深圳醫(yī)保處方管理制度一、總則（一）目的為加強深圳醫(yī)保處方管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家及深圳市關(guān)于醫(yī)療保險的相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司所有涉及醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在開具醫(yī)保處方時的管理。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家及深圳市醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保處方開具合法合規(guī)。2.合理性原則：根據(jù)參保人員病情需要，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得濫用醫(yī)療資源，杜絕過度醫(yī)療。3.準確性原則：處方書寫應(yīng)準確、清晰、完整，避免因書寫錯誤導(dǎo)致醫(yī)保報銷問題。4.責(zé)任性原則：明確醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保處方開具過程中的責(zé)任，加強監(jiān)督管理，確保醫(yī)?；鸢踩６?、醫(yī)保處方開具規(guī)范（一）處方權(quán)管理1.醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)深圳市醫(yī)保部門培訓(xùn)考核合格，取得醫(yī)保處方權(quán)后，方可開具醫(yī)保處方。2.醫(yī)師應(yīng)按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)保處方開具工作，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。3.醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保處方權(quán)進行審核，對于不符合規(guī)定或出現(xiàn)嚴重違規(guī)行為的，及時取消其醫(yī)保處方權(quán)。（二）處方書寫要求1.處方內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫(yī)?？ㄌ?、科別、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等。2.藥品名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名、別名等。藥品劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量應(yīng)準確無誤，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。3.處方應(yīng)字跡清晰，不得潦草，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。4.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。開具中藥飲片處方，應(yīng)當單獨開具，每張?zhí)幏讲坏贸^5劑。5.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。（三）診斷與用藥相符性1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情診斷合理用藥，嚴格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證和用法用量。2.不得開具與病情無關(guān)的藥品，嚴禁以藥換藥、搭車開藥等違規(guī)行為。3.對于醫(yī)保目錄外藥品，應(yīng)向患者充分說明自費情況，并取得患者或其家屬的同意簽字。（四）醫(yī)保限定支付范圍用藥管理1.嚴格按照深圳市醫(yī)保藥品目錄限定的支付范圍開具藥品，不得超醫(yī)保支付范圍用藥。2.對于醫(yī)保目錄中有支付限定條件的藥品，應(yīng)嚴格按照限定條件使用，如限定適應(yīng)癥、限定劑型、限定規(guī)格、限定療程等。3.醫(yī)師在開具醫(yī)保限定支付范圍藥品時，應(yīng)在處方上注明醫(yī)保支付類別（甲類、乙類等），并準確填寫醫(yī)保報銷相關(guān)信息。三、醫(yī)保處方審核與監(jiān)督（一）審核流程1.收費處或藥房工作人員在收到醫(yī)保處方后，應(yīng)首先對處方的基本信息進行初步審核，包括患者姓名、醫(yī)保卡號、處方日期、醫(yī)師簽名等是否齊全、準確。2.對處方用藥的合理性、合規(guī)性進行審核，重點審核藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、診斷與用藥相符性、醫(yī)保支付范圍等。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，如處方書寫不規(guī)范、用藥不合理、超醫(yī)保支付范圍等，應(yīng)及時與開具處方的醫(yī)師溝通，要求其進行修改或說明情況。4.審核通過的醫(yī)保處方方可進行醫(yī)保結(jié)算和藥品調(diào)配。（二）監(jiān)督管理1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保處方監(jiān)督管理制度，定期對醫(yī)保處方進行抽查檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.設(shè)立醫(yī)保管理部門，負責(zé)對醫(yī)保處方開具、審核等環(huán)節(jié)進行全程監(jiān)督，對違規(guī)行為進行調(diào)查處理。3.加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和教育，提高其合規(guī)意識，規(guī)范醫(yī)保處方開具行為。4.接受深圳市醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門的工作，如實提供相關(guān)資料和信息。四、醫(yī)保處方點評與考核（一）處方點評1.定期開展醫(yī)保處方點評工作，由醫(yī)院醫(yī)保管理部門組織相關(guān)專家對醫(yī)保處方進行點評。2.點評內(nèi)容包括處方書寫質(zhì)量、用藥合理性、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。3.對點評中發(fā)現(xiàn)的不合理處方進行分類統(tǒng)計分析，找出存在的問題及原因，提出改進措施和建議。4.將醫(yī)保處方點評結(jié)果定期反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，作為績效考核的重要依據(jù)。（二）考核機制1.建立醫(yī)保處方考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保處方開具情況進行量化考核。2.考核指標包括處方合格率、醫(yī)保報銷合規(guī)率、不合理處方發(fā)生率等。3.根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵，對存在違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員進行相應(yīng)的處罰，如警告、扣發(fā)績效獎金、暫停醫(yī)保處方權(quán)等。4.將醫(yī)保處方考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、崗位聘任等掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)保處方開具行為。五、醫(yī)保處方信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)保處方信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保處方開具、審核、結(jié)算、統(tǒng)計分析等功能的信息化操作。2.系統(tǒng)應(yīng)與深圳市醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的實時傳輸和共享。3.利用信息化技術(shù)對醫(yī)保處方進行全程監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警違規(guī)行為。（二）數(shù)據(jù)管理1.加強醫(yī)保處方數(shù)據(jù)的管理，確保數(shù)據(jù)的準確性、完整性和安全性。2.定期對醫(yī)保處方數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.按照深圳市醫(yī)保部門的要求，及時上報醫(yī)保處方相關(guān)數(shù)據(jù)和統(tǒng)計報表。六、醫(yī)保處方違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保處方違規(guī)行為：超醫(yī)保支付范圍用藥；分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨椋粋卧?、篡改醫(yī)保處方；虛開、多開藥品或診療項目；未按規(guī)定書寫處方或書寫不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)保報銷問題；其他違反醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定的行為。2.對于違反醫(yī)保處方管理制度的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。（二）處理措施1.對于首次發(fā)現(xiàn)的輕微違規(guī)行為，給予警告，并要求其立即整改。2.對于多次違規(guī)或情節(jié)較重的違規(guī)行為，除警告外，扣發(fā)一定比例的績效獎金。3.對于嚴重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)?；鸬?，暫停其醫(yī)保處方權(quán)，取消相關(guān)醫(yī)保待遇，并依法依規(guī)追究其法律責(zé)任。4.對于因醫(yī)保處方違規(guī)行為給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失的，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計劃1.制定醫(yī)保處方管理培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策、處方開具規(guī)范等方面的培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括國家及深圳市醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項目、醫(yī)保結(jié)算政策、醫(yī)保處方書寫要求、醫(yī)保違規(guī)處理規(guī)定等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。（二）宣傳教育1.加強對參保人員的醫(yī)保政策宣傳，通過醫(yī)院宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號等多種渠道，向參保人員宣傳醫(yī)保處方管理規(guī)定、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保待遇等內(nèi)容，提高參保人員的知曉率