民營醫(yī)院紀錄管理制度總則目的本制度旨在規(guī)范民營醫(yī)院紀錄管理工作，確保醫(yī)院各項工作記錄的真實、準確、完整、及時和有效，為醫(yī)院的運營管理、醫(yī)療質量控制、決策制定提供可靠依據，同時滿足法律法規(guī)及相關監(jiān)管要求。適用范圍本制度適用于民營醫(yī)院各科室、各部門及全體員工在醫(yī)療、護理、行政、后勤等各項工作中涉及的紀錄管理?；驹瓌t1.依法依規(guī)：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及相關政策規(guī)定，確保紀錄管理工作合法合規(guī)。2.真實準確：紀錄內容應如實反映實際工作情況，數(shù)據準確、描述清晰，不得虛假記錄或篡改。3.完整及時：涵蓋醫(yī)院工作的各個環(huán)節(jié)和方面，做到記錄無遺漏，并及時形成和歸檔，不得拖延積壓。4.便于查閱：紀錄的格式、存儲方式等應便于查詢、檢索和使用，以滿足工作需要。5.安全保密：對涉及患者隱私、醫(yī)院機密等重要紀錄進行嚴格保密，防止信息泄露。紀錄分類與編號紀錄分類1.醫(yī)療紀錄：包括病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等，是醫(yī)療服務過程的核心紀錄。2.行政紀錄：如會議紀要、文件收發(fā)記錄、工作計劃與總結、考勤記錄等，反映醫(yī)院行政管理工作情況。3.財務紀錄：各類財務報表、賬目明細、收費記錄等，用于醫(yī)院財務管理和核算。4.后勤紀錄：物資采購與庫存記錄、設備維護保養(yǎng)記錄、后勤服務記錄等，保障醫(yī)院后勤支持系統(tǒng)的正常運轉。5.科研教學紀錄：科研項目文檔、教學活動記錄、學術交流資料等，推動醫(yī)院科研與教學工作發(fā)展。編號規(guī)則1.為便于管理和查詢，對不同類型的紀錄分別設定編號規(guī)則。2.醫(yī)療紀錄：采用病歷號作為唯一標識，病歷號按照醫(yī)院信息系統(tǒng)設定的編碼規(guī)則生成，確保每份病歷有唯一編號且具有連貫性。3.行政紀錄：按照年份+部門代碼+流水號的方式編號。例如，2023年院長辦公室的第5份文件編號為2023YZ005，其中“YZ”為院長辦公室代碼。4.財務紀錄：依據財務科目代碼與日期相結合的方式編號。如2023年10月第10筆收入記錄，編號為202310SR010，“SR”表示收入科目代碼。5.后勤紀錄：編號規(guī)則為年份+后勤部門簡稱+流水號。如2023年后勤保障部第15份物資采購記錄，編號為2023HQBZ015。6.科研教學紀錄：按照項目編號或活動順序編號。科研項目編號由醫(yī)院科研管理部門統(tǒng)一設定，教學活動記錄根據舉辦時間順序編號。紀錄的生成與填寫責任主體1.醫(yī)療紀錄由醫(yī)護人員按照各自職責和醫(yī)療規(guī)范及時、準確填寫。醫(yī)生負責書寫病歷、開具醫(yī)囑等；護士負責執(zhí)行醫(yī)囑并做好護理記錄。2.行政紀錄由相關部門工作人員根據工作實際情況填寫，確保內容真實、條理清晰。3.財務紀錄由財務部門專業(yè)人員依據財務核算要求和業(yè)務發(fā)生情況如實記錄。4.后勤紀錄由后勤各崗位人員按照工作流程和標準進行填寫，保證記錄完整反映后勤服務過程。5.科研教學紀錄由參與科研項目和教學活動的人員負責撰寫和整理，記錄項目進展、教學成果等信息。填寫要求1.字跡清晰：使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆（除特殊規(guī)定外），確保字跡工整、易于辨認。2.內容完整：按照規(guī)定的格式和項目填寫，不得遺漏重要信息。對于必填項，必須準確填寫；如有補充說明，可在規(guī)定位置注明。3.表述準確：語言表達嚴謹、規(guī)范，避免模糊不清或歧義性的描述。使用醫(yī)學術語、行業(yè)規(guī)范用語時應準確無誤。4.及時填寫：各項紀錄應在工作完成后及時填寫，不得事后補記或拖延。如遇特殊情況未能及時填寫，應在規(guī)定時間內說明原因并補齊記錄。5.簽名確認：紀錄填寫完成后，填寫人應簽名并注明日期，以示負責。多人參與的工作紀錄，相關人員均需簽名確認。紀錄的審核與批準審核流程1.醫(yī)療紀錄：護士書寫的護理記錄由護士長進行審核，重點檢查記錄的準確性、及時性、完整性以及與醫(yī)囑的一致性。醫(yī)生書寫的病歷在完成后，需經上級醫(yī)生審核。上級醫(yī)生應檢查診斷依據是否充分、治療方案是否合理、病程記錄是否連貫等，對存在的問題提出修改意見。檢查檢驗報告由相關科室負責人審核，確認報告結果的準確性和可靠性，并對異常結果進行把關。2.行政紀錄：一般性文件、通知等由部門負責人審核，確保內容符合政策要求、格式規(guī)范、語言準確。重要會議紀要、工作計劃與總結等，需經分管領導審核批準，從宏觀層面把控工作方向和質量。3.財務紀錄：財務人員完成的各類賬目記錄和報表，先由本部門內部進行交叉審核，核對數(shù)據準確性和邏輯關系。財務報表最終需經財務負責人審核簽字，并提交醫(yī)院管理層審批，確保財務信息真實反映醫(yī)院財務狀況。4.后勤紀錄：物資采購記錄、設備維護記錄等由后勤部門內部審核，檢查記錄內容是否詳實、流程是否合規(guī)。涉及重大后勤保障事件的紀錄，需報分管后勤的領導審批，以便全面掌握情況并做出決策。5.科研教學紀錄：科研項目文檔由項目負責人審核，確保研究內容、實驗數(shù)據、成果分析等符合科研規(guī)范和項目要求。教學活動記錄由教學管理部門審核，保證教學過程記錄完整、教學效果評估客觀準確，審核通過后報分管教學的領導備案。批準權限1.一般紀錄經審核無誤后，由審核人批準生效。2.涉及醫(yī)院重大決策、重要財務事項、關鍵醫(yī)療質量指標等重要紀錄，需經醫(yī)院管理層集體審批或院長批準。紀錄的存儲與保管存儲方式1.紙質紀錄：對于一些不便于電子化存儲或具有特殊保存價值的紀錄，應以紙質形式保存。紙質紀錄應分類存放于專門的文件柜或檔案盒中，并標注清晰的類別、年份、編號等信息，便于查找。2.電子紀錄：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子文檔管理系統(tǒng)等對各類紀錄進行電子化存儲。電子紀錄應進行合理分類和備份，存儲在服務器、磁盤陣列等存儲設備上，并定期進行數(shù)據維護和清理，確保數(shù)據安全和可用。保管期限1.醫(yī)療紀錄：門診病歷保存期限不得少于15年；住院病歷保存期限不得少于30年。涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，按照相關法律法規(guī)要求延長保存期限，直至糾紛或訴訟結束。2.行政紀錄：一般性行政文件和通知保存期限為5年。重要會議紀要、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大決策文件等保存期限為10年。3.財務紀錄：會計憑證、賬簿等保存期限按照《會計檔案管理辦法》執(zhí)行，一般為30年。財務報表、審計報告等保存期限為10年。4.后勤紀錄：物資采購合同、設備采購發(fā)票及相關記錄保存期限至物資或設備報廢后5年。后勤服務相關紀錄，如設施維修記錄、能源消耗記錄等保存期限為5年。5.科研教學紀錄：科研項目文檔、學術論文等保存期限為長期，直至項目結題后10年。教學活動記錄、學生實習檔案等保存期限為學生畢業(yè)后5年。保管責任1.各部門負責本部門紀錄的日常保管工作，指定專人負責紀錄的收集、整理、存放，確保紀錄的安全與完整。2.醫(yī)院檔案管理部門負責對全院紀錄進行統(tǒng)一監(jiān)督、指導和定期檢查，對重要紀錄進行集中保管，并按照規(guī)定的保管期限進行鑒定和銷毀。3.對于電子紀錄，信息管理部門負責保障存儲設備的正常運行和數(shù)據安全，定期進行數(shù)據備份和維護，防止數(shù)據丟失、損壞或泄露。紀錄的查閱與借閱查閱權限1.醫(yī)療紀錄：患者及其家屬憑有效身份證件可查閱、復印本人或其親屬的病歷資料。涉及患者隱私和醫(yī)療安全的部分內容，應按照相關規(guī)定進行遮擋或不予提供。醫(yī)院內部醫(yī)護人員因醫(yī)療工作需要，可查閱患者病歷，但應嚴格遵守醫(yī)療保密制度，不得擅自泄露患者信息。醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門等因工作需要查閱醫(yī)療紀錄時，應按照規(guī)定辦理相關手續(xù)，并在指定地點查閱，不得擅自復制或帶離。2.行政紀錄：醫(yī)院內部員工因工作需要，可查閱本部門或與本人工作相關的行政紀錄。查閱涉及其他部門的紀錄時，需經相關部門負責人同意。外部單位或個人因合作、調研等正當理由需要查閱行政紀錄的，須經醫(yī)院領導批準，并按照規(guī)定的程序和要求進行查閱。3.財務紀錄：財務人員因財務核算、審計等工作需要，可查閱相關財務紀錄。醫(yī)院管理層及經授權的其他人員，在履行審批手續(xù)后，可查閱涉及財務決策、預算執(zhí)行等方面的財務紀錄。4.后勤紀錄：后勤部門內部員工根據工作需要可查閱本部門的紀錄。其他部門如需查閱后勤相關紀錄，需說明查閱目的，經后勤部門負責人同意后方可查閱。5.科研教學紀錄：參與科研項目和教學活動的人員可查閱與本人工作相關的紀錄。院外科研合作單位、學術交流機構等因合作需要查閱紀錄的，須經科研管理部門或教學管理部門審核，報分管領導批準后查閱。查閱流程1.查閱人填寫《紀錄查閱申請表》，注明查閱紀錄的類別、編號、查閱目的等信息。2.申請表提交給相應部門負責人或檔案管理部門進行審批。審批同意后，由檔案管理人員或相關部門工作人員協(xié)助查閱人查閱紀錄。3.查閱人應在指定地點查閱紀錄，不得擅自將紀錄帶出或進行涂改、損壞等行為。如需復印相關紀錄，應按照規(guī)定辦理復印手續(xù)。借閱規(guī)定1.一般情況下，紀錄原則上不允許外借。如有特殊原因確需外借的，必須經部門負責人及檔案管理部門負責人批準，并辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限根據紀錄的重要性和保管要求確定，一般不超過7個工作日。如需延期，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人應對借閱的紀錄妥善保管，不得轉借他人、遺失或損壞。歸還時，檔案管理人員應認真核對紀錄的完整性和準確性，如有損壞或遺失，借閱人應承擔相應責任。紀錄的保密與安全保密措施1.對涉及患者隱私、醫(yī)院商業(yè)秘密、技術秘密等重要紀錄，應嚴格保密。接觸這些紀錄的人員應簽訂保密協(xié)議，明確保密責任和義務。2.在紀錄的存儲和傳輸過程中，采取加密技術等安全措施，防止信息泄露。電子紀錄的存儲設備應設置訪問權限和密碼保護，嚴禁無關人員訪問。3.限制紀錄的查閱范圍，嚴格按照審批程序進行查閱，確保只有經過授權的人員才能接觸到相關紀錄。4.對廢棄的紀錄，應按照規(guī)定進行銷毀處理，防止信息被不當獲取。銷毀紀錄時，應進行登記并留存相關證明材料。安全管理1.加強對紀錄保管場所的安全管理，安裝必要的防火、防盜、防潮、防蟲等設施，確保紀錄的安全存放。2.定期對紀錄進行清查盤點，核實紀錄的數(shù)量、完整性和存儲狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。3.對電子紀錄的存儲環(huán)境進行監(jiān)控，確保服務器、存儲設備等正常運行，防止因硬件故障、網絡攻擊等原因導致數(shù)據丟失或損壞。4.制定紀錄安全應急預案，明確在發(fā)生火災、水災、信息系統(tǒng)故障等突發(fā)事件時的應急處理措施，保障紀錄的安全和及時恢復。紀錄的銷毀銷毀條件1.紀錄保管期限屆滿，且經過檔案管理部門鑒定確認無保存價值的，可進行銷毀。2.因醫(yī)院機構調整、業(yè)務變更等原因，相關紀錄不再適用且已無保存必要的，可申請銷毀。3.紀錄存在損壞、變質等無法修復的情況，經審批后可予以銷毀。銷毀程序1.由相關部門填寫《紀錄銷毀申請表》，詳細說明擬銷毀紀錄的類別、數(shù)量、銷毀原因等信息。2.申請表提交給檔案管理部門進行審核，檔案管理部門組織相關人員對擬銷毀紀錄進行鑒定，確認符合銷毀條件后簽署審核意見。3.經檔案管理部門審核通過的申請表，報醫(yī)院分管領導審批。審批同意后，由檔案管理部門會同相關部門共同實施銷毀。