防疫科院感管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于防疫科全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員及后勤保障人員等。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與：醫(yī)院全體人員共同參與醫(yī)院感染管理，履行各自職責(zé)。4.科學(xué)監(jiān)測(cè)：運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及部分專家組成。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃、制度和規(guī)范。研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。定期召開(kāi)會(huì)議，分析醫(yī)院感染形勢(shì)，提出改進(jìn)措施。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。（二）防疫科醫(yī)院感染管理小組1.組成：由防疫科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各崗位負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施。制定本科室醫(yī)院感染管理制度和流程，并組織落實(shí)。對(duì)本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和教育。監(jiān)測(cè)本科室醫(yī)院感染發(fā)生情況，及時(shí)報(bào)告并采取控制措施。配合醫(yī)院感染管理部門開(kāi)展相關(guān)工作。三、人員管理（一）培訓(xùn)教育1.新員工入職培訓(xùn)：新員工入職后，應(yīng)接受醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]小時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的概念、危害、預(yù)防措施、相關(guān)法律法規(guī)及本科室醫(yī)院感染管理制度等。2.定期培訓(xùn)：防疫科應(yīng)定期組織全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)頻率不少于[X]次/年，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行更新，包括新的醫(yī)院感染防控技術(shù)、法律法規(guī)、典型案例分析等。3.專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)、特殊病原體感染等情況，及時(shí)組織專項(xiàng)培訓(xùn)，提高工作人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。4.培訓(xùn)考核：培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)工作人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（二）職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)用品配備：根據(jù)工作需要，為工作人員配備合適的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等，并確保防護(hù)用品的質(zhì)量和供應(yīng)。2.防護(hù)用品使用：工作人員應(yīng)正確使用防護(hù)用品，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行穿脫，避免交叉感染。在接觸不同的患者或進(jìn)行不同的操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度選擇相應(yīng)的防護(hù)用品。3.職業(yè)暴露處理：工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取緊急處理措施，如局部沖洗、消毒、報(bào)告等，并及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和后續(xù)處理。醫(yī)院應(yīng)建立職業(yè)暴露登記制度，對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并給予相應(yīng)的支持和關(guān)懷。（三）健康管理1.定期體檢：防疫科工作人員應(yīng)每年進(jìn)行一次健康體檢，包括傳染病篩查、免疫功能檢測(cè)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的健康問(wèn)題。2.預(yù)防接種：根據(jù)工作需要，為工作人員提供必要的預(yù)防接種，如流感疫苗、乙肝疫苗等，以提高工作人員的免疫力。3.健康監(jiān)測(cè)：對(duì)工作人員的健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如體溫、呼吸道癥狀等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行排查和處理。四、環(huán)境管理（一）布局流程1.防疫科應(yīng)合理布局，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域之間應(yīng)有明顯的標(biāo)識(shí)和分隔設(shè)施。2.清潔區(qū)應(yīng)保持清潔、整齊，配備必要的辦公設(shè)備和生活設(shè)施；半污染區(qū)應(yīng)設(shè)置緩沖區(qū)，工作人員進(jìn)入半污染區(qū)前應(yīng)更換工作服、鞋套等；污染區(qū)應(yīng)嚴(yán)格按照感染防控要求進(jìn)行管理，設(shè)置專門的隔離病房、處置室等，配備相應(yīng)的消毒設(shè)備和防護(hù)用品。3.各區(qū)域的工作流程應(yīng)科學(xué)合理，避免交叉感染。例如，患者就診、檢查、治療等環(huán)節(jié)應(yīng)按照規(guī)定的路線進(jìn)行，工作人員在不同區(qū)域之間的流動(dòng)應(yīng)遵循相應(yīng)的消毒隔離要求。（二）清潔消毒1.日常清潔：防疫科應(yīng)保持環(huán)境整潔，每日進(jìn)行常規(guī)清潔，包括地面、桌面、門窗、設(shè)備等的清潔，清除灰塵、污垢和垃圾。2.消毒：根據(jù)不同區(qū)域和物品的特點(diǎn)，選擇合適的消毒方法和消毒劑進(jìn)行消毒。消毒頻率應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，如空氣消毒、物表消毒、醫(yī)療器械消毒等?？諝庀荆嚎刹捎米贤饩€燈照射、空氣凈化器等方法進(jìn)行空氣消毒，定期對(duì)空氣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確?？諝赓|(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。物表消毒：對(duì)桌椅、門把手、儀器設(shè)備等表面，應(yīng)使用含氯消毒劑或其他有效的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。醫(yī)療器械消毒：醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保其安全性和有效性?？芍貜?fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，使用后的醫(yī)療器械應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，避免交叉污染。3.終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，應(yīng)對(duì)其病房及相關(guān)區(qū)域進(jìn)行終末消毒，徹底清除污染物和病原體。終末消毒應(yīng)嚴(yán)格按照消毒規(guī)范進(jìn)行操作，確保消毒效果。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等類別進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁混合收集。2.包裝標(biāo)識(shí)：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等進(jìn)行包裝，并在包裝上標(biāo)明廢物的類別、產(chǎn)生日期、科室等信息。3.暫存轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)在暫存點(diǎn)暫存，暫存時(shí)間不得超過(guò)[X]天。暫存點(diǎn)應(yīng)具備防滲漏、防鼠、防蚊蠅等設(shè)施，并定期進(jìn)行清潔消毒。醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處理，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)確保安全，防止泄漏和擴(kuò)散。4.登記記錄：建立醫(yī)療廢物登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、分類、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)記錄，記錄應(yīng)保存[X]年以上。五、醫(yī)療操作管理（一）無(wú)菌技術(shù)操作1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，進(jìn)行各項(xiàng)無(wú)菌操作前，工作人員應(yīng)洗手、戴口罩、帽子，必要時(shí)穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套。2.無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌容器或無(wú)菌包內(nèi)，保持干燥、清潔，有效期內(nèi)使用。無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中。3.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進(jìn)行，操作區(qū)域應(yīng)避免人員流動(dòng)，防止交叉污染。4.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)識(shí)。取用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗或鑷子，避免觸及無(wú)菌物品的污染面。（二）隔離技術(shù)操作1.嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，根據(jù)患者的病情和感染狀況，采取相應(yīng)的隔離措施，如單間隔離、床邊隔離、空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.工作人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)正確穿戴防護(hù)用品，按照規(guī)定的流程進(jìn)行穿脫，避免交叉感染。3.隔離病房應(yīng)保持通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒和物表消毒。患者的分泌物、排泄物等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，嚴(yán)格按照消毒規(guī)范進(jìn)行消毒。4.隔離患者的物品應(yīng)專人專用，避免交叉使用。患者出院或轉(zhuǎn)院后，應(yīng)對(duì)其病房及相關(guān)物品進(jìn)行終末消毒。（三）侵入性操作管理1.進(jìn)行侵入性操作前，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，評(píng)估患者的病情和身體狀況，向患者或其家屬充分說(shuō)明操作的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或其家屬的同意并簽署知情同意書。2.操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，熟練掌握操作技能，確保操作過(guò)程順利、安全。操作過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)處理異常情況。3.侵入性操作使用的醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保其無(wú)菌狀態(tài)。一次性使用的醫(yī)療器械應(yīng)使用合格產(chǎn)品，用后按規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。4.操作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)穿刺部位進(jìn)行妥善處理，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。六、監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容：包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。2.監(jiān)測(cè)方法：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告。臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)防疫科。防疫科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析和反饋。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境中的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行采樣檢測(cè)，了解環(huán)境衛(wèi)生狀況。采樣方法和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒、滅菌后的醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合要求。監(jiān)測(cè)頻率和方法應(yīng)按照規(guī)定執(zhí)行?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物的種類、使用劑量、使用時(shí)間、使用頻率等，評(píng)估抗菌藥物的使用合理性，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。（二）報(bào)告制度1.醫(yī)院感染病例報(bào)告：臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)防疫科。防疫科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并在[X]小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向防疫科報(bào)告，防疫科應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門和分管院長(zhǎng)，并組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、處理。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在接到報(bào)告后[X]小時(shí)內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給防疫科，防疫科應(yīng)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果和處理情況上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。七、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品管理（一）消毒藥械管理1.采購(gòu)：消毒藥械應(yīng)從具有資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)，采購(gòu)時(shí)應(yīng)索取相關(guān)證件，如生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件等。2.驗(yàn)收：對(duì)采購(gòu)的消毒藥械應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，檢查其外觀、包裝、標(biāo)識(shí)、說(shuō)明書等是否符合要求，核對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告、合格證等。3.儲(chǔ)存：消毒藥械應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明書的要求進(jìn)行儲(chǔ)存，儲(chǔ)存環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)、干燥、陰涼，溫度、濕度應(yīng)符合規(guī)定。不同種類的消毒藥械應(yīng)分類存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。4.使用：嚴(yán)格按照消毒藥械的使用說(shuō)明書進(jìn)行使用，掌握正確的使用方法、濃度、劑量、作用時(shí)間等，確保消毒效果。使用過(guò)程中應(yīng)注意觀察消毒藥械的性能和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更換。（二）一次性使用醫(yī)療用品管理1.采購(gòu)：一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)從具有資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)，采購(gòu)時(shí)應(yīng)索取相關(guān)證件，如生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證等。2.驗(yàn)收：對(duì)采購(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，檢查其外觀、包裝、標(biāo)識(shí)、說(shuō)明書等是否符合要求，核對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告、合格證等。3.儲(chǔ)存：一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)儲(chǔ)存于清潔、干燥、通風(fēng)良好的倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，避免陽(yáng)光直射和潮濕。不同種類的一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)分類存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。4.使用：一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用，用后按規(guī)定進(jìn)行毀形、消毒、回收處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用。使用過(guò)程中應(yīng)注意觀察一次性使用醫(yī)療用品的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)停止使用，并報(bào)告相關(guān)部門。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)防疫科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、人員培訓(xùn)教育、環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理、無(wú)菌技術(shù)操作、隔離技術(shù)操作、監(jiān)測(cè)與報(bào)告等。2.防疫科應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并將自查情況上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、問(wèn)卷調(diào)查、訪談等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)院感染管理工作