院感icu管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。本制度適用于醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）全體工作人員，旨在規(guī)范ICU醫(yī)療護(hù)理行為，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，確?；颊叩玫絻?yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)用品、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、診療設(shè)備及環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理等。3.分級(jí)防護(hù)原則：根據(jù)不同的工作崗位和風(fēng)險(xiǎn)程度，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則：不斷評(píng)估和改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作，提高管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1.制定醫(yī)院感染管理工作的規(guī)劃、制度和規(guī)范。2.定期研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。3.監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見。4.組織開展醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳教育。（二）ICU醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)ICU醫(yī)院感染管理的具體工作。2.制定ICU醫(yī)院感染管理制度和流程，并組織實(shí)施。3.對(duì)ICU工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)和考核。4.定期對(duì)ICU醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，采取有效措施控制感染。5.督促檢查ICU醫(yī)療護(hù)理操作中的消毒隔離措施落實(shí)情況，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。6.負(fù)責(zé)與醫(yī)院感染管理科及其他相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染事件。（三）人員職責(zé)1.科主任職責(zé)全面負(fù)責(zé)ICU的醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院感染管理工作。組織制定并實(shí)施ICU醫(yī)院感染管理制度和工作計(jì)劃。定期組織對(duì)ICU醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。協(xié)調(diào)解決ICU醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，支持醫(yī)院感染管理小組開展工作。2.護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)負(fù)責(zé)ICU護(hù)理工作及醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的具體落實(shí)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。定期檢查病房的消毒隔離情況、醫(yī)療廢物管理情況及護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)存在的問題及時(shí)糾正。對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染事件及時(shí)報(bào)告，并配合調(diào)查處理。3.醫(yī)生職責(zé)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，合理使用抗菌藥物，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。協(xié)助醫(yī)院感染管理小組開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和防控工作。4.護(hù)士職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范。正確使用和維護(hù)消毒滅菌設(shè)備及防護(hù)用品，確保其有效性。觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染跡象，并報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。配合醫(yī)院感染管理小組做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和防控工作，參與醫(yī)院感染事件的調(diào)查處理。5.其他人員職責(zé)保潔員負(fù)責(zé)ICU病房的清潔衛(wèi)生工作，嚴(yán)格按照規(guī)定的消毒方法和時(shí)間進(jìn)行清潔消毒，保持病房環(huán)境整潔。設(shè)備維護(hù)人員負(fù)責(zé)ICU設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行清潔消毒，防止設(shè)備污染引發(fā)醫(yī)院感染。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)ICU患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，包括感染發(fā)生的時(shí)間、部位、病原體等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)ICU病房的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物等。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：統(tǒng)計(jì)ICU抗菌藥物的使用品種、劑量、使用時(shí)間、聯(lián)合用藥情況等，分析抗菌藥物使用的合理性。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，由管床醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)醫(yī)院感染管理小組。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的方法和頻率進(jìn)行采樣檢測(cè)。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)每日進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行一次，遇有醫(yī)院感染暴發(fā)等特殊情況時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行一次，分析抗菌藥物使用趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理使用情況。（四）監(jiān)測(cè)資料的收集與分析1.醫(yī)院感染管理小組指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)資料的收集、整理和分析工作。2.每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、抗菌藥物使用率等指標(biāo)的圖表，分析醫(yī)院感染發(fā)生的原因和變化趨勢(shì)。3.每季度對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，并反饋給相關(guān)科室，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施。四、消毒隔離（一）病房環(huán)境管理1.ICU病房應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日進(jìn)行濕式清掃，地面濕式拖地2次，遇污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。2.病房?jī)?nèi)物品擺放有序，便于清潔和消毒。非醫(yī)療用品不得帶入病房，醫(yī)療用品應(yīng)定點(diǎn)放置，定期清潔消毒。3.定期對(duì)病房的空氣進(jìn)行消毒，可采用空氣凈化設(shè)備或紫外線燈照射消毒?？諝鈨艋O(shè)備應(yīng)定期維護(hù)和更換濾網(wǎng)，紫外線燈照射消毒應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和強(qiáng)度進(jìn)行，每周進(jìn)行一次紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，確保消毒效果。（二）醫(yī)療器械及物品管理1.進(jìn)入ICU的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌或消毒要求。可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。2.一次性使用醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，用后按醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，不得重復(fù)使用。3.各種監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備表面應(yīng)每日清潔消毒，有污染時(shí)及時(shí)消毒。呼吸機(jī)管路、濕化瓶等應(yīng)每周更換12次，有明顯污染時(shí)隨時(shí)更換；霧化器、氧氣濕化瓶等應(yīng)一人一用一消毒。4.聽診器、血壓計(jì)等診療器具應(yīng)保持清潔，定期消毒，做到一人一用一消毒或滅菌。（三）無(wú)菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程無(wú)污染。2.進(jìn)行中心靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿等侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，鋪無(wú)菌巾，防止感染。3.手術(shù)切口感染的預(yù)防應(yīng)按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的要求進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)消毒、無(wú)菌操作、圍手術(shù)期抗菌藥物使用等措施。（四）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手或使用速干手消毒劑。2.在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液、分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。3.配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品等，放置位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。（五）隔離措施1.根據(jù)患者的病情、感染狀況等，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。2.隔離病房應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，配備必要的隔離防護(hù)用品，如隔離衣、口罩、手套、護(hù)目鏡等。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)正確穿戴隔離防護(hù)用品，遵守隔離技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。4.患者轉(zhuǎn)出隔離病房后，應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行終末消毒。五、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。2.能用窄譜抗菌藥物的，不用廣譜抗菌藥物；能用一種抗菌藥物控制感染的，不聯(lián)合使用；需聯(lián)合使用抗菌藥物的，應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征。3.避免無(wú)指征預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)可能的病原菌選擇合適的抗菌藥物，并嚴(yán)格控制用藥時(shí)間。（二）抗菌藥物使用管理1.建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定使用抗菌藥物，特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方，并嚴(yán)格掌握用藥指征。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)記錄。3.定期對(duì)ICU抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理使用情況并進(jìn)行干預(yù)。4.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的水平。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.每月對(duì)ICU抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析抗菌藥物使用趨勢(shì)，評(píng)估抗菌藥物使用的合理性。2.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和病歷點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.根據(jù)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，持續(xù)提高抗菌藥物合理使用水平。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.不同類別的醫(yī)療廢物應(yīng)分別置于專用的包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。3.嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中。（二）登記與交接1.建立醫(yī)療廢物登記制度，記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向等信息。2.醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，與醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處進(jìn)行交接，雙方簽字確認(rèn)。3.運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)防止造成二次污染，并做好個(gè)人防護(hù)。（三）暫存與處置1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2天。2.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期清潔消毒，保持環(huán)境整潔。3.醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，不得自行處理。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理小組應(yīng)根據(jù)ICU工作人員的崗位需求和醫(yī)院感染防控工作的要求，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)師資等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，如手衛(wèi)生、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理使用等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和數(shù)據(jù)分析。4.職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)和技能。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行授課。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：針對(duì)消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作等重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示和操作培訓(xùn)，讓工作人員直觀掌握操作方法。3.案例分析：選取醫(yī)院感染典型案例進(jìn)行分析討論，提高工作人員對(duì)醫(yī)院感染防控的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。4.網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供醫(yī)院感染相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為崗位晉升、績(jī)效考核等的重要依據(jù)。3.對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。八、職業(yè)暴露防護(hù)（一）職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.對(duì)ICU工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別可能發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)和因素。2.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的防護(hù)措施和應(yīng)急預(yù)案。（二）防護(hù)措施1.醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)穿戴合適的防護(hù)用品，如工作服、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等。2.進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療操作時(shí)，應(yīng)戴雙層手套，必要時(shí)穿防水圍裙。3.加強(qiáng)對(duì)銳器的管理，使用后的銳器應(yīng)立即放入耐刺、防滲漏的銳器盒中，嚴(yán)禁徒手傳遞銳器。（三）職業(yè)暴露后的處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2.及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露登記表。3.醫(yī)院感染管理科根據(jù)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，確定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥，并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行后續(xù)的隨訪和檢測(cè)。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)ICU醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整