民營醫(yī)院病例管理制度總則目的本病例管理制度旨在規(guī)范民營醫(yī)院病例的管理流程，確保病例信息的完整性、準確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者的合法權(quán)益，同時為醫(yī)院的管理決策、醫(yī)療教學、科研工作提供有力支持。適用范圍本制度適用于民營醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、病房以及與病例管理相關(guān)的所有部門和人員?；驹瓌t1.合法性原則：病例管理應嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)規(guī)定。2.準確性原則：確保病例記錄真實、準確、完整，能夠客觀反映患者的病情和診療過程。3.及時性原則：病例書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)應及時完成，以滿足臨床診療和醫(yī)療管理的需要。4.保密性原則：嚴格保護患者的隱私，防止病例信息泄露。5.完整性原則：涵蓋病例從產(chǎn)生到最終歸檔及后續(xù)利用的全過程管理。病例書寫規(guī)范書寫要求1.內(nèi)容完整：病例應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過、病情變化記錄等。2.字跡清晰：使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，不得涂改。如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。3.語言規(guī)范：表述準確、簡潔、通順，避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的語言。4.醫(yī)學術(shù)語準確：嚴格按照醫(yī)學專業(yè)術(shù)語書寫，不得隨意創(chuàng)造或使用非標準術(shù)語。書寫人員職責1.醫(yī)師：負責患者病例的書寫，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求，及時、準確地記錄患者的診療過程。2.實習醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導下書寫病例，上級醫(yī)師應對實習醫(yī)師書寫的病例進行審核和修改，并簽名確認。特殊情況處理1.搶救記錄：在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。2.急會診記錄：會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。3.手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)醫(yī)師簽名。手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病例審核制度審核人員及職責1.科室主任：負責對本科室醫(yī)師書寫的病例進行審核，確保病例質(zhì)量符合要求。2.質(zhì)控部門人員：定期抽查各科室病例，對病例書寫質(zhì)量進行全面評估和審核。審核內(nèi)容1.完整性審核：檢查病例是否包含規(guī)定的各項內(nèi)容，有無遺漏。2.準確性審核：核實病例中的信息是否準確無誤，診斷與治療措施是否合理。3.規(guī)范性審核：審查病例書寫是否符合書寫規(guī)范，語言表達、醫(yī)學術(shù)語使用是否正確。審核流程1.醫(yī)師自查：醫(yī)師完成病例書寫后，應先進行自我檢查，確保病例質(zhì)量。2.科室主任審核：醫(yī)師將病例提交科室主任，科室主任在規(guī)定時間內(nèi)完成審核，對存在問題的病例提出修改意見，醫(yī)師應及時修改。3.質(zhì)控部門抽查審核：質(zhì)控部門按照一定比例對各科室病例進行抽查審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，并跟蹤整改情況。病例歸檔與保管歸檔要求1.整理排序：病例應按照規(guī)定的順序進行整理，一般包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）等。2.裝訂成冊：將整理好的病例按照順序裝訂成冊，確保牢固、整齊。3.標注信息：在病例封面上標注患者姓名、住院號、科室、住院時間、出院時間等重要信息。保管期限1.住院病例：保存期限不得少于30年。2.門診病例：保存期限不得少于15年。保管地點與環(huán)境病例應存放在專門的病案室，病案室應具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件，保持適宜的溫度和濕度，確保病例的安全與完整。借閱與歸還1.借閱規(guī)定：因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病例的，應填寫借閱申請表，經(jīng)相關(guān)部門負責人批準后，在病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過2周，如需延長借閱時間，應重新辦理手續(xù)。2.歸還要求：借閱人員應按時歸還病例，歸還時病案室工作人員應對病例進行檢查，如發(fā)現(xiàn)病例有損壞、遺失等情況，應及時報告并追究借閱人員的責任。病例信息安全管理人員管理1.授權(quán)制度：對涉及病例信息管理的人員授予相應的權(quán)限，明確其職責范圍，嚴禁越權(quán)操作。2.培訓教育：定期對工作人員進行病例信息安全培訓，提高其安全意識和保密技能。3.人員離職交接：人員離職時，應辦理病例信息管理相關(guān)工作的交接手續(xù)，確保病例信息的安全。技術(shù)措施1.網(wǎng)絡(luò)安全：采取防火墻、入侵檢測、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，保障病例信息網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)陌踩?.數(shù)據(jù)存儲安全：對病例數(shù)據(jù)進行定期備份，存儲在安全的介質(zhì)上，并異地存放。采用加密存儲技術(shù)，防止數(shù)據(jù)泄露。3.訪問控制：設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，對病例信息的訪問進行嚴格控制，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相應的病例信息。保密與監(jiān)督1.保密協(xié)議：與接觸病例信息的工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其保密責任。2.監(jiān)督檢查：定期對病例信息安全管理工作進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。對違反信息安全規(guī)定的行為，依法依規(guī)進行處理。病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析統(tǒng)計內(nèi)容1.基本信息統(tǒng)計：包括患者年齡、性別、職業(yè)、病種分布等。2.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等。3.診療費用統(tǒng)計：各項醫(yī)療費用的構(gòu)成及金額等。統(tǒng)計方法1.手工統(tǒng)計：對于部分簡單的數(shù)據(jù)可采用手工方式進行統(tǒng)計。2.信息系統(tǒng)統(tǒng)計：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的統(tǒng)計功能，自動生成各類統(tǒng)計報表，提高統(tǒng)計效率和準確性。數(shù)據(jù)分析與利用1.醫(yī)療質(zhì)量分析：通過對病例數(shù)據(jù)的分析，評估醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進措施。2.病種分析：了解各類病種的發(fā)病情況、治療效果等，為臨床診療和科研工作提供參考。3.費用分析：分析醫(yī)療費用的合理性，控制不合理費用支出，減輕患者負擔。病例的查閱與復印患者及家屬查閱復印1.申請流程：患者或其家屬持有效身份證件，填寫病例查閱復印申請表，經(jīng)治醫(yī)師簽署意見后，到病案室辦理相關(guān)手續(xù)。2.查閱范圍：患者有權(quán)查閱、復印其門診病例和住院病例中的體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄等客觀病歷資料。3.復印要求：病案室工作人員應按照患者或其家屬的申請，及時為其復印相關(guān)病歷資料，并加蓋醫(yī)院病歷管理專用章。其他機構(gòu)查閱復印公安、司法等機構(gòu)因辦理案件需要查閱、復印病例的，應出具相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門批準后，在病案室工作人員的陪同下查閱、復印相關(guān)病歷資料。病例質(zhì)量考核與獎懲考核指標1.病例書寫質(zhì)量：包括內(nèi)容完整性、準確性、規(guī)范性等。2.病例審核通過率：考核科室病例經(jīng)審核后的合格比例。3.病例歸檔及時率：統(tǒng)計病例按時歸檔的比例?？己朔椒?.定期檢查：質(zhì)控部門定期對各科室病例進行檢查，按照考核指標進行評分。2.不定期抽查：對各科室病例進行不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題。獎勵措施1.對病例書寫質(zhì)量高、審核通過率高、歸檔及時率高的科室和個人進行表彰和獎勵。2.在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面，優(yōu)先考慮病例管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的人員。懲罰措施1.對病例質(zhì)量不符合要求的科室和個人進行批評教育，并責令其限期整改。2.對于多次出現(xiàn)病例質(zhì)量問題的