續(xù)性房顫可選用節(jié)律控制或室率控制二種策略。

藥物復(fù)律和電復(fù)律：復(fù)律前后選用華法令各3?4周抗凝，并優(yōu)用藥物維持竇性心律。III類抗心律失常

藥物可供選用。胺碘酮療效較好。

藥物控制房顫心室率，如洋地黃，B受體阻滯劑和鈣拮抗劑。在沒有心力衰竭情況卜，B受體阻滯劑和

鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線藥物。假設(shè)合并心力衰竭，那么選用洋地黃，亦可選用地高辛聯(lián)用B

受體阻滯劑?？刂品款澬氖衣实腇I標(biāo)，靜息心室率在80次/分鐘左右，中等量運(yùn)動心室率在90?115次

/分鐘之間。

(3)慢性房顫經(jīng)復(fù)律無效或無法維持竇性心律者視為永久性房顫，選用藥物減慢房顫心室率如洋地黃、

B受體阻滯劑和鈣拮抗劑。

4.防治血栓栓塞對采用室率控制策略的病人，慢性房顫的應(yīng)選用華法令抗凝，注意監(jiān)測INR,以INR

控制在2?3之間為宜。嚴(yán)密監(jiān)測藥物的副作用。對陣發(fā)性房頡，持續(xù)時間不超過2天，可以不抗凝。

5.緩慢心室率房顫疑病竇者，參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征和起搏器治療章節(jié)。

6.其它治療方法：射頻消融治療房顫，外科手術(shù)等。

房室交界處性折返性心動過速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.突發(fā)突止心動過速，可有心悸，頭暈，黑蒙，暈厥，心絞痛，心力衰竭與休克等。

2,血壓正?；蚪档?，頸靜脈搏動與第一心音相一致，第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則，

3.大多無器質(zhì)性心臟病。

【輔助檢查】

1.心電圖

2,食道電生理檢查

3.心內(nèi)電生理檢查

4.有無心臟病的輔助檢查，X)匕片，UCG

【診斷與鑒別】

1.QRS頻率150?250次/分，節(jié)律規(guī)則。

2.QRS波群形態(tài)與時限正常，假設(shè)合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群形態(tài)異常。

3.逆?zhèn)鱌波常重疊于QRS波群之內(nèi)或其終末局部。

4.起始突然，常由一個房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之誘發(fā)心動過速。

5.心電生理檢杳：①心動過速能被心房期前收縮刺激和終止；②存在房室結(jié)雙經(jīng)路，兩種SR間期

相差大于50ms.

【治療】

1.急性發(fā)作期治療

(1)假設(shè)心功能及血壓正常，可試用刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈竇按摩，Valsalva動作，誘發(fā)惡心，

面部浸入冰水等。

(2)藥物終止

首選腺甘靜注，無效時，選用維拉怕米或硫氮理酮。假設(shè)合并心力衰竭、低電壓者可應(yīng)用苯福林，

甲氧胺等。假設(shè)無B—受體阻滯劑禁忌癥，可選用B—受體阻滯劑；可選用善羅帕酮，注意不宜多種抗

心律失常合用。

(3)食道心房調(diào)搏術(shù)。

(4)直流電亞律，假設(shè)伴有血流動力學(xué)紊亂及嚴(yán)重心絞痛，心力衰竭，立即電亞律；藥物治療無效時

電復(fù)律；應(yīng)用大劑量洋地黃者不宜電復(fù)律。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)

(1)導(dǎo)管射頻消融。

(2)假設(shè)有心動過速心肌病，選用ACE抑制劑，B一受體阻滯劑等。

(3)假設(shè)患者不愿行射頻消融，且發(fā)作頻繁可選用長效非二氫毗嚏類鈣拮抗劑，日一受體阻滯劑等。

預(yù)激綜合征

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可無病癥或心動過速伴血液動力學(xué)紊亂。暈厥，休克，心力衰竭，猝死等。

2.大多無心臟病。

3.先天性心臟病，三尖瓣下移畸形。

4.二尖瓣脫垂。

5,心肌病等。

6.心動過速可表現(xiàn)為房室反復(fù)性心動過速預(yù)激合并房顫，房撲等。

【輔助檢查】

1.心電圖，必要時動態(tài)心電圖

2.食道電生理檢查

3.有關(guān)心臟病合并存在檢查

【診斷與鑒別】

L預(yù)激綜合征心電圖典型表現(xiàn):竇性心律P-R間期小于0.12s；QRS波群起始局部粗鈍(delta波),QRS

波群大于0.12s；繼發(fā)ST-T改變。

2.房室反復(fù)性心動過速

(1)正向房室折返性心動過速：QRS波群形態(tài)時限正常，與房室結(jié)折返性心動過速相同。

(2)逆向房室折返性心動過速：心動過速時，QRS波群增寬，畸形易與室速混淆，應(yīng)注意鑒別。

3.預(yù)激合并房顫、房撲：心房沖動沿旁路下傳，心室率很快，可演變?yōu)樾氖翌澏丁?/p>

【治療】

1,正向房室折返性心動過速，處理同房室交界處性折返性心動過速。

2.逆向房室折返性心動過速，禁用洋地黃和維拉帕米，選用Ic類和HI類抗心律失常藥物，心律平或胺

碘酮。

3.預(yù)激合并房顫、房撲或室上速時，假設(shè)出現(xiàn)心絞痛、心衰、暈厥、休克等，立即心臟電復(fù)律。

4.射頻消融。

房室傳導(dǎo)阻滯

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可無病癥，或心悸，乏力，頭暈，心絞痛，心衰，阿斯綜合征等。

2.正常人或運(yùn)發(fā)動可表現(xiàn)I°或H”型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。

3.各種器質(zhì)性心臟?。汗谛牟　⑿呐K瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心臟腫瘤等。

4.高血壓，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，粘液性水腫等。

5.Lev病與Lenegre病，成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見原因。

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動態(tài)心電圖

3.心電生理檢查

4.根底心臟病病因及誘因的檢杳

【診斷與鑒別診斷】

1.I°房室傳導(dǎo)阻滯：每個竇性P波均有QRS波群，P-R間期大于0.20s。

2.Hl型房室傳導(dǎo)阻滯：周期性出現(xiàn)P-R間期進(jìn)行性延長，直至1個P波不能下傳心室，即P波后無

QRS波群，發(fā)生心室脫漏：R-P間期進(jìn)行性縮短，直至心室漏搏：發(fā)生心室脫漏的氏R-R間期小于任兩

個短R-R間期之和。

3.MF型房室傳導(dǎo)阻滯：一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波后P-R間期相等；周期性出現(xiàn)P波一個或多個

不能下傳心室，出現(xiàn)心室脫漏。2:1房室傳導(dǎo)阻滯時，I型或【I型均有可能需要動態(tài)觀察。

4.川°1完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：完全性房室別離，P-P間期與R-R間期有各自規(guī)律性，P波與QRS波群

無關(guān)；假設(shè)根本心率伴有房撲或房顫，那么F波或f波與QRS波群無關(guān)；P波頻率較QRS波群頻率為快,

QRS波群慢而規(guī)則，呈逸搏心律，可為房室交界性逸搏，頻率40?60次/分，亦可為室性逸搏，頻率

V40次/分；心電生理檢查假設(shè)能記錄到希氏束波，有助于確立阻滯部位。

【治療】

1.病因治療

2.I°與110房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不慢者，無需特殊處理。

3.抗緩慢性心律失常藥物治療，ini型或nr房室傳導(dǎo)阻滯，可酌情選用異丙腎上腺素，阿托品等。異

丙腎不能用于急性心梗合并【n【型或m°房室傳導(dǎo)阻滯。

4.人工起搏治療，II°H型或nr房室傳導(dǎo)阻滯伴心室率過緩，血液動力學(xué)障礙，甚至?xí)炟收呒皶r安置起

搏器（臨時或永久）。

室性心動過速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可無病癥或出現(xiàn)血液動力學(xué)紊亂，低血壓，暈厥，阿斯綜合征等。

2.第一心音強(qiáng)弱不等，可聞及大炮音，頸靜脈搏動與第一心音不一致。

3.各種心臟病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病等。

4.電解質(zhì)紊亂，代謝障礙，藥物中毒等。

5.遺傳性病變，長QT綜合征，Brugada綜合征等。

6.極少數(shù)未發(fā)現(xiàn)病因，稱為特發(fā)性室速。

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動態(tài)心電圖

3.心電生理檢查

4.病因及誘因檢查

【診斷與鑒別】

1.3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)。

2.QRS波群形態(tài)異常，時限大于0.12s。室率通常為100?250次/分，心律規(guī)則或略有不齊。

3.房室別離，假設(shè)心室搏動逆?zhèn)餍姆?，P波與QRS波群有關(guān)，可出現(xiàn)1：1或2：1室房傳導(dǎo)。

4.可有心室奪獲和室性融合波。

5.室速可分為單形性和多形性，雙向性，尖端逆轉(zhuǎn)型等。

6.QRS波群形態(tài)在胸前導(dǎo)聯(lián)具有同向性時，如主波全部向上或全部向下，支持室速。

7.心電生理檢查HV間期有助于室上速與室速鑒別。

【治療】

1.誘因和病因治療，糾正低鉀，休克等。

2.伴有血液動力學(xué)紊亂（休克，心絞痛，肺水腫，暈厥等），首選電復(fù)律。洋地黃中毒引起室速，不宜

電復(fù)律。

3.無器質(zhì)性心臟病，非持續(xù)性室速，無病癥或無血液動力學(xué)紊亂，處理原那么同室性期前收縮相同。

4.持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，藥物治療等。

5.急性期終止室速發(fā)作，選用胺碘酮或口【類抗心律失常藥物，胺碘酮負(fù)荷量15mg/niinl0分鐘，然后

Img/min,6小時，0.5mg/min,18小時。假設(shè)室速不能終止，重復(fù)負(fù)荷量。利多卡因和普羅卡因酰胺可

試用。假設(shè)藥物無效，電復(fù)律或心內(nèi)超速起搏。

6.長期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)

①有病癥的非持續(xù)性室速，選用B受體阻滯劑。假設(shè)不能耐受B受體阻滯劑可用Ic類藥物，Sotalol

和胺碘酮。假設(shè)病人有器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病，不宜用Ic類藥物，Sotalol有引起尖端扭轉(zhuǎn)性

室速的可能。

②急性心肌梗死后非持續(xù)性室速伴左心功能不全，安置ICD.

③持續(xù)性室速或心臟驟停復(fù)蘇后患者，有器質(zhì)性心臟病，首選ICD,次選胺碘酮，禁選I類抗心律失常

藥物。

④特發(fā)性室速選擇射頻消融術(shù)。

⑤針對緩慢性心律失常根底上出現(xiàn)的室速，可考慮安裝起搏器，并合用抗心律失常藥物。

室撲室顫

【臨床主要表現(xiàn)】

1.意識喪失，抽搐，呼吸不規(guī)則或停頓甚至死亡。

2.心音消失，脈搏摸不到，血壓測不出，瞳孔散大，對光反射消失等。

3.常見于冠心病及其它器質(zhì)性心臟病。

4.藥物：抗心存失常藥物，如引起QT延長與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物等。

5.嚴(yán)重缺氧，缺血，休克，電擊，手術(shù)，麻醉等。

6.預(yù)激綜合征合并房顫伴極快速的心室率。

7.各種疾病臨終前。

8.不明原因室顫發(fā)生于嬰兒，年輕人，運(yùn)發(fā)動，無器質(zhì)性心臟病者。

【輔助檢查】

1.心電圖

2.誘因及病因檢查

【診斷與鑒別】

1.心室撲動呈正弦波圖形，波惘大而規(guī)則，頻率150?300次/分，不能區(qū)分QRS波群與ST-T波群,

很快轉(zhuǎn)為室顫。

2.心室顫抖:P-QRS7波群完全消失，代之以形態(tài)，振幅和間期絕對不規(guī)則的小振幅波，頻率約為250?

500次/分，持續(xù)時間較短，假設(shè)不及時搶救，很快，心電活動消失。

【治療】

立即進(jìn)行心肺腦瑪蘇，參見有關(guān)章節(jié)。電除顫；假設(shè)無效，靜注腎上腺素，再次電除顫；假設(shè)無效，靜

注胺碘酮后電除顫等。

三高血壓

原發(fā)性高血壓

【血壓分類和定義】

血壓水平的定義和分類（2004年中國高血壓防治指南）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120和<80

正常高值120~139或80?89

局血壓2140和/或290

1級高血壓（輕度）140~159或90?99

2級高血壓（中度）160~179或100?109

3級高血壓（重度）2180或2110

單純收縮期高血壓>140和<90

假設(shè)患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，那么以較高的分級為準(zhǔn)。

單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級。

將120?139/80?89mniHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此正常范圍內(nèi)者,

應(yīng)認(rèn)真改善生活方式，及早預(yù)防，以免開展為高血壓。

【輔助檢查】

1、常規(guī)檢查：眼底、尿常規(guī)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積、空腹血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇、低密度脂蛋

白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸、心電圖、心臟二位片和心臟超聲心動

圖。

2、特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖、高敏感性C反響蛋白、微量白蛋

白尿、血皮質(zhì)醇、血漿腎素活性、血血管緊張素、血及尿醛固酮、血兒茶酚胺濃度、血抗血管受體抗體、

24小時尿VMA、腎上腺超聲或CT或MRI、腎臟超聲、大動脈造影等。

【臨床主要表現(xiàn)】

1、病癥：大多數(shù)起病緩慢，一股缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。常見病癥有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，在緊

張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)病癥可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等病癥。

約"5患者無病癥。

2、體征：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇吾，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽

到血管雜音。

3、惡性或急進(jìn)型高血壓及并發(fā)癥如高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、腎功能衰竭、主

動脈夾層等。

【診斷和鑒別診斷】

1、高血壓診斷：以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日屢次血壓測定所得的平均值為依據(jù)，收

縮壓2140mniHg和(或)舒張壓290mmHg即可診斷為高血壓。

2、高血壓的鑒別診斷即鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。

繼發(fā)性高血壓是指由某些瓏定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。常見病因有：

①腎實(shí)質(zhì)性高血壓；②腎血管性高血壓：③原發(fā)性醛固酮增多癥；④嗜格細(xì)胞瘤；⑤皮質(zhì)醇增多癥：⑥

主動脈縮窄。

3、高血壓危險度的分層診斷

(1)血壓升高水平：分1、2、3級。

(2)其他心血管危險因素:①年齡：男性＞55歲，女性＞65歲；②吸煙；③血脂異常：TC^5.7mmol/L

(220mg/dl)或LDL-O3.6mmol/L(140mg/dl)或HDL-C＜1.Ommol/L(40mg/dl)；④糖尿病;⑤早發(fā)

心血管病家族史：一級親屬，發(fā)病年齡＜50歲；⑥腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖(WC男性285cm,女性2

80cm);肥胖BMI228kg/m2；⑦缺乏體力活動：⑧高敏C反響蛋白23mg/dl或C反響蛋白210mg/dl。

(3)靶器官損害：①左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖)；②微量白蛋白尿和/或血肌好輕度升高：尿

白蛋白30?300mg/24h,白蛋白/肌酊比男性222mg/g(2.5mg/mmol),女性231mg/g(3.5mg/mmol),

血肌肝輕度升高；男性115-133pmol/L(1.3-1.5mg/dl),女性107-124pmol/L(1.2-1.4mg/dl)；

③動脈壁增厚：頸動脈超聲【MT'O.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)。

(4)并存的臨床情況：①腦血管病：缺血性卒中、腦出血及短暫性腦缺血發(fā)作；②心臟疾?。盒募」?/p>

死史、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建及充血性心力衰竭；③腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損(血清肌

普男性＞133mmol/L或1.5mg/dL,女性＞124mmol/L或1.4md/dL,蛋白尿(＞300mg/24h)；④外周血管

疾?。孩菀暰W(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。

高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn):

其他危險因素血壓

和病史1級2級3級

無其他危險因素低危中危高危

1?2個危險因索中危中危極高危

3個以上危險因素，或高危高危極高危

糖尿病，或靶器官損害

有并發(fā)癥極高危極高危極高危

【治療】

1、治療日的：主.要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。

2、治療原那么；

(1)改善生活行為：①減輕體重：體重指數(shù)(BMI)<25；②限鈉不超過6g/d；③補(bǔ)鈣和鉀鹽：每人

每口吃新鮮蔬菜400-500g,喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀lOOOmg和鈣400啕：④減少脂肪攝入<25%總熱量；

⑤限制飲酒V50g/日；⑥增加運(yùn)動，慢跑每周3?5次，每次30?60分鐘；⑦健康的心理狀態(tài)、減少精神

壓力和抑郁。

(2)降壓藥治療對象：高血壓2級或以上者160/1OOnunHg)：高血壓合并糖尿病，或已有靶器官損

害和并發(fā)癥；凡血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未得到有效控制者；高危和極高危者

必須使用降壓藥強(qiáng)化治療。

(3)血壓控制目標(biāo)值：原那么上應(yīng)將血壓降至患者最大耐受水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少

<140/90mmllg,糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)值V130/80mn】Hg。老年人收縮期高血壓

的降壓目標(biāo)值收縮壓140?150mmHg,舒張壓V90nlmHg,但不低于65?70nlmHg。

3、藥物治療

(1)藥物治療原那么：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反響最小，如效果不滿意，可

逐步增加劑量以獲得最正確療效；為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍

內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物；為使降壓效果增大而不增加不良反響，可以采

用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為到達(dá)目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

(2)降壓藥物種類：五大類，原利尿劑、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、

血管緊張素0受體阻滯劑(ARB)。

[3)降壓藥物的作用特點(diǎn):

類別適應(yīng)證強(qiáng)制性禁忌證可能禁忌證

啜嗪類利尿劑充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收痛風(fēng)妊娠

縮期高血壓

祥利尿劑腎功能不全，充血性心力衰竭

利尿劑充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀

(抗醛固酮藥)

B受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，n-in度AVB,哮喘，慢周圍血管病，糖耐

充血性心力衰竭，妊娠性阻塞性肺病量降低

鈣拮抗劑老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純快速心律失常

(二氫毗咤)收縮期高血壓，心絞痛

鈣拮抗劑心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心n?HI度AVB,充血性心

(非二氫與嚏)動過速力衰竭

ACEI充血性心衰，心肌梗死后，非糖尿病腎妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎

病，1型糖尿病腎病，蛋白尿動脈狹窄

ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎

白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽動脈狹窄

(4)降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合。利尿劑和B阻滯劑；利尿

劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑(二氫【此咤〕和6阻滯劑；鈣拮抗劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑和利尿劑：a阻

滯劑和B阻滯劑。

四冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

【臨床主要表現(xiàn)】

1.WHO將冠心病分為5型：

⑴無病癥性心肌缺血：患者無痢癥，但靜息、動態(tài)時或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖有ST段壓低、T波改變等心肌

缺血的客觀證據(jù)，或心肌灌注缺乏的核素心肌顯像表現(xiàn)。

⑵心絞痛：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血缺乏引起。

⑶心肌梗死：病癥嚴(yán)重，有冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。

⑷缺血性心肌病：表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力哀竭和心律失常，為長期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而

引起臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病類似。

⑸猝死：因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血細(xì)膩局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重室性心律失常

所致。

2.急性冠脈綜合征(ACS)：其病理根底是粥樣斑快不穩(wěn)定、斑塊破裂、血小板激活聚集(白色血栓)

繼續(xù)開展形成紅色血栓使血管不全性或完全性阻塞。ACS包括：

⑴不穩(wěn)定型心絞痛(UA)

⑵非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)

⑶ST段抬高心肌梗死(STEMI)

穩(wěn)定性心絞痛

【臨床主要表現(xiàn)】

1.以發(fā)作性胸痛為主要病癥。有以下特點(diǎn)：

⑴部位：在胸骨后中下段或心前區(qū)，手掌大小，可放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)或頸部。

⑵性質(zhì)：為壓迫性、緊迫性或燒妁性的常伴有瀕死的恐懼感。

⑶誘因：體力勞動、情緒沖動、飽餐寒冷時均可誘發(fā)。

⑷持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后即逐漸加重，3?5分鐘內(nèi)可消失。

⑸緩解方式：停止誘發(fā)病癥的活動后即可緩解，或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)緩解。

2.體征：平時一般無體征，發(fā)作是可有心率增快，血壓升高，焦慮出汗；有時可有暫時性心尖區(qū)收縮

期雜音等。

【輔助檢查】

1.心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的方法：

⑴靜息時心電圖：多數(shù)是正常的，局部有陳舊性心肌梗死的改變或非特異ST-T波改變。

⑵發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性ST段下移20.Imv,發(fā)作緩解后即恢復(fù)：局部出現(xiàn)發(fā)作時一過性

T波倒置或原有倒置T波直立(假性正?；?。

⑶心電圖負(fù)荷試驗(yàn):運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛或ST段水平型下移或下斜型下移20Jnw并持續(xù)2分鐘為陽性標(biāo)

準(zhǔn)。

⑷動態(tài)心電圖：可出現(xiàn)有患者的活動和病癥相對應(yīng)的缺血性的ST-T改變的心電圖有助于幫助診斷。

2,放射性核素檢查：

⑴核素心肌顯像(ECT)：運(yùn)動后心肌缺血區(qū)可顯示灌注缺損。

⑵正電子發(fā)射斷層心肌顯像(PET)：可評價心肌灌注、心肌代謝和心肌活力的狀況。

3.冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。

4.其他：

⑴多排探測器螺旋X線計算機(jī)斷層顯像(MDCT)和計算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)：也可成為無創(chuàng)性篩

查手段。

⑵冠脈內(nèi)血管超聲顯像：可發(fā)現(xiàn)冠脈壁內(nèi)斑塊部位和鈣化病變等。

【診斷和鑒別診斷】

L診斷：根據(jù)病癥、體征、含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險因素、發(fā)作時心電圖、冠脈

造影結(jié)果等即可作出診斷。

2.鑒別診斷：應(yīng)與心肌梗死、其他疾病引起的心絞痛、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥或消化系統(tǒng)疾病

鑒別。

【治療】

1.發(fā)作時的治療：

⑴休息：發(fā)作時休息立即可緩解病癥。

⑵硝酸甘油：舌下含化溶解，數(shù)分鐘可緩解病癥。

⑶可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

2,緩解期的治療：

⑴藥物治療：

①阿司匹林:50?100g/d

②B受體阻滯劑可減慢心率、降低血壓，減少心肌耗氧而緩解心絞痛。美托洛爾25?50nig,bid；比索

洛爾2.5~5mg,qd；卡維洛地25mg,bid。

③硝酸酯制劑:硝酸異山犁醇酯5?20mg,tid；5-單硝酸異山犁醇酯20?40mg,bid。

④鈣拮抗劑：硝苯地平緩釋片20~40mg,bid；硝茉地平控釋片30mg,qd；氨氯地平5?10mg,qd；地

爾硫卓30?60mg,tid或其緩釋片90mg,qd。

⑤調(diào)節(jié)血脂藥物：他汀類、貝特類、煙酸類等。

⑵介入治療：

①穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療后仍有病癥，狹窄的血管供給中到大面積處于危險的存活心肌的患者。

②有輕度心絞痛病癥或無病癥但心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供給中到大面積存

活心肌者。

③介入治療后復(fù)發(fā)管腔再狹窄者。

@冠脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者。

⑶外科治療；適應(yīng)癥：

①左冠狀動脈主干狹窄＞50%

②左前降支和盤旋支狹窄270$

③冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)V50%

@穩(wěn)定性心絞痛對內(nèi)科治療反響不佳,影響工作和生活

⑤有嚴(yán)重室性心律失常伴左主干病變

⑥介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常

急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征是代表冠狀動脈粥樣硬化病變程度不同的一組疾病，即粥樣斑塊破裂、冠脈痙攣引

起非閉塞性或閉塞性血栓形成導(dǎo)致嚴(yán)重心臟缺血事件，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和

ST段抬高急性心肌梗死。

【臨床主要表現(xiàn)】

1.不穩(wěn)定型心絞痛：是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，冠脈血管內(nèi)

以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變?yōu)橹鳌?/p>

⑴初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛

⑵惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)胸痛發(fā)生次數(shù)增加，持續(xù)時間長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明

顯減低，加重一級至少達(dá)CCSC分級HI級，硝酸甘油緩解效果差，病程在2月內(nèi)。

⑶靜息心絞痛：病程在1月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)生時間相對較長，硝酸甘油效果差。

⑷梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病21h后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

⑸變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時的心電圖顯示ST段暫時性抬高。

2.急性心肌梗死：

（1）反映從慢性穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死的一個連續(xù)病理過程，冠脈血管內(nèi)斑塊破裂、形成

非閉塞性白色血栓或閉塞性紅色血栓病理改變，表現(xiàn)為心內(nèi)膜下壞死（無Q波形成）和心臟透壁性壞死

〔有（Q波形成）。

⑵先兆：半數(shù)以上的病人有乏力、胸痛不適前驅(qū)病癥，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重為多見，局部

病人病癥不明顯。

⑶疼痛：多有誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天不緩解，硝酸甘油療效差，伴有煩

躁、大汗和恐懼感。

（4）全身病癥：可有發(fā)熱、心動過速、血壓升高、白細(xì)胞增加等

【輔助檢查】

1.心電圖:

⑴不穩(wěn)定型心絞痛：患者絕大多數(shù)出現(xiàn)發(fā)作時暫時性ST段下移20.Imv,發(fā)作緩解后即恢復(fù)；局部出現(xiàn)

發(fā)作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。

⑵非ST段抬高心肌梗死；發(fā)作后ST段下移或T波倒置持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天以上，并伴有ST-T逐漸恢復(fù)

的動態(tài)改變，無Q波的形成。

⑶ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段抬高弓背向上，或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或消失，出現(xiàn)病理性Q波,

持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天后逐漸ST段回落并T波倒置呈“冠狀T波”。局部病人發(fā)作后出現(xiàn)新發(fā)生的左束支阻

滯或預(yù)激綜合征圖形。

2.心肌標(biāo)記物：

⑴肌紅蛋白：發(fā)病后1?4小時即可升高達(dá)頂峰，但特異性較低。

⑵肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI發(fā)生后4?8小時內(nèi)超過正常范圍，CK-MB可

在發(fā)病4小時內(nèi)升高，在2?3天內(nèi)恢復(fù)正常，有較高特異性和敏感性；

⑵心臟特異性肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnl）：發(fā)病3小時后即可升高，cTnl可持續(xù)升高7?

10天，而cTnT那么可持續(xù)升高達(dá)10?14天，具有高度的特異性和敏感性。

3.心臟超聲：顯示梗死區(qū)域室壁變薄、節(jié)段性運(yùn)動消失或矛盾運(yùn)動、心臟大小及功能測定，尚可觀察

到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷裂和室間隔穿孔等。

4.核素心肌顯像（ECT）和正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：可估計梗死面積、側(cè)支循環(huán)血流量、受損

心肌范圍、心肌代謝和心肌活力等狀況。

5.冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。病變多為偏心性斑塊，邊緣

不規(guī)整或有破潰，能否發(fā)現(xiàn)血栓形成取決于進(jìn)行冠脈造影的時間；冠脈狹窄程度約半數(shù)為嚴(yán)重病變或多

支病變，約10%的患者為正常結(jié)果。

【診斷和鑒別診斷】

1.診斷：

⑴有缺血性胸痛的發(fā)作

⑵心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或下移及T波倒置動態(tài)變化

⑶同時伴有心肌標(biāo)記物升高和降低

2,鑒別診斷：

⑴急性心包炎

⑵急性肺栓塞

⑶急腹癥

⑷急性主動脈夾層

【治療】

1.監(jiān)護(hù)和一般治療

⑴疑為急性冠脈綜合征的病人均應(yīng)收入監(jiān)護(hù)室，立即作12?18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌標(biāo)記物、嚼服阿司匹

林162?300mg,建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率、心律和心功能變化。

⑵休息：急性期臥床休息1周

⑶吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧

⑷護(hù)理：不宜飽餐，保持大便通暢，逐漸床上四肢活動過度到床邊活動，病情穩(wěn)定后適當(dāng)室內(nèi)、室外

活動。

⑸解除疼痛：

①硝酸甘油0.3?0.6mg,疼痛不緩解且血壓穩(wěn)定者靜脈硝酸甘油10?20ug/min持續(xù)滴注或微泵注射，

假設(shè)血壓偏高，可逐漸加量（每3?5分增加5Pg~10Mg/min）至收縮壓降低10?20mmHg（但仍＞

90nlmHg）、心率下降＞10次/min為止。

②嗎啡3~-5mg緩慢iv,5~-T0分鐘可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過1075mg。也可選擇皮下注射5mg/次。

2,不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死：

⑴危險分層：根據(jù)患者病癥、體征、心電圖及血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險分層：

①低危組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作者。

②中危組：伴喲持續(xù)胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛者。

③高危組：并發(fā)心源性休克、急肺水腫過持續(xù)性低血壓。

⑵抗血栓治療：

①阿司匹林：一旦出現(xiàn)病癥立即首選阿司匹林150?300mg/d,3天后改為50?10（）mg維持治療。介入

治療前2?3天即開始使用150?300mg/d,持續(xù)用至介入支架置入1月后改為100mg/d長期服用。

②氯叱格雷：對于阿司匹林過敏者可給予氯哦格雷首劑300叫，后改為75mg/d維持治療。擬行支架置

入者,均應(yīng)術(shù)前至少6小時在阿司匹林的根底上加用氯毗格雷，首劑300mg,后改為75mg/d維持治療至

少1年，但要經(jīng)常檢查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少應(yīng)立即停藥。

③血小板GPIIb/lIla受體拮抗劑：對持續(xù)性缺血或有其他高危特征的病人準(zhǔn)備行介入治療或介入治療

術(shù)中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者，應(yīng)考慮用替羅非班0.4ug/kg/min,iv.drip30min,隨后0.lug/kg/min,

iv.drip2?5天;同時普通肝素5000IU,iv,隨后1000IU/h.iv.drip。調(diào)整肝素劑最，使AKT控制在

正常水平的1.5?2倍。

④抗凝血酶治療：

a.對中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素5000U,再以1000U/h靜滴24-48h后，改為低分子肝

素皮下注射ql2h,3?5天。

b.低分子肝素有更多的優(yōu)勢，急性期也可首選低分子肝素皮卜.注射3?5天。

c.介入術(shù)中一般開始給予固定劑量的肝素7500?10000IU,手術(shù)每延長1小時應(yīng)補(bǔ)加肝素2000IJ保

持ACT2300S。介入術(shù)后繼續(xù)1000U/h靜滴24?48h后，改為低分子肝素皮下注射ql2h,3?5天。

⑶介入治療：

①低危險度的患者可病情穩(wěn)定48小時后可擇期行冠狀動脈造影和介入治療

②中、高?；颊摺⑿慕g痛反復(fù)發(fā)作、藥物效果不佳、或伴有血流動力學(xué)異常者應(yīng)考慮緊急介入性治療

或CABG手術(shù)，合并心源性休克應(yīng)先插入IABP,盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。

3.ST段抬高心肌梗死

(1)溶栓治療：

①溶栓適應(yīng)癥：

a.持續(xù)胸痛2半小時，含硝酸甘油不緩解。

b.相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.IMv、胸導(dǎo)＞0.2mV

c.發(fā)病W6小時。

(1.假設(shè)發(fā)病后6?12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。

e.年齡V75歲。

②溶栓禁忌癥：

a.兩周內(nèi)有活動性出血(胃煬潰瘍病、咯血)、近期內(nèi)臟手術(shù)前不能壓迫的血管穿刺史、有創(chuàng)性心肺復(fù)

蘇和外傷史。

b.溶栓前經(jīng)治療的血壓仍2180/110mmllgo

c.高度疑心主動脈夾層者。

d.既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。

。.有出血性視網(wǎng)膜病史。

「.各種血液病、出血性疾病或出血傾向者。

g.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤。

③溶栓步驟：

a.即刻口服水溶性的阿司匹林0.3mg,3?5日后改為50?的Omg長期服用。

b.溶栓前查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、心肌標(biāo)記物和18導(dǎo)聯(lián)心電圖

c.藥物選擇：

尿激酶(UK)：150萬IU參加lQ0ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip,30min；12h后皮下注射低分

子肝素ql2ho

重組鏈激酶(rSK)：150萬U參加100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中,ivdrip,60min；12h后皮下注射

低分子肝素ql2h。

重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)：先給普通肝素5000U靜脈滴注，同時給予(以下一種方法)：

國際習(xí)用法:15mg,iv,隨后W501ng在30min內(nèi)iv.drip,余下W35mg在60min內(nèi)iv.drip,總量WlOOmg。

國內(nèi)試用法:8mg,iv,421ng于90min內(nèi)iv.drip。總量50mg.

r丁PA用完后即應(yīng)用普通肝素700-1000U,iv.drip,48h,以后再改為皮下低分子肝素ql2h,3?5天

④監(jiān)測工程：

a.病癥和體征

b.心電圖：溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次心電圖，并胸壁導(dǎo)聯(lián)定點(diǎn)固定標(biāo)記

c.發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MBo

d.用肝素者定期復(fù):查PT、APTT

⑤評價冠脈再通的指征：

直接指征：90分鐘冠造TIMI血流分級達(dá)II、HI級者外表血管再通。

間接指征：如在溶栓后2小時內(nèi)有以下2條或以上(第b和c組合不能判斷砸通)，可臨床考慮血管再

通：

a.胸痛在突然減輕或消失。

b.上抬的ST段迅速(30分鐘內(nèi))回降＞50船甚至回到等電位線。

c.出現(xiàn)再灌注心律失常。

d.CK或CK-MB酶峰值分別提前至16小時和14小時以內(nèi)。

⑥溶栓的并發(fā)癥：

a.輕度、重度或危及生命的出血：皮膚黏膜出血、咯/嘔血、顱內(nèi)出血等。

b.再灌注性心律失常：局部可引起血流動力學(xué)異常、一過性低血壓或過敏反響。

⑵介入治療(PCI)：

①直接PCI適應(yīng)癥：

a.ST段抬高和新出現(xiàn)左束支阻滯。

b.ST段心肌梗死伴有心源性休克。

c.適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者。

應(yīng)注意：

a.發(fā)病12小時以上不宜行PCI。

c.不宜對非梗死相關(guān)的動脈行KL

d.要由有經(jīng)驗(yàn)的者施行PCI手術(shù)。

②補(bǔ)救性PCI適應(yīng)癥：溶栓后仍有明顯胸痛、ST段抬高無明顯降低者。

③擇期PCI適應(yīng)癥:溶栓成功者病情穩(wěn)定7?10天的患者行冠造發(fā)現(xiàn)仍有殘留狹窄病變者可行PCI治療。

⑶B受體阻滯劑：除變異性心絞痛外，未曾服用6受體阻滯劑或現(xiàn)服B受體阻滯劑劑量缺乏者均應(yīng)使用

足量的B受體阻滯劑。

⑷鈣拮抗劑：足量B受體阻滯劑使用后仍有病癥者或不能耐受B受體阻滯劑者可加用鈣拮抗劑。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或ATI受體拮抗劑(ARB)：在無禁忌癥的情況下，溶栓治療后血

壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI或AR3。從低劑量開始逐漸增加劑量至靶劑量。

6.調(diào)脂藥物：在ACS入院后24小時內(nèi)測定血脂，早期使用他汀類調(diào)脂藥物，以穩(wěn)定斑塊，并長期應(yīng)用，

使LDL-C＜2.6mmol/L,減少急性心臟事件發(fā)生。

7.治療心律失常、休克和心力衰竭：見相關(guān)內(nèi)容

8.外科治療；適應(yīng)癥：

⑴左冠狀動脈主干狹窄＞50%。

⑵左前降支和盤旋支狹窄270機(jī)

⑶冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)V50機(jī)

⑷不穩(wěn)定性心絞痛對內(nèi)科治療反響不佳，影響T.作和生活。

⑸有嚴(yán)重室性心律失常伴左主干病變。

⑹介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常。

9.康復(fù)期治療：

⑴定期復(fù)查心電圖、心動圖、血常規(guī)、血脂、血糖及肝腎功能。

⑵門診隨診，根據(jù)病情調(diào)整藥物。

⑶指導(dǎo)病人飲食、戒煙、進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練等，逐漸回歸生活.

五心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄

【疾病概述】正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約4?Gem?。當(dāng)瓣口面積減小為1.5?2.0cm?時為輕度狹窄；

1.0?1.5cm'時為中度狹窄；CLOcn?時為重度狹窄。絕大多數(shù)二尖瓣狹窄是風(fēng)濕熱的后遺癥,極少數(shù)為

先天性狹窄或老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化。