最新老年肺結(jié)核診斷與治療專家共識要點

摘要

肺結(jié)核的發(fā)病率在老年人群中達(dá)到高峰。老年肺結(jié)核易漏診、誤診，治療

成功率低，病死率高。未及時發(fā)現(xiàn)及有效治療的老年肺結(jié)核患者是家庭、

老年公寓和醫(yī)院等人群集居場所的傳染源。老年肺結(jié)核的嚴(yán)峻形勢應(yīng)引起

醫(yī)務(wù)人員尤其是呼吸科、感染科、老年病科醫(yī)師的關(guān)注。制訂和實施符合

我國國情的老年肺結(jié)核診斷與治療專家共識，對我國老年肺結(jié)核早期診斷、

規(guī)范治療、改善預(yù)后、降低傳播風(fēng)險至關(guān)重要。本共識內(nèi)容包括老年肺結(jié)

核的定義、流行病學(xué)特征及老年肺結(jié)核患者的免疫狀態(tài)、危險因素、診斷

及治療等，并形成20條推薦意見供臨床醫(yī)師參考。

世界衛(wèi)生組織（WHO）對老年人的定義為60周歲以上的人群［l］o老年

肺結(jié)核是指60周歲以上的肺結(jié)核患者。在一些國家和地區(qū)，老年肺結(jié)核

患病絕對數(shù)在肺結(jié)核患者中占比居首位。由于老年肺結(jié)核患者免疫功能減

退，多合并其他基礎(chǔ)疾病，加之其臨床表現(xiàn)不典型及影像學(xué)特征復(fù)雜等，

其特點多表現(xiàn)為“四高二低一易”，即高發(fā)病率［2,3］、高患病率［4］、

高構(gòu)成比［5,6］、高病死率［5,7,8,9］、低病原學(xué)陽性率［10］.低治

療成功率［7,8,11］、易延誤診治［5,6,9］o

臨床上，老年肺結(jié)核患者常以非呼吸道癥狀初次就診于除結(jié)核科、呼吸科

之外的科室，極易被延誤診治。如何早期甄別老年肺結(jié)核，是臨床醫(yī)師面

臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。老年人臟器功能減退、多種藥物之間的相互影響及抗結(jié)核

新藥臨床試驗盲區(qū)等，導(dǎo)致臨床針對老年肺結(jié)核制訂抗結(jié)核化療方案時有

一定的難度。因此，亟須制訂老年肺結(jié)核的診斷和治療共識，供臨床醫(yī)師

在臨床診治實踐中借鑒參考。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會組織國內(nèi)從事基礎(chǔ)

與臨床工作的流行病學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)、結(jié)核病學(xué)、呼吸病學(xué)、感染

疾病學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科的專家共同制訂了《老年肺結(jié)核診斷與

治療專家共識(2023版)》。本共識適用于疑似結(jié)核病或具有結(jié)核病風(fēng)險

的老年患者的早期甄別、診斷和鑒別診斷，以及確診的老年結(jié)核病患者的

臨床治療和管理，主要供綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生

在臨床實踐中參考使用。

本共識以“肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)”“結(jié)核病(tuberculosis),?

“氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchialtuberculosis)”“結(jié)核性胸膜炎

(tuberculouspleuraleffusions,tuberculouspleurisy)n”老年人

(elderly,agingpopulation,agedpopulation,seniorcitizen)J,“利J

福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resistanttuberculosis)n為關(guān)鍵詞，系

統(tǒng)檢索Pubmed/Medline、Embase、GeenMedicaRCochraneLibrary、

WHO官方網(wǎng)站、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中

文科技期刊仝文數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間裁至2023年1月31日。

以《WS288—2017肺結(jié)核診斷》(簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)[12]、《2020年中國

結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》(簡稱《技術(shù)規(guī)范》)[13]為基礎(chǔ)，參考

中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會、中國防痛協(xié)會、WHO、美國胸科學(xué)會(ATS)

等相關(guān)結(jié)核病共識、指南，基于現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，結(jié)合專家經(jīng)驗制訂。本共

識分別針對老年原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管

支氣管結(jié)核(TBTB)及結(jié)核性胸膜炎(TPE)的診斷，結(jié)合國內(nèi)外循證

醫(yī)學(xué)資料，形成本共識推薦意見。在老年肺結(jié)核治療方面，主要針對老年

敏感肺結(jié)核及老年利福平耐藥肺結(jié)核，在治療原則、化療方案及其他輔助

治療方面，形成推薦意見。經(jīng)專家討論和投票，共形成2。條推薦意見。

一、老年肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制及危險因素

【推薦意見1］對于具有危險因素的老年潛伏結(jié)核感染，建議進(jìn)行相關(guān)檢

查以排查活動性肺結(jié)核(投票專家52人：贊成51票，反對1票，棄權(quán)。

票)。

肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制主要為體內(nèi)休眠的結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium

tuberculosis,MTB)內(nèi)源性復(fù)燃以及外源性再感染。隨著年齡增長，老

年人機(jī)體免疫功能減退，體內(nèi)休眠的MTB易于復(fù)燃［14,15,16］。老年

人胸腺產(chǎn)生的幼稚T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，達(dá)到免疫記憶的反應(yīng)性T淋巴細(xì)

胞的功能受損，導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T細(xì)胞介導(dǎo)的宿主保護(hù)性免疫減低［16］。老

年宿主的巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞先天免疫也受到影響。老

年人體內(nèi)白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-2和丫-干擾素(interferon-y,

IFN-Y)的減低削弱了宿主抵御MTB的作用［16］。同時老年宿主促炎細(xì)

胞因子，尤其是IL-10、IL-6和腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,

TNF)顯著增加導(dǎo)致慢性炎癥。例如在糖尿病宿主體內(nèi)，由于高血糖導(dǎo)

致氧化應(yīng)激和慢性炎癥的增加使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬能力降低，促

使MTB在細(xì)胞內(nèi)存活[17]o宿主保護(hù)性免疫的缺失和慢性炎癥共同導(dǎo)

致結(jié)核潛伏感染(latenttuberculosisinfection,LTBI)的MTB激活

或MTB引起的外源性再感染[18,19]0因此老年人較非老年人易罹患活

動性肺結(jié)核(activepulmonarytuberculosis,APTB)[19]。

老年肺結(jié)核患者合并基礎(chǔ)疾病較多，有些基礎(chǔ)疾病本身或基礎(chǔ)疾病的治療

會增加APTB的風(fēng)險[16,19,20,21]o關(guān)注具有危險因素的老年患者，

讓他們及時進(jìn)行APTB的排查，是早期主動發(fā)現(xiàn)APTB的重要措施。慢性

阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是老年肺結(jié)核患者常見的基礎(chǔ)疾病之一，慢

阻肺和肺結(jié)核的患病率均隨著年齡增長而升高，老年慢阻肺患者因氣道防

御功能下降以及經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致MTB復(fù)燃或再感染。研

究證實長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)會導(dǎo)

致患APTB的風(fēng)險增加。有研究顯示，長期使用口服糖皮質(zhì)激素、ICS的

患者結(jié)核病進(jìn)展風(fēng)險分別增加3.03倍、2.04倍，且風(fēng)險隨著糖皮質(zhì)激素

日劑量的增加而升高，既往曾有結(jié)核病史的患者使用激素后患APTB的風(fēng)

險比沒有結(jié)核病史的患者高8.5倍[22]。無論是口服糖皮質(zhì)激素還是使

用ICS都會增加APTB風(fēng)險，使用ICS患者中慢阻肺患者發(fā)生APTB的

風(fēng)險高于支氣管哮喘患者[23],一般使用ICS的LTBI者在3年內(nèi)發(fā)生

APTB[24,25,26]。隊列研究結(jié)果顯示，既往有肺結(jié)核病史接受高劑量

ICS患者患APTB風(fēng)險最高，對于肺內(nèi)存在結(jié)核瘢痕病灶的慢阻肺患者長

期使用ICS患APTB的風(fēng)險比(HR)高達(dá)26.9(95%CI3.36~215.75,

P=0.002)[24]o

結(jié)合老年人的免疫功能狀態(tài)及老年肺結(jié)核患者的基礎(chǔ)疾病特征，綜合

Schlossberg[25]列舉的活動性結(jié)核病的危險因素，建議具有表1中危

險因素的老年LTBI患者進(jìn)行相關(guān)化驗檢查排查活動性結(jié)核病。

圖片

二、老年肺結(jié)核的臨床特點

【推薦意見2】對于臨床上具有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)、原有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)

疾病加重控制不佳的老年患者及慢性消耗性病變者，建議進(jìn)行活動性肺結(jié)

核的排查（投票專家52人：贊成51票，反對。票，棄權(quán)1票）。

肺結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)為午后低熱、乏力、盜汗等全身表現(xiàn)，超過2周的

咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，還有結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜睫

狀體炎及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等肺外變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)。老年肺結(jié)核患者

常合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核的典

型呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)常與這些呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)重疊，部分患者可表現(xiàn)為基

礎(chǔ)疾病癥狀的加重或控制不佳[26,27]O老年肺結(jié)核患者機(jī)體免疫功能

減退，針對MTB免疫的變態(tài)反應(yīng)減弱，因此發(fā)熱少見，而多表現(xiàn)為起病

隱匿，常見疲勞、消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂及認(rèn)知障礙等,

且肺外變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)少見。

三、病原學(xué)檢查

（一）細(xì)菌學(xué)檢查

【推薦意見3】建議對疑似老年肺結(jié)核患者進(jìn)行痰涂片抗酸染色鏡檢，并

同時進(jìn)行液體或固體分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，分枝桿菌培養(yǎng)陽性者

對分離菌株進(jìn)行菌種鑒定。對于無法咳痰或痰涂片抗酸染色鏡檢陰性的疑

似老年肺結(jié)核患者，建議首先采用誘導(dǎo)排痰法獲得痰液標(biāo)本并進(jìn)行上述檢

測（投票專家52人；贊成51票，反對。票，棄權(quán)1票）。

痰涂片抗酸染色是診斷肺結(jié)核的一項簡單、重要的方法［28］0涂片陽性

不能確定是否為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacteriumtuberculosis

complexbacteria,MTBC）,需要進(jìn)一步行液體、固體培養(yǎng)及菌種鑒定，

以確定是MTBC還是非結(jié)核分枝桿菌或麻風(fēng)桿菌等。因老年患者呼吸道

生理學(xué)特點、基礎(chǔ)疾病（如腦血管疾?。┘捌毡闊o力型體質(zhì)，部分患者不

會咳痰或不易獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本導(dǎo)致痰涂片陽性率降低［29］。對于咳

痰困難或是初始痰涂片陰性仍疑診肺結(jié)核的患者，誘導(dǎo)痰可提高病原學(xué)診

斷陽性率［30］,誘導(dǎo)痰MTB培養(yǎng)陽性率與經(jīng)支氣管鏡獲取的標(biāo)本培養(yǎng)

陽性率相似［31］,而且操作簡單無創(chuàng)、安全性好［32］o對于無痰、咳

痰困難或初始涂片抗酸染色鏡檢陰性的疑似肺結(jié)核的老年患者，可采用誘

導(dǎo)痰作為呼吸道標(biāo)本采樣方法［33］。

（二）分子生物學(xué)檢測

【推薦意見4］建議對疑似老年肺結(jié)核患者的呼吸道標(biāo)本進(jìn)行MTB分子

生物學(xué)檢測。建議對涂片抗酸染色陽性或分子生物學(xué)檢測陽性的呼吸道標(biāo)

木，行利福平或利福平及異煙腓的快速分子藥敏試驗（投票專家52人；

贊成51票，反對1票，棄權(quán)。票）。

MTB分子生物學(xué)檢測具有快速、敏感性高、特異性強(qiáng)，且可同時檢測部

分抗結(jié)核藥物敏感性的優(yōu)點，檢測結(jié)果陽性可間接排除抗酸染色陽性的非

MTB感染性疾病。目前結(jié)核病的分子生物學(xué)診斷方法主要有：結(jié)核分枝

桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)(geneXpert

MTB/RIF,Xpert)、環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增技術(shù)(loop-mediatedisothermal

amplification,LAMP)、線性探針技術(shù)(lineprobeassay,LPA)、熔

解曲線技術(shù)、基因芯片技術(shù)、結(jié)核分枝桿菌RNA恒溫擴(kuò)增實時檢測技術(shù)

(simultaneousamplificationandtestingfordetectionof

Mycobacteriumtuberculosiscomplex,SAT-TB)和宏基因組高通量

測序(metagenomicnextgenerationsequencing,mNGS)等［28,

34,35,36］O我國推薦MTB分子生物學(xué)定性及藥物敏感試驗檢測技術(shù)分

類見表2。

圖片

四、影像學(xué)檢查

【推薦意見5］老年肺結(jié)核易發(fā)生在上葉尖、后段、下葉背段，還可發(fā)生

在下葉基底段、中葉及舌葉，形態(tài)表現(xiàn)多樣(投票專家52人：贊成51

票，反對1票，棄權(quán)0票)。

肺結(jié)核是由MTB感染引起的慢性特異性炎癥，其臨床及病理學(xué)特點決定

了胸部CT表現(xiàn)：病灶好發(fā)部位及多形態(tài)改變。繼發(fā)性肺結(jié)核病灶多好發(fā)

于上葉尖后段及下葉背段，可多葉段受累，并可波及胸膜，多表現(xiàn)為云絮

狀、斑點狀、結(jié)節(jié)狀、空洞狀、條索狀、團(tuán)塊狀影，可表現(xiàn)為樹芽征、梅

花瓣征等多形態(tài)多密度改變，多伴衛(wèi)星灶、纖維鈣化、胸膜增厚、引流支

氣管征、支氣管播散、支氣管擴(kuò)張等結(jié)核病特點。老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者

影像學(xué)表現(xiàn)存在部位及形態(tài)的不典型性。部分患者病變位于舌葉、中葉、

下葉［37］,下野肺結(jié)核［38］在老年患者中相對較為常見。老年繼發(fā)性

肺結(jié)核的影像學(xué)常表現(xiàn)為類似于肺癌的結(jié)節(jié)或腫塊樣病變、廣泛的支氣管

肺炎、浸潤性病灶為主，且浸潤性病灶常不伴溶解壞死，浸潤灶較非老年

患者常見，而空洞病變則相對非老年患者少見［37,39,40］o老年糖尿

病合并肺結(jié)核患者胸部CT顯示干酪性肺炎、含氣支氣管影、蟲蝕樣空洞、

厚壁空洞、支氣管播散的發(fā)生率均明顯高于單純肺結(jié)核患者，且病變范圍

更廣；同時發(fā)生于基底段、中葉、舌葉等不典型部位的比例也明顯增高［41］。

反復(fù)遷延進(jìn)展老年肺結(jié)核患者可出現(xiàn)肺損毀，損毀的肺組織體積縮小，其

內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等?？v隔肺門

淋巴結(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為縱隔肺門腫塊，典型的肺門和縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，增強(qiáng)

CT多表現(xiàn)為增大的淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強(qiáng)化而中心不強(qiáng)化或分隔樣強(qiáng)化為主,

伴多發(fā)性局限低密度區(qū)［42］O肺結(jié)核還有一些不典型的影像表現(xiàn)，包括

簇狀小結(jié)節(jié)、彌漫性磨玻璃影、反暈征、蟲蝕樣空洞、類似于機(jī)化性肺炎

的大片實變影及間質(zhì)性改變等［43］。

TBTB病變多表現(xiàn)為氣道狹窄、閉塞及阻塞性肺不張等。老年TBTB一般

病史隱匿或被忽視，所以病史較長，肺門或縱隔內(nèi)增大淋巴結(jié)直接侵及相

鄰氣管、支氣管，引起管腔變窄、扭曲、變形，病變嚴(yán)重者同側(cè)肺門和縱

隔結(jié)構(gòu)牽拉移位［42］,其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣

管播散病灶等。

TPE病變多位于壁層、臟層及葉間胸膜，多為單側(cè)胸膜炎性病變，多表現(xiàn)

為胸膜增厚、粘連、包裹、鈣化、結(jié)核瘤及增強(qiáng)顯示環(huán)狀強(qiáng)化等。老年TPE

多為單側(cè)胸腔積液，也可為雙側(cè)胸腔積液，初治病例多表現(xiàn)為滲出性胸膜

炎，復(fù)治病例多表現(xiàn)為大范圍胸膜增厚、粘連、鈣化及胸廓塌陷［42］。

五、免疫學(xué)檢查

【推薦意見6］疑似肺結(jié)核的老年患者可行結(jié)核菌素皮膚試驗、血Y-干擾

素釋放試驗檢測輔助診斷，特定條件下老年HIV陽性者可行尿側(cè)流脂阿拉

伯甘露聚糖檢測診斷肺結(jié)核(投票專家52人：贊成51票，反對。票，

棄權(quán)1票)。

目前臨床上用于診斷LTBI和輔助診斷結(jié)核病的免疫學(xué)方法包括結(jié)核菌素

皮膚試驗(tuberculinskintest,TST)、y-干擾素釋放試驗(interferon

gammareleaseassays,IGRA)及血清結(jié)核抗體的檢測。WHO推薦的

用于檢測MTB感染的抗原皮膚試驗有印度的Cy-Tb、俄羅斯的

Diaskintest及中國的EC皮試［基于早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6)

和培養(yǎng)濾液蛋白1。(CFP-1。)皮膚試驗，簡稱EC-皮試］［44］,我國

推薦結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗和EC皮試。IGRA及EC

皮試比起PPD皮膚試驗，具有特異性高、不受卡介苗接種及大多數(shù)非結(jié)

核分枝桿菌感染的干擾、可在常規(guī)診斷依據(jù)的基礎(chǔ)上起到更好補充或輔助

診斷的作用。鑒于血清結(jié)核抗體檢測假陽性和假陰性率均偏高，WHO曾

在2011年強(qiáng)烈建議不能用于肺和肺外結(jié)核病診斷，但我國目前仍然把血

清結(jié)核抗體的檢測作為結(jié)核病輔助診斷的一種方法，其實際診斷價值有限,

僅可作為一項較弱的參考指標(biāo)［45］。

老年肺結(jié)核患者因免疫及變態(tài)反應(yīng)減弱等影響，上述免疫學(xué)檢查有時顯示

為陰性結(jié)果，但陽性結(jié)果仍可對LTBL活動性結(jié)核病的臨床診斷起輔助

作用。WHO推薦QFT-Plus可用于包括老年人及免疫功能低下的患者結(jié)

核病的輔助診斷［46］;ATS推薦胸腔積液IGRA用于診斷TPE［33］;

我國結(jié)合WHO的推薦［28］,推薦對于沒有呼吸道癥狀的老年HIV陽性

疑診肺結(jié)核患者可通過尿側(cè)流脂阿拉伯甘露聚糖(lateralflow

lipoarabinomannan,LF-LAM)檢測結(jié)合臨床及影像來達(dá)到診斷的目的。

六、支氣管鏡檢查

【推薦意見7］建議對于無法通過誘導(dǎo)痰獲得呼吸道標(biāo)本或痰/誘導(dǎo)痰陰

性的疑似老年肺結(jié)核患者，通過支氣管鏡吸取氣道分泌物、刷檢、沖洗或

灌洗、活檢等一種或多種方式聯(lián)合獲取呼吸道標(biāo)本行病原學(xué)、病理學(xué)檢查。

建議收集支氣管鏡檢查后痰標(biāo)本用于抗酸染色涂片鏡檢、分子生物學(xué)檢測

和分枝桿菌培養(yǎng)(投票專家52人：贊成51票，反對。票，棄權(quán)1票)。

支氣管鏡檢查是診斷痰MTB陰性肺結(jié)核的重要手段之一，也是診斷TBTB

的必要措施。國內(nèi)外的臨床研究結(jié)果均證實經(jīng)支氣管鏡獲取呼吸道標(biāo)本進(jìn)

行病原學(xué)、病理學(xué)確診肺結(jié)核的陽性率高于痰標(biāo)本［47,48,49］,尤其

對于下野肺結(jié)核及疑診肺結(jié)核的未吸收肺炎可提高診斷效能［48］。臨床

上對于痰涂片抗酸染色陰性疑診老年肺結(jié)核患者根據(jù)病情可采取經(jīng)支氣

管鏡抽吸分泌物、刷檢、經(jīng)氣道沖洗、肺泡灌洗及活檢等一種或多種方法

聯(lián)合提高診斷陽性率［33,50,51,52］oATS建議行支氣管鏡檢查后留

取痰液標(biāo)本行MTB病原學(xué)檢查提高檢出率［33］O支氣管鏡檢查可直接

觀察氣管和支氣管黏膜及管腔內(nèi)病變，根據(jù)鏡卜.特異性表現(xiàn)對TBTB的診

斷進(jìn)行分型、分期。

支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用至今已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前無絕對禁忌證,

相對禁忌證范圍亦日趨縮小。但對于老年患者這個特殊群體，尤其是合并

冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓病、嚴(yán)重心肺功能不全、肺動脈高壓、急

性腦血管事件等的老年患者行支氣管鏡檢查時發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險高于一

般人群，具體情況可參照相關(guān)共識指南執(zhí)行[47,53,54,55,56,57,58,

59],術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評估，慎重權(quán)衡利弊，保障安全。

七、病理學(xué)檢查

【推薦意見8】建議對于病原學(xué)陰性仍疑診肺結(jié)核，尤其是要與腫瘤相鑒

別的老年患者，根據(jù)臨床綜合分析權(quán)衡利弊，選擇經(jīng)支氣管活檢、經(jīng)皮穿

刺肺活檢等活檢術(shù)獲得病理診斷(投票專家52人：贊成47票，反對2

票，棄權(quán)3票)。

活檢標(biāo)本可通過經(jīng)支氣管活檢、經(jīng)皮穿刺肺活檢(percutaneous

transthoracicneedlebiopsy,PTNB)、胸腔鏡肺活檢及手術(shù)切除獲得

相應(yīng)部位組織。經(jīng)支氣管活檢及PTNB操作簡便創(chuàng)傷小，在老年患者中開

展較為廣泛。對于管腔內(nèi)腫物可經(jīng)支氣管直接鉗夾活檢；對于肺部彌漫性

病變?nèi)缫稍\血行播散性肺結(jié)核，建議可行經(jīng)支氣管肺活檢

(transbronchiallungbiopsy,TBLB)[33,47]或冷凍活檢術(shù)；縱

隔淋巴結(jié)腫大、縱隔腫物、支氣管腔外病變，推薦經(jīng)支氣管針吸活檢

(transbronchialneedleaspiration,TBNA)或支氣管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)

下的經(jīng)支氣管針吸活檢(endobronchialultrasound-transbronchial

needleaspiration,EBUS-TBNA);外周型肺部病變患者行活檢時，建

議采用X線透視、電磁導(dǎo)航、虛擬導(dǎo)航、徑向支氣管內(nèi)超聲、超細(xì)支氣管

鏡等手段，以提高診斷陽性率[47]o對于懷疑肺結(jié)核的不典型病變?nèi)绱?/p>

片實變、反暈征、與腫瘤無法鑒別的團(tuán)塊、結(jié)節(jié)及局灶性浸潤病變等可考

慮PTNB[43,60]o必要時還可經(jīng)胸腔鏡或手術(shù)切除獲得肺、胸膜、淋

巴結(jié)等組織標(biāo)本。

老年肺結(jié)核的病理特征較非老年患者無特異性，常可見一些陳舊性病變特

征。結(jié)核病現(xiàn)學(xué)改變表現(xiàn)為上皮細(xì)胞樣肉芽腫性炎，光學(xué)顯微鏡下可見大

小不等和數(shù)量不同的壞死性和非壞死性的肉芽腫。典型的結(jié)核肉芽腫由融

合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見郎格罕多核巨細(xì)

胞，外層為淋巴細(xì)胞浸潤和增生的纖維結(jié)締組織。在病變區(qū)找到MTB可

確診結(jié)核病。組織病理學(xué)通?？刹捎每顾崛旧椒?，切片染色后，顯微鏡

下?？梢栽趬乃绤^(qū)中心或壞死區(qū)與上皮樣肉芽腫交界處，查見紅染的兩端

鈍圓并稍彎曲的短棒狀桿菌；用金胺羅達(dá)明熒光染色，在熒光顯微鏡下也

可查見分枝桿菌。利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)能對石蠟包埋組織中

MTBDNA進(jìn)行檢測并與其他抗酸桿菌相鑒別。對于僅有凝固性壞死和纖

維化病變，在抗酸染色未找到MTB情況下，應(yīng)用PCR對MTBDNA檢

測可提高診斷的敏感度和特異度。

八、老年結(jié)核性胸膜炎的輔助診斷方法

【推薦意見9】建議疑診結(jié)核性胸膜炎老年患者行胸腔穿刺獲得胸腔積液

標(biāo)本行常規(guī)、生化、腺甘脫氨酶及病原學(xué)、病理學(xué)檢查(投票專家52人：

贊成51票，反對。票，棄權(quán)1票)。

【推薦意見10】老年結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液腺苜脫氨酶（ADA）水

平低于臨床診斷界值（45U/L）,建議可同時進(jìn)行胸腔積液丫-干擾素［或

酶聯(lián)免疫斑點法（ELISPOT）］、IL-27水平檢測協(xié)助臨床診斷。疑診老年

結(jié)核性胸膜炎患者可行可彎曲電子胸腔鏡檢查（投票專家52人：贊成49

票，反對。票，棄權(quán)3票）。

TPE是由于MTB直接感染胸膜和（或）胸膜超敏反應(yīng)共同作用導(dǎo)致胸腔

積液滲出的結(jié)果［61］。TPE是一種“少菌”的結(jié)核病，患者胸腔積液中

MTB負(fù)荷量小、陽性率低［62,63,64］,因此在臨床上胸腔積液MTB

檢測陰性不足以排除TPE,可結(jié)合胸腔積液沉淀物及壞死組織進(jìn)行病原學(xué)

及病理組織學(xué)檢查來提高診斷陽性率。臨床研究結(jié)果顯示，同時留取胸腔

積液和胸腔積液沉淀物，分別行抗酸染色法、MTB培養(yǎng)和Xpert

MTB/RIF,聯(lián)合病理組織學(xué)檢查，對結(jié)核性漿膜腔積液的診斷陽性率為

60%,高于單純留取胸腔積液診斷的陽性率（41%）及單純留取胸腔積液

沉淀物診斷的陽性率（48%）（P<0.05）［65］o

TPE胸腔積液中，輔助T淋巴細(xì)胞是主要的淋巴細(xì)胞。以淋巴細(xì)胞為優(yōu)勢

伴胸腔積液ADA升高的滲出液是臨床診斷TPE的重要依據(jù)；在結(jié)核病高

流行地區(qū)，胸腔積液ADA是診斷TPE經(jīng)濟(jì)有效的標(biāo)記物［66,67］。由

于老年患者淋巴細(xì)胞免疫功能減低，ADA活性降低［68］,老年TPE患

者中ADA的診斷效率降低［69,70］,但胸腔積液ELISPOT檢測診斷

TPE在不同年齡段均有穩(wěn)定的表現(xiàn)。胸腔積液丫-干擾素、IL-27水平升高

對老年TPE有較高的診斷價值，可作為臨床診斷TPE的補充，但是具體

界值尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［66,70］o

胸膜活檢是確診TPE的重要臨床措施，對于懷疑TPE的患者，可通過胸

腔鏡胸膜活檢、B超引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢、CT引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢［71,

72］O可彎曲電子胸腔鏡可直接觀察胸腔積液的性狀及胸膜病變位置、特

性，并可精準(zhǔn)獲得靶病變組織，且操作簡便、創(chuàng)傷小，對滲出性胸腔積液

診斷價值高，在臨床上廣泛應(yīng)用［72,73,74］O局麻下可彎曲電子胸腔

鏡檢查對老年TPE的診斷具有重要的臨床意義，且安全性好，但臨床上

應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證。

九、老年肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷

（一）診斷原則

老年肺結(jié)核診斷以病原學(xué)、病理學(xué)檢查為確診依據(jù)。無病原學(xué)及病理學(xué)確

診依據(jù)者，需綜合流行病學(xué)、危險因素、臨床特點、胸部影像學(xué)、免疫學(xué)、

氣管鏡及胸腔鏡等介入措施，結(jié)合相關(guān)化驗檢查結(jié)果，排除其他診斷后做

出臨床診斷。診斷級別分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。規(guī)范診

斷應(yīng)參照《標(biāo)準(zhǔn)》［12］、《技術(shù)規(guī)范》［13］結(jié)合美國ATS成人肺結(jié)核實

踐指南［33］、WHO結(jié)核病診斷快速檢測更新版［28］等執(zhí)行。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.老年肺結(jié)核疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任何1條：（1）滿足老年原發(fā)

性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、TPE、TBTB影像學(xué)特征

性表現(xiàn)；（2）經(jīng)過規(guī)范抗感染治療、肺部影像吸收緩慢的老年肺炎患者;

（3）具有肺結(jié)核危險因素同時肺部存在不能用確切疾病解釋的異常影像。

2.老年原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床病例診斷

標(biāo)準(zhǔn)：符合老年原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核的影像

學(xué)特征、臨床上可排除其他疾病且符合以下4條中的1條：(1)有老年肺

結(jié)核的相關(guān)臨床表現(xiàn)；(2)TST中度陽性或強(qiáng)陽性，或者EC皮試陽性,

或者IGRA陽性或血清結(jié)核抗體陽性；(3)HIV陽性有肺結(jié)核或肺外結(jié)核

的體征和癥狀的老年患者、HIV感染晚期或病情嚴(yán)重的老年患者、HIV陽

性CD4+細(xì)胞計數(shù)＜200個/mm3的老年住院患者、HIV陽性CD4+細(xì)胞

計數(shù)＜1。0個細(xì)胞/mm3的老年門診患者，以上情況之一，且尿液結(jié)核脂

阿拉伯甘露聚糖抗原(TBLAMAg)陽性；(4)具有病理學(xué)證實的肺外

結(jié)核。

3.老年TPE的臨床病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合TPE影像表現(xiàn)、臨床上可排除其

他疾病、胸腔積液表現(xiàn)為ADA升高的滲出液并符合以下免疫學(xué)檢查中一

項：(1)TST中度陽性或強(qiáng)陽性，或者EC皮試陽性；(2)IGRA陽性;

(3)血清結(jié)核抗體陽性；(4)HIV陽性有TPE的體征和癥狀的老年患者、

HIV感染晚期或病情嚴(yán)重的老年患者、HIV陽性CD4+細(xì)胞計數(shù)＜200個

/mm3的老年住院患者、HIV陽性CD4+細(xì)胞計數(shù)＜100個細(xì)胞/mm3

的老年門診患者，以上情況之一，且尿液TBLAMAg陽性。

4.老年TBTB的臨床病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合TBTB影像學(xué)特征并具備TBTB

支氣管鏡下改變。

5.老年原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核的確診病例診斷

標(biāo)準(zhǔn)：符合老年肺結(jié)核影像表現(xiàn)同時呼吸道標(biāo)本病原學(xué)陽性(包括分子生

物學(xué)陽性或者涂片抗酸染色陽性或培養(yǎng)陽性菌種鑒定為MTBC)或組織活

檢符合結(jié)核病特征性病理表現(xiàn)。

6.老年TBTB的確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合支氣管鏡下表現(xiàn)且呼吸道標(biāo)本病

原學(xué)陽性（分子生物學(xué)陽性，或涂片抗酸染色陽性，或培養(yǎng)陽性并菌種鑒

定為MTBC）,或經(jīng)支氣管鏡組織活檢符合結(jié)核病特征性病理表現(xiàn)。

7.老年TPE的確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合TPE影像表現(xiàn)且胸腔積液，或胸

膜組織病原學(xué)陽性（分子生物學(xué)陽性，或涂片抗酸染色陽性，或培養(yǎng)陽性

菌種鑒定為MTBC）,或胸膜組織活檢符合結(jié)核病特征性病理表現(xiàn)。

（三）鑒別診斷

老年肺結(jié)核患者多數(shù)患有慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，多

需要與以下肺部疾病相鑒別。影像呈浸潤表現(xiàn)的肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、

支原體肺炎、肺真菌病、肺寄生蟲病等感染性肺疾病相鑒別。表現(xiàn)為肺部

團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)影、實變及不張影，與中央型肺癌、周圍性肺癌、淋巴瘤、

結(jié)節(jié)病、炎性假瘤、肺錯構(gòu)瘤、肺隔離癥等相鑒別。血行播散性肺結(jié)核與

支氣管肺泡細(xì)胞癌、肺含鐵血黃素沉著癥、彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別。表現(xiàn)

為空洞病變與癌性空洞、ANCA相關(guān)血管炎、肺囊腫、囊性支氣管擴(kuò)張相

鑒別。痰抗酸染色陽性應(yīng)與非結(jié)核分枝桿菌肺病、肺奴卡菌感染、肺放線

菌病鑒別。老年TBTB應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管肺癌、氣道侵襲性曲霉菌

病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、結(jié)節(jié)病、氣管支氣管淀粉樣變性、支氣管

異物等鑒別。老年TPE應(yīng)與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液、淋巴

瘤相關(guān)性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、結(jié)締組織病相關(guān)性胸腔積液等相鑒

別。

十、老年肺結(jié)核的治療

（一）老年肺結(jié)核的治療原則

【推薦意見11】對于老年肺結(jié)核患者，建議按年齡分層選擇抗結(jié)核治療

方案，根據(jù)肝功能及肌酊清除率，抗結(jié)核藥物可減量使用，有條件建議監(jiān)

測血藥濃度?？筛鶕?jù)年齡、臟器功能等制定個體化治療方案（投票專家52

人：贊成52票，反對。票，棄權(quán)。票）。

【推薦意見12］對于老年結(jié)核性胸膜炎患者，建議根據(jù)患者的耐受性，

盡可能行胸腔穿刺引流（投票專家52人：贊成52票，反對。票，棄權(quán)。

票）。

根據(jù)年齡，可將老年人分為：60-69歲為低齡老年人，70~79歲為中齡

老年人，80歲以上為高齡老年人，建議根據(jù)年齡分層推薦不同治療方案

［27,75,76］0老年人隨著年齡增長，臟器功能出現(xiàn)不同程度生理性衰

退，影響藥物的吸收、分布、排泄，藥物在體內(nèi)代謝復(fù)雜，血藥濃度不同

于非老年患者。老年肺結(jié)核治療過程中有以下特點和困難：（D由于老年

患者常有基礎(chǔ)疾病，對多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療耐受性差，且有些藥物之

間存在相互作用［77,78］,組成化療方案困難，影響治療效果。（2）老

年患者抗結(jié)核治療過程中，胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、血液系統(tǒng)損害等

不良反應(yīng)發(fā)生率高于非老年患者［33,78,79,80］o（3）由于基礎(chǔ)疾病、

藥物不良反應(yīng)、社會經(jīng)濟(jì)因素等影響，易導(dǎo)致不規(guī)律治療及治療中斷或療

程延長［81］。對于老年肺結(jié)核患者的治療，除了要遵循早期、聯(lián)合、規(guī)

律、全程、適量五項原則外，主要要依據(jù)結(jié)核病的輕重、病變累及范鬧和

嚴(yán)重程度、是否合并肺外結(jié)核、用藥史、藥物敏感試驗，結(jié)合患者的基礎(chǔ)

病及生理機(jī)能選擇合適的治療藥物，組成有效的化療方案，也可根據(jù)病情

及基礎(chǔ)狀況制定個體化治療方案［77］。建議在老年肺結(jié)核患者制定治療

方案及治療管理中應(yīng)遵循以下治療原則。

1.根據(jù)年齡分層制定抗結(jié)核治療方案，必要時給予個體化治療方案［27,

76］。(1)低齡老年人：可采用推薦的成人治療方案；(2)中、高齡老年

人：利福平敏感肺結(jié)核以3?4種藥物組成化療方案；利福平耐藥肺結(jié)核以

4?5種藥物為主組成化療方案，特定情況下甚至可酌情減為3~4種藥物。

利福平敏感肺結(jié)核可考慮以利福噴丁替代利福平，對高齡老年利福平敏感

肺結(jié)核患者避免使用鏈霉素，慎重使用此嗪酰胺。

2.藥物的減量及適當(dāng)延長給藥間隔：老年人藥代動力學(xué)特點是血藥濃度偏

高，肝臟代謝能力、腎臟排泄能力降低［17,77］。因此，老年肺結(jié)核患

者在接受治療前應(yīng)根據(jù)患者的年齡、健康狀況、疾病嚴(yán)重程度、體重等因

素，綜合考慮用藥劑量及給藥間隔，抗結(jié)核藥每日劑量可使用正常藥量的

1/2-3/4［77］,國內(nèi)關(guān)于老年肺結(jié)核治療的臨床研究顯示，應(yīng)用抗結(jié)核

藥常規(guī)劑量的2/3安全性好，并可取得較好的治療效果［20］,必耍時根

據(jù)肌酊清除率給藥或減量給藥。氨基糖甘類、卷曲霉素、利福布汀、利福

噴丁、叱嗪酰胺、乙胺丁醉、左氧氟沙星等，需要根據(jù)肌肝清除率減量或

延長給藥間隔，WHO建議當(dāng)肌好清除率＜30ml/min時，乙胺丁醉、哦

嗪酰胺每周3次給藥［78］o有條件時建議進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，保證安全

有效治療。

3.積極有效治療基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥：糖尿病是老年肺結(jié)核最常見的基礎(chǔ)疾

病［6,78］,糖尿病合并結(jié)核病治療困難預(yù)后差，空洞率高于單純肺結(jié)核

患者，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間長于無糖尿病患者［82］,控制血糖是糖尿病合并

肺結(jié)核治療成功的關(guān)鍵。對肺結(jié)核的治療及預(yù)后有影響的其他基礎(chǔ)病及合

并癥如：艾滋病、慢阻肺、高血壓病、冠狀動脈硬化性心臟、腎功能不全、

肝炎肝硬化及胃腸功能紊亂、咯血等，應(yīng)給予及時有效的治療，一方面減

輕癥狀促進(jìn)改善患者整體狀況，另一方面保證完成抗結(jié)核藥物的療程。

4.關(guān)注藥物之間的相互作用：老年人常有多種慢性基礎(chǔ)病并已接受多種相

應(yīng)藥物的治療，因此抗結(jié)核藥物種類不宜過多，更應(yīng)注意藥物之間可能發(fā)

生相互作用［78］。一般情況下異煙耕與有些藥物合用會增加藥物的毒性，

而利福平為肝酶誘導(dǎo)劑,可降低一些藥物的血藥濃度和效應(yīng)［78,83,84］,

從而影響基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療效果。利福平降低以下藥物的血藥濃度:

苯二氮草類（地西泮、米達(dá)理侖、氯氮平、奧沙西泮、氯硝西泮）、晚毗

坦、精神類藥物（米氮平、魯拉西酮、唾硫平、丙米嗪、氯米帕明、鹽酸

舍曲林、鹽酸去甲替林、鹽酸丁螺環(huán)酮）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)類藥物（嗎啡、

美沙酮、卡馬西平、丙戊酸鈉、磷酸可待因）、哇類抗真菌藥（氟康喋、

伊曲康哩、伏立康理、艾莎康嘎、泊沙康唾）、氨茶堿、心血管藥物（地

高辛、毛地黃毒或、美西律、奎尼丁、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮、硝

苯地平、地爾硫草、普蒙洛爾、美托洛爾、依那普利、氯沙坦、妥卡尼）、

降脂藥（辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他?。?、抗菌素（克拉霉素、紅霉

素、多西環(huán)素、氯霉素）、非核昔逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（依非韋侖、奈韋拉平、

依曲韋林、利匹韋林、多拉韋林）、蛋白酶抑制劑（利托那韋、奈菲那韋、

安普那韋、洛匹那韋、阿扎那韋、福沙那韋、沙奎那韋、地瑞那韋、多替

拉韋、拉替拉韋）、抗凝藥（華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、

依度沙班）、免疫抑制劑（環(huán)抱素、他克莫司、嗎替麥考酚酯、西羅莫司）、

糖皮質(zhì)激素（地塞米松、潑尼松）、激素治療（他莫昔芬、左旋甲狀腺素）、

磺服類降糖藥、格列奈類、曝哇烷二酮類（毗格列酮、羅格列酮）、DPP-IV

抑制劑（利格列汀、沙格列汀）。但利福平可增加二甲雙胭的血藥濃度。

異煙腓可增加卡馬西平、三哩抗真菌藥、對乙酰氨基酚、丙戊酸、血清素

能抗抑郁藥、雙硫侖、華法林和茶堿的毒性，但降低苯妥英和安定血漿水

平。貝達(dá)喋咻與CYP3A4誘導(dǎo)劑（如利福霉素類包括利福平和利福噴丁）

合用時降低貝達(dá)唾咻的血藥濃度，與酮康理或伊曲康喋聯(lián)用時會增加貝達(dá)

喳咻的血藥濃度，導(dǎo)致不良反應(yīng)的風(fēng)險增加［74］。洛匹那韋/利托那韋、

達(dá)茹那韋/利托那韋、阿扎那韋/考比司他增加貝達(dá)喳咻濃度，而依非韋倫、

依曲韋林降低貝達(dá)唾咻濃度［84］。

5.合理管理抗結(jié)核治療的老年肺結(jié)核患者［85］:（1）老年肺結(jié)核患者應(yīng)

接受直接督導(dǎo)治療（directlyobservedtreatment,DOT）：DOT是改

善治療結(jié)局的重要措施。老年肺結(jié)核患者可能因基礎(chǔ)疾病、臟器功能減退、

藥物不良反應(yīng)的發(fā)生及社會經(jīng)濟(jì)心理狀況的不良影響，導(dǎo)致治療依從性的

降低，影響治療結(jié)局。非DOT不僅是導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生率及病死率升高

的原因［86,87,88］,也是延遲強(qiáng)化期痰菌轉(zhuǎn)陰的因素［88］。（2）對老

年患者給予綜合關(guān)懷，加強(qiáng)個人護(hù)理，減少患者流動性、改善患者的臨床

一般狀況；（3）由于老年人抗結(jié)核治療過程中胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率高及

常伴有厭食癥，應(yīng)重視營養(yǎng)支持治療；（4）對老年結(jié)核病患者適當(dāng)給予心

理干預(yù)及關(guān)懷；（5）抗結(jié)核治療過程中需要整合臨床藥師的合理化建議,

定期監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，建議有條件的地區(qū)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測保證安全

并有效［89］。

6.對于老年TPE患者：應(yīng)根據(jù)患者的耐受性，盡可能行胸腔穿刺引流減輕

癥狀，保護(hù)肺功能。對于中到大量積液患者，胸腔穿刺引流可快速緩解呼

吸困難、咳嗽等癥狀。在明確診斷后，應(yīng)根據(jù)病情及時行胸腔置管引流胸

腔積液，及時清除胸腔積液中的炎性物質(zhì)，可減輕發(fā)熱癥狀，并可減輕長

時間胸膜炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的胸膜增厚和對肺功能的影響。對于慢性局限性包

裹性積液進(jìn)行胸腔積液引流也可減輕對肺組織的壓迫,改善肺活量[90]o

胸腔注射尿激酶可溶解纖維蛋白，促進(jìn)胸腔積液引流，減輕胸膜肥厚粘連

[91]o

7.老年患者的診斷性抗結(jié)核治療:部分老年患者耐受有創(chuàng)檢查的能力下降,

對于不明原因發(fā)熱疑診肺結(jié)核及不明原因滲出性胸腔積液疑診TPE患者,

經(jīng)過與患者及家屬充分溝通后，可行診斷性（經(jīng)驗性）的抗結(jié)核治療，通

過動態(tài)觀察患者對抗結(jié)核治療的反應(yīng)，判斷抗結(jié)核治療是否有效，作為診

斷或排除結(jié)核病的依據(jù)。診斷性抗結(jié)核治療一般1~2個月[27],也有專

家建議2~3個月。如果治療后癥狀無改善或病灶范圍持續(xù)增大，則應(yīng)重新

考慮肺結(jié)核診斷[92]。老年患者抗結(jié)核治療中除了密切監(jiān)測治療療效反

應(yīng)外，一定要密切監(jiān)測抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，保證患者安全。

（二）老年肺結(jié)核化療方案

本共識化療方案涉及的藥物如下：異煙明：H,利福平：R,毗嗪酰胺：Z,

乙胺丁酯：E,利福噴丁：P,左氧氟沙星：Lfx,莫西沙星：Mfx（M）,

貝達(dá)唯咻：Bdq,利奈哇胺：Lzd,環(huán)絲氨酸：Cs,氯法齊明：Cfz,阿米

卡星：Am,卷曲霉素：Cm,卡那霉素：Km,丙硫異煙胺：Pto,高劑

量異煙期:：Hho

L老年利福平敏感肺結(jié)核的化療方案

【推薦意見13】推薦老年敏感肺結(jié)核治療方案首先選擇2HRZE/4HR,

其次可選9HRE,對于血行播散性肺結(jié)核、胸內(nèi)淋巴結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、

氣管支氣管結(jié)核、有糖尿病、矽肺基礎(chǔ)病及重癥肺結(jié)核患者建議

2HRZE/10HRE治療方案（投票專家52人：贊成47票，反對2票，棄

權(quán)3票）。

【推薦意見14】推薦老年異煙肺耐藥肺結(jié)核選擇6~9RZELfx,血行播散

性肺結(jié)核、胸內(nèi)淋巴結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、氣管支氣管結(jié)核、有糖尿病、

矽肺基礎(chǔ)病及重癥肺結(jié)核患者建議療程可延長至12個月（投票專家52

人：贊成49票，反對2票，棄權(quán)1票）。

【推薦意見15】不能耐受利福平的老年結(jié)核病患者可選擇利福噴丁替代，

不能耐受毗嗪酰胺的老年結(jié)核病患者可結(jié)合年齡及具體病情選擇唯諾酮

（左氧氟沙星或者莫西沙星）制定個體化治療方案（投票專家52人：贊

成49票，反對1票，棄權(quán)2票）。

參照《技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)指南，對藥物敏感老年肺結(jié)核，可酌情給予

2HRZE/4HR、9HR治療方案，對于血行播散性肺結(jié)核、胸內(nèi)淋巴結(jié)核、

TPE、TBTB.有糖尿病、矽肺及重癥肺結(jié)核患者建議2HRZE/10HRE

治療方案[13,33,75,78,83,86]OWHO2022年推薦了

2HPMZ/2HpM方案[78],包含利福噴丁劑量為1200mg/d,對于老

年患者治療的安全性及有效性還有待于真實世界臨床研究來進(jìn)一步證實。

對老年異煙叫單耐藥的肺結(jié)核給予6~9REZLfx治療方案，有血行播散性

肺結(jié)核、胸內(nèi)淋巴結(jié)核、TPE、TBTB等情況，療程延長至12個月及以

上[13,76,93,94]O尼日利亞有研究對老年肺結(jié)核給予2RHZE/6HE

及2RHZE/4HR方案，治療成功率為71.1%［8］,國內(nèi)老年肺結(jié)核患者

接受6-9HRZE/HR方案治療，好轉(zhuǎn)率達(dá)97.85%［26］。接受異煙腓、

利福平、乙胺丁醇、毗嗪酰胺治療的老年患者中，導(dǎo)致不良反應(yīng)相關(guān)的藥

物最常見的是哦嗪酰胺，最常見的嚴(yán)重不良事件是肝毒性，其次是胃腸道

反應(yīng)［21,80］,毗嗪酰胺引起嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險隨著年齡的增加而顯

著增加［80］。美國疾病控制與預(yù)防中心和感染病學(xué)會評估，對于低耐藥

性風(fēng)險的老年輕癥肺結(jié)核患者，毗嗪酰胺在初始給藥方案中的獲益小于嚴(yán)

重不良事件的風(fēng)險［95,96］。因此，不建議年齡8。歲以上的輕癥和低耐

藥風(fēng)險患者在強(qiáng)化期使用哦嗪酰胺［27,75,78］,同時建議在強(qiáng)化期未

使用毗嗪酰胺治療的患者總療程應(yīng)延長到至少9個月［75］O具有高細(xì)菌

負(fù)荷（如空洞病變）的老年APTB,建議在HRE基礎(chǔ)上加用第四種抗結(jié)

核藥，如此嗪酰胺或氟喋諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）治療［75,95］o

也有研究表明，在密切監(jiān)測F,>75歲甚至>8。歲的高齡患者使用含此嗪

酰胺的HRZE治療方案療效好、可耐受，也是安全的［21,97］。在老年

肺結(jié)核含噴嗪酰胺的治療方案中出現(xiàn)哦嗪酰胺相關(guān)不良反應(yīng)，停用哦嗪酰

胺后，使用氟喳諾酮替代治療的耐受性、安全性好［21］。我國以HRZE

為基礎(chǔ)對照，分別比較了以莫西沙星替代異煙腓和加用左氧氟沙星的方案,

對老年肺結(jié)核治療效果和安全性進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示含莫西沙星、左氧氟

沙星方案治療效果好，安全性高［98,99］0對于選擇一線抗結(jié)核藥物制

定方案困難的老年敏感肺結(jié)核患者，必要時可根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、臟器

功能及對藥物耐受性，選擇氟唾諾酮藥物制定個體化治療方案。利福平對

生長活躍及休眠菌均有殺菌活性，但老年患者對其胃腸道耐受性差，肝功

能損害風(fēng)險較高，臨床上不能耐受利福平或出現(xiàn)肝損害風(fēng)險高的老年患者

可應(yīng)用利福噴丁替代利福平。利福噴丁半衰期長，口服耐受性好，安全性

高，治療結(jié)核病的療效確切口00］。帕司煙腓是異煙股的對氨基水楊酸鹽，

其分子結(jié)構(gòu)中特殊“N”位結(jié)合，使對氨基水楊酸阻礙異煙腫體內(nèi)乙?；?/p>

過程，降低了胃腸道不良反應(yīng)且具有更小的肝臟損害，在老年肺結(jié)核的治

療中療效及安全性較好［Wl］o

2.利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)/耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的化療方案

【推薦意見16】推薦老年RR-TB/MDR-TB治療方案：氟喳諾酮敏感的

長程治療方案：6Lfx(Mfx)BdqLzd(Cs)Cfz/12Lfx(Mfx)Lzd(Cs)

Cfz;6Lfx(Mfx)CfzCsAm(Cm)Z(E,Pto)/14Lfx(Mfx)CfzCsZ

(E,Pto);氟峰諾酮敏感的短程治療方案有：4~6BdqLfx(Mfx)

CfzZEHhPto/5Lfx(Mfx)CfzZE;4?6AmMfxPtoCfzZHhE/5

MfxCfzZE:氟唾諾酮耐藥的長程治療方案：

6BdqLzdCsCfz/14LzdCsCfz(投票專家52人：贊成48票，反對2票，

棄權(quán)2票)。

【推薦意見17】高齡老年利福平耐藥肺結(jié)核患者避免選用氨基糖昔類、

卷曲霉素，避免含丙硫異煙胺、對疑基水楊酸、毗嗪酰胺三藥聯(lián)合的方案。

可結(jié)合患者年齡及具體情況制定個體化治療方案(投票專家52人：贊成

51票，反對1票，棄權(quán)。票)。

在抗結(jié)核新藥上市前老年MDR-TB的治愈率僅28.8%(17/59),低于

非老年患者的51.3%(41/80)(P<0.05),在老年MDR-TB抗結(jié)核治

療過程中肝腎功能損害的發(fā)生率高于中青年組［79］O自抗結(jié)核新藥推廣

應(yīng)用以及優(yōu)化抗RR-TB/MDR-TB的方案以來，RR-TB/MDR-TB治療

成功率分別可達(dá)78.8%/79.8%［102］?！都夹g(shù)規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病

學(xué)分會、中國防痛協(xié)會、WHO指南推薦的耐藥結(jié)核病的治療原則及方案

適用于老年患者［13,42,76,103,104］,盡量選擇因不良反應(yīng)導(dǎo)致

停藥發(fā)生率低的藥物組成治療方案。關(guān)于MDR-TB藥物不良反應(yīng)的Meta

分析結(jié)果顯示，因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致永久停藥發(fā)生率較低的藥物有：左氧

氟沙星、莫西沙星、貝達(dá)喳啾、氯法齊明；致永久停藥的發(fā)生率高的藥物

有丁胺卡那、卡那霉素、卷曲霉素、對氨基水楊酸鈉、利奈唾胺［105］。

研究結(jié)果還顯示，至少有一個導(dǎo)致永久停藥的不良事件與年齡相關(guān)。丙硫

異煙胺、對找基水楊酸鈉是治療RR-TB的C組藥物，但是和毗嗪酰胺一

樣導(dǎo)致肝損害發(fā)生率較高，研究結(jié)果顯示單用丙硫異煙胺及對氨基水楊酸

鈉方案致肝損傷發(fā)生率分別為7.3%、5.8%,而丙硫異煙胺聯(lián)合此嗪酰胺

方案致肝損傷發(fā)生率則為9.8%,丙硫異煙胺、對氨基水楊酸鈉、叱嗪酰

胺三藥聯(lián)合方案致肝損傷發(fā)生率高達(dá)20.7%［106］,對于老年患者應(yīng)盡

量避免三藥聯(lián)合應(yīng)用。

2007年,我國對324株耐多藥結(jié)核菌株成功傳代培養(yǎng)并進(jìn)行了藥敏試驗,

結(jié)果顯示＞60歲老年患者對毗嗪酰胺耐藥率低于＜4。歲患者［107］,因

此對老年RR-TB/MDR-TB患者，哦嗪酰胺仍是可能有效的備選藥物。

而MDR-TB菌株對莫西沙星的耐藥性檢測結(jié)果表明＞6。歲患者更有可能

對莫西沙星在最低抑菌濃度為0.5mg/L時產(chǎn)生耐藥性［108］。莫西沙星

在中國老年MDR-TB/RR-TB患者中應(yīng)用前建議有條件進(jìn)行快速分子藥

敏檢測以確定其敏感性。

目前尚缺乏針對老年RR-TB/MDR-TB患者含貝達(dá)喳咻和(或)德拉馬

尼等新藥物的化療方案的隊列研究數(shù)據(jù)。來自美國小樣本的臨床研究證實,

含貝達(dá)喋咻6個月方案治療老年非結(jié)核分枝桿菌肺病安全性及耐受性良好,

沒有發(fā)生嚴(yán)重心臟相關(guān)不良事件，也沒有病例因不良事件停止用藥［109］。

貝達(dá)嗪咻和德拉馬尼都有QTc延長的不良反應(yīng),一項來自韓國的研究顯示,

單獨或聯(lián)合使用貝達(dá)唾咻和德拉馬尼的新藥治療MDR-TB取得了令人滿

意的中期治療效果，而且老年患者使用藥物安全性和耐受性好［11。］，北

京胸科醫(yī)院使用含貝達(dá)喳咻方案治療20例65歲以上利福平耐藥肺結(jié)核

患者并隨訪24周，研究顯示共有12例患者實現(xiàn)培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，胸部CT掃描

顯示7例顯效、5例有效；1例患者因新發(fā)左前束支傳導(dǎo)阻滯停用，5例

出現(xiàn)QTc間期＞450ms,其中1例QTc問期＞500ms停藥，4例患者

死亡，死亡原因與貝達(dá)嗪咻無關(guān)［111］。老年患者排除嚴(yán)重心臟病及QTc

延長后，可在密切監(jiān)測心電圖下接受含貝達(dá)喋咻方案治療。Wang等［112］

總結(jié)了我國多中心含環(huán)絲氨酸治療耐多藥肺結(jié)核資料，評估治療方案

6ZKm(Am,Cm)Lfx(Mfx)PtoCs/18ZLfx(Mfx)PtoCs的療效

及安全性，結(jié)果顯示總體治愈率達(dá)66.0%,納入病例中包含65~7。歲老

年患者26例，老年患者治愈率為50%。由環(huán)絲飆酸引起的不良反應(yīng)為精

神癥狀者27例，占研究人群的4.3%(27/623),27例患者中有19例

(70.4%)發(fā)生在治療的前6個月，其余8例29.6%(8/27)發(fā)生在治

療第7~13個月。利奈嗖胺具有較強(qiáng)的抗分枝桿菌作用，含利奈嘎胺方案

治療RR-TB療效確切，但是因利奈嘎胺長期應(yīng)用導(dǎo)致的骨粉抑制、胃腸

道反應(yīng)、視神經(jīng)病變和周圍神經(jīng)病變等不良反應(yīng)甚至永久停藥發(fā)生率高

[113,114,115]o含利奈睫胺方案治療組貧血、惡心/嘔吐、視神經(jīng)病

變和周圍神經(jīng)病變發(fā)生率高，劑量與不良反應(yīng)發(fā)生率呈正相關(guān)，目前關(guān)于

利奈座胺的劑量和療程尚無統(tǒng)一的意見[115]。文獻(xiàn)報道利奈唾胺的療程

為1~36個月，劑量300~1200mg/d[114],WHO推薦至少使用6

個月，全程使用更能獲益[44,115,116]°ZeNix研究將肺部XDR-TB、

Pre-XDR-TB＞RR-TB患者隨機(jī)分配到含貝達(dá)唾咻、普瑞瑪尼及四個不同

劑量療程的利奈哩胺（1200mg/d,26周;1200mg/d,9周；600mg/d,

26周;600mg/d,9周）方案之一,研究結(jié)果顯示接受利奈理胺600mg/d

劑量療程26周的三藥方案組總體風(fēng)險-收益比高，不良事件發(fā)生率低且利

奈理胺劑量調(diào)整少口17]。對于老年MDR-TB患者每天服用低劑量利奈

座胺（即利奈喋胺300mg/次，每周~5次或間歇給藥60。mg/次，每

周＜5次）相比標(biāo)準(zhǔn)劑量（利奈嘎胺600mg/次，每周＞5次），利奈座胺

低劑量組治療成功率高于標(biāo)準(zhǔn)劑量組，而且低劑量組沒有死亡及失訪病例

[118]o老年RR-TB/MDR-TB長期使用利奈哇胺治療的劑量、療程可

根據(jù)病情個體化選擇，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。24周的全口服

BPaLM治療方案（貝達(dá)啕林400mgi次/d,2周，后續(xù)2。0mg3次

/周，22周；普瑞瑪尼200mgl次/d,24周；利奈喋胺600mgi次

/d,16周，后續(xù)300mgi次/d,8周；莫西沙星40。mg1次/d,24

周）隨機(jī)分配納入了17-71歲的RR-TB患者，研究結(jié)果顯示BPaLM方

案療效非劣效于9~2。個月標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并且有更好的安全性[U9]o

除遵循上述治療原則外，對老年RR-TB/MDR-TB患者還可參考以F建

議及注意事項[27,76,120]:（1）首選殺菌劑和因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致

永久停藥風(fēng)險低的抗結(jié)核藥物；(2)對于高齡患者選藥品種要適當(dāng)減少；

(3)可選擇左氧氟沙星或莫西沙星、貝達(dá)隆咻、氯法齊明、環(huán)絲氨酸、

噬嗪酰胺、對氨基水楊酸組成有效的治療方案；(4)為降低QTc延長的

發(fā)生率，建議可首選左氧氟沙星而不是莫西沙星，與氯法齊明及貝達(dá)唯咻

同時應(yīng)用組成方案，密切監(jiān)測心電圖；(5)可酌情選用利奈喋胺治療，具

體劑量及療程酌情個體化制定，一般建議可給予300-600mg/d,每周

5~7d,療程至少90d,如無不良反應(yīng)則盡量延長療程[44,114,115,

116,117,118],密切監(jiān)測療效及不良反應(yīng)；(6)關(guān)于組成方案過程中

藥物相互替代：如有不能使用的藥品，可以選擇利奈理胺、環(huán)絲氨酸、口

服對熨基水楊酸鈉等相互替代，如不能獲得貝達(dá)唯咻，低齡老年患者可使

用包含注射劑的方案，或使用利奈喋胺、環(huán)絲氨酸或口服對氨基水楊酸鈉

或帕司煙腓替代注射劑[99]。

結(jié)合WHO、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會指南、《技術(shù)規(guī)范》及文獻(xiàn)推薦氟喋

諾酮敏感的長程治療方案：6Lfx(Mfx)BdqLzd(Cs)Cfz/12Lfx(Mfx)

Lzd(Cs)Cfz：6Lfx(Mfx)CfzCsAm(Cm)Z(E,Pto)/14Lfx(Mfx)

CfCsZ(E,Pto);氟唯諾酮敏感的短程治療方案：4~6BdqLfx(Mfx)

CfzZEHhPto/5Lfx(Mfx)CfzZE;4-6AmMfxPtoCfzZHhE/5MfxCfzZE;

氟喳諾酮耐藥的長程治療方案：6BdqLzdCsCfz/14LzdCsCfz[1