PAGE1—PAGE1—附件1江西省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本甲方：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：江西省社會保險管理中心制訂

為保障工傷職工得到及時有效的醫(yī)療救治，維護工傷職工的合法權(quán)益，規(guī)范工傷醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》《江西省工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方就工傷保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜，經(jīng)協(xié)商簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)共同遵守國家有關(guān)工傷保險、藥品、衛(wèi)生、物價等方面的法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行工傷保險的各項具體規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議內(nèi)容，履行各自的職責(zé)和義務(wù)。第二條甲乙雙方有義務(wù)向用人單位、工傷職工和醫(yī)務(wù)工作人員宣傳工傷保險的各項政策。乙方有權(quán)向甲方提出合理化建議，甲方有權(quán)監(jiān)督乙方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行協(xié)議的情況。第三條甲方應(yīng)及時告知乙方工傷保險政策及管理制度、經(jīng)辦規(guī)程的變化等情況，加強對工傷保險醫(yī)療服務(wù)費用的管理和監(jiān)督檢查，按規(guī)定及時足額支付醫(yī)療費用；對乙方開展政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)等培訓(xùn)，聽取乙方對改進工作的意見。第四條乙方應(yīng)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為工傷職工提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，通過優(yōu)化就醫(yī)流程、完善管理制度、建立綠色通道等，保障工傷職工得到及時必要的救治。乙方應(yīng)積極配合甲方開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等各類工傷保險試點工作。乙方應(yīng)建立工傷保險服務(wù)管理制度，指定一名院領(lǐng)導(dǎo)和至少一名專（兼）職管理人員負(fù)責(zé)工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理工作，并報甲方備案。乙方應(yīng)加強內(nèi)部關(guān)于工傷保險相關(guān)政策及法律法規(guī)的培訓(xùn)，每年不少于一次，建立培訓(xùn)檔案并留存?zhèn)洳?。乙方?yīng)在協(xié)議期內(nèi)對照協(xié)議內(nèi)容和考核評價辦法，對本單位工傷管理制度和本協(xié)議的執(zhí)行情況、工傷醫(yī)療服務(wù)情況、工傷醫(yī)療費用情況、工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)運行情況等進行自查，并將自查報告、考核評分表、佐證材料和整改結(jié)果按規(guī)定時間報甲方。簽訂本協(xié)議后，乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)標(biāo)牌，并妥善保管、維護，不得復(fù)制、偽造、仿造、轉(zhuǎn)讓或損毀。乙方應(yīng)設(shè)置“工傷醫(yī)療政策宣傳欄”，并將工傷醫(yī)療就診須知、工傷醫(yī)療的主要政策規(guī)定和投訴舉報電話向工傷職工公布，為工傷職工提供咨詢服務(wù)，處理工傷職工對本單位工傷醫(yī)療服務(wù)的投訴，并留存投訴舉報記錄、處理情況等相關(guān)資料備查。協(xié)議履行期間，乙方單位名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、經(jīng)營類別（營利性/非營利性）、主管部門、醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)療服務(wù)價格等基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)主管部門批準(zhǔn)變更登記后30日內(nèi)，向甲方申請變更，甲方予以變更備案。第五條甲方應(yīng)加強對乙方工傷醫(yī)療服務(wù)行為的管理。乙方有違約違規(guī)行為的，甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，視情節(jié)輕重采取相應(yīng)處理措施。乙方應(yīng)積極配合甲方開展各項監(jiān)督檢查和考核工作。第六條甲乙雙方有義務(wù)對互相提供的有關(guān)資料承擔(dān)保密責(zé)任，并妥善保管有關(guān)資料。第七條甲乙雙方應(yīng)加強工傷保險信息化建設(shè)。甲方負(fù)責(zé)向乙方提供江西省社會保險信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)乙方按照統(tǒng)一的接口規(guī)范進行接口改造和系統(tǒng)對接；乙方應(yīng)建立完善符合甲方接口標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與甲方信息系統(tǒng)有效對接和工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。甲乙雙方各自承擔(dān)系統(tǒng)建設(shè)及維護的相關(guān)費用。第二章醫(yī)療服務(wù)管理第八條乙方在工傷職工辦理門（急）診掛號或住院登記手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真進行身份和證件識別。乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定通過社?？?lián)網(wǎng)查驗工傷職工身份和工傷認(rèn)定等信息。發(fā)現(xiàn)人、卡不符或就醫(yī)憑證無效時應(yīng)不予記賬醫(yī)療費用并及時通知甲方。第九條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及工傷保險醫(yī)療政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，因傷施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合規(guī)收費，乙方應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入院、出院和重癥監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，及時為符合入院、出院條件的工傷職工辦理相關(guān)手續(xù)，并按規(guī)定對相關(guān)醫(yī)療費用給予記賬；乙方為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)時，不得帶檢查和治療項目出院；乙方不及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)的，發(fā)生的費用由乙方承擔(dān)；（二）乙方收治工傷職工時，應(yīng)按規(guī)定在病歷中詳細(xì)記載工傷傷害發(fā)生時間及原因，明確傷害部位和程度，嚴(yán)格把握舊傷復(fù)發(fā)指征，根據(jù)傷情出具與工傷關(guān)聯(lián)性的診斷意見，并積極配合甲方調(diào)閱病案、病例、診斷證明書等相關(guān)材料；（三）乙方對以工傷診斷入院的工傷職工應(yīng)準(zhǔn)確維護并上傳相關(guān)診斷信息，應(yīng)按受傷部位及（或）所患職業(yè)病進行治療；工傷職工治療受傷部位、職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費用符合工傷保險有關(guān)規(guī)定，并在江西省工傷保險藥品、診療項目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個目錄”）范圍內(nèi)的，由工傷保險基金支付；（四）乙方應(yīng)充分利用工傷職工在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查；（五）乙方不得違反衛(wèi)生、價格、工傷保險等有關(guān)規(guī)定，分解服務(wù)次數(shù)，導(dǎo)致工傷職工不合理多次就診；（六）對于目錄范圍內(nèi)同類藥品的使用，應(yīng)選擇安全有效、價格合理的品種；（七）乙方不得以任何理由將符合工傷保險規(guī)定的治療受傷害部位或職業(yè)病的醫(yī)療費用讓工傷職工負(fù)擔(dān)；（八）乙方應(yīng)保證為在本單位就醫(yī)的工傷職工提供符合工傷保險規(guī)定的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院床位，超出工傷保險規(guī)定住院床位費的，超出部分工傷保險基金不予支付；（九）乙方應(yīng)做到住院費用清單、檢查化驗原始資料或治療單、住院醫(yī)囑和病程記錄相吻合；（十）工傷職工已達(dá)到出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院或轉(zhuǎn)院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止向工傷基金申報費用，按自費病人處理，同時將有關(guān)情況報告甲方；乙方不得將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的工傷職工催趕出院或要求其自費住院；（十一）因病情需要延長工傷停工留薪期的住院治療工傷職工，乙方應(yīng)當(dāng)及時提醒并協(xié)助其辦理相關(guān)手續(xù)；（十二）工傷職工經(jīng)治療后傷情穩(wěn)定，具有康復(fù)價值的，乙方應(yīng)建議并提醒工傷職工及時提出工傷康復(fù)和輔助器具配置申請；（十三）工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，乙方應(yīng)協(xié)助出具診斷意見，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后，再在乙方就醫(yī)治療；用人單位、工傷職工、甲方因舊傷復(fù)發(fā)需要治療發(fā)生爭議的，須憑乙方的診斷證明等材料，經(jīng)設(shè)區(qū)市勞動能力鑒定委員會鑒定后確認(rèn)；（十四）工傷職工在乙方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)在醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作出之日起五個工作日內(nèi)向甲方提交書面報告。第十條乙方應(yīng)及時為符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件的工傷職工辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。需轉(zhuǎn)異地的，按照《江西省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》執(zhí)行?？缭O(shè)區(qū)市轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，乙方應(yīng)報甲方備案。第十一條乙方應(yīng)保證工傷職工知情同意權(quán)，及時向工傷職工提供門診、住院費用結(jié)算單和住院每日費用清單，建立工傷職工自費項目及超出醫(yī)療服務(wù)項目價格的知情確認(rèn)制度。乙方應(yīng)實行工傷醫(yī)療費用簽字制度，對非工傷保險基金支付的費用需注明“非工傷”字樣，由工傷人員對每日費用或服務(wù)項目簽字確認(rèn)，特殊情況由其陪護代簽。第十二條乙方應(yīng)認(rèn)真核對工傷職工的工傷部位和受傷經(jīng)過，涉及第三人責(zé)任的，乙方應(yīng)告知工傷職工。應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的費用，工傷保險基金不予支付。第十三條第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購進、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材并建立管理制度。全流程記錄藥品、醫(yī)用耗材的購進、使用、庫存（以下簡稱“進銷存”）以及追溯碼等信息，建立臺賬，留存憑證和票據(jù)。乙方進銷存臺賬中的藥品和醫(yī)用耗材相關(guān)信息數(shù)據(jù)應(yīng)與實際情況一致，并實現(xiàn)相關(guān)信息數(shù)據(jù)可追溯。甲方有權(quán)接入乙方醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢上述原始信息。第十五條乙方應(yīng)積極響應(yīng)國家及本省關(guān)于工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算（試點）工作部署要求，根據(jù)政策需要和甲方安排，適時加入工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算機構(gòu)范圍，為跨省異地工傷職工提供醫(yī)療直接結(jié)算服務(wù)。乙方參與工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家及本省關(guān)于工傷保險異地就醫(yī)的相關(guān)政策、就醫(yī)流程和服務(wù)管理規(guī)定，將在本機構(gòu)就醫(yī)的異地工傷職工納入統(tǒng)一管理，在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控及醫(yī)療費用審核、申報和稽核等方面提供與本地工傷職工相同的服務(wù)和管理，并按要求做好相關(guān)政策宣傳、咨詢和引導(dǎo)工作。乙方應(yīng)為異地工傷職工提供費用協(xié)查聯(lián)系方式，有義務(wù)在保證異地工傷職工個人隱私信息安全的情況下，協(xié)助異地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對工傷職工在本機構(gòu)就醫(yī)費用的審核查詢，并將相關(guān)記錄留存?zhèn)洳椤５谑鶙l乙方應(yīng)建立工傷職工醫(yī)療檔案，完善工傷職工病案管理，就診記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。第三章目錄管理第十七條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險三個目錄的有關(guān)規(guī)定，為工傷職工提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。工傷職工要求提供目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍之外的藥品、診療項目和住院服務(wù)的，乙方必須書面告知工傷職工或其近親屬該費用基金不予支付，并經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字確認(rèn)；未經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字同意的，產(chǎn)生的費用由乙方負(fù)責(zé)。第十八條甲方應(yīng)指導(dǎo)乙方做好目錄的調(diào)整和匹配工作。乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好目錄管理工作，指定專（兼）職管理人員，并制定相應(yīng)的工作職責(zé)和工作規(guī)范。乙方須如實做好編碼比對工作，并及時做好更新維護，確保數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和時效性。因乙方原因造成目錄匹配數(shù)據(jù)錯誤或串換項目，所對應(yīng)的費用工傷保險基金不予支付；已經(jīng)支付的費用，乙方應(yīng)主動退回。第十九條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先選擇采購、使用工傷保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥品，藥品品種、備藥率應(yīng)滿足工傷職工的就醫(yī)需求。第二十條乙方應(yīng)嚴(yán)格控制自費的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材的使用比例，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥，切實減輕工傷職工個人負(fù)擔(dān)。第四章信息系統(tǒng)管理第二十一條甲乙雙方應(yīng)滿足對方的信息安全管理要求，保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲方應(yīng)保證江西省社會保險信息系統(tǒng)中工傷職工信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性。乙方應(yīng)按照甲方信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，在約定時間內(nèi)做好工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)與江西省社會保險信息系統(tǒng)的對接及更新工作。甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)院信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)，并獲得接入乙方醫(yī)院信息系統(tǒng)的權(quán)限，以便對工傷醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息進行有效監(jiān)管。第二十二條乙方應(yīng)指定部門及專人負(fù)責(zé)工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置系統(tǒng)管理權(quán)限。乙方應(yīng)按甲方要求實時傳輸工傷職工病案首頁、出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、費用結(jié)算單等就醫(yī)診療信息，確保傳輸?shù)臄?shù)據(jù)符合甲方制定的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并對所傳輸數(shù)據(jù)、信息的真實性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。特殊情況不能及時傳輸?shù)模瑧?yīng)在故障排除后24小時內(nèi)上傳，同時做好數(shù)據(jù)備份，并按規(guī)定留存原始票據(jù)及其他資料備查。乙方對工傷職工醫(yī)療信息數(shù)據(jù)應(yīng)保存三年以上。第二十三條甲方應(yīng)當(dāng)組織乙方專職信息管理人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為乙方對接江西省社會保險信息系統(tǒng)、工傷保險智能醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)提供必要的支持和協(xié)助。第二十四條乙方應(yīng)當(dāng)建立數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范的醫(yī)生（護理）工作站，保證醫(yī)囑（護理）記錄的可追溯性，并通過甲方安排的驗收。乙方醫(yī)務(wù)人員只能以本人身份登錄醫(yī)生（護理）工作站，使用他人身份登錄醫(yī)生（護理）工作站所發(fā)生的費用，甲方不予支付。甲方的工傷保險智能醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)延伸到乙方的醫(yī)生（護理）工作站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等進銷存系統(tǒng)時，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕。第二十五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家和省網(wǎng)絡(luò)與信息安全的相關(guān)規(guī)定，制定并有效執(zhí)行信息安全管理制度。乙方應(yīng)確保對接江西省社會保險信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時采用有效的安全及隔離措施，并對工傷醫(yī)療信息數(shù)據(jù)進行同步存儲備份。因系統(tǒng)升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時，乙方應(yīng)向甲方備案，經(jīng)甲方重新驗收合格后方可與江西省社會保險信息系統(tǒng)對接。第二十六條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，一方信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響工傷職工就醫(yī)結(jié)算的，應(yīng)及時通知對方啟動應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再進行工傷保險結(jié)算。第五章費用結(jié)算第二十七條工傷職工認(rèn)定工傷后的醫(yī)療費用，乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與甲方聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，或由乙方墊付后向甲方辦理結(jié)算手續(xù)。用人單位或工傷職工先行墊付的醫(yī)療費用，乙方應(yīng)指導(dǎo)用人單位、工傷職工或其家屬持相關(guān)結(jié)算資料到甲方辦理報銷手續(xù)。乙方有責(zé)任為工傷職工如實提供出院小結(jié)、費用清單和發(fā)票等報銷所需資料。乙方應(yīng)配合甲方通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)工傷職工手工報銷工傷醫(yī)療費的病案首頁、出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、費用結(jié)算單等信息共享，支持甲方讀取費用信息，提高其工作效率和費用核算準(zhǔn)確性。第二十八條乙方在為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)區(qū)分“工傷傷情”和“非工傷病情”，治療非工傷病情發(fā)生的費用，不得納入工傷保險基金支付范圍，并及時告知工傷職工。第二十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和本省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格收費規(guī)定，甲方按有關(guān)規(guī)定與乙方結(jié)算相關(guān)費用。乙方違反相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費的，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的費用工傷保險基金不予支付；乙方已收取的不合理費用，應(yīng)及時退還給甲方或工傷職工。第三十條甲方建立履約質(zhì)量保證金制度，通過智能審核、人工復(fù)審等方式對乙方申報的工傷醫(yī)療費用進行審核，對符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費用按月與乙方結(jié)算，月度結(jié)算時，對符合工傷保險基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用，按每月應(yīng)結(jié)算額的90%進行支付，剩余10%作為履約質(zhì)量保證金預(yù)留，并在協(xié)議期滿清算時根據(jù)期滿考核和監(jiān)督檢查等情況予以結(jié)算。甲方根據(jù)期滿考核結(jié)果，按考評分?jǐn)?shù)值與返還履約質(zhì)量保證金掛鉤進行協(xié)議期滿清算：期滿考核90分以上（含90分）的，全額返還履約質(zhì)量保證金；90分以下的，每減少一分，扣減10%履約質(zhì)量保證金，扣完為止?？鄢糠植⑷牍ｋU基金。乙方自評結(jié)果與甲方考核結(jié)果相差15分以上的，整改到位前暫不進行期滿結(jié)算。待整改到位后，由乙方重新提出考核申請，根據(jù)情況進行協(xié)議期滿清算。協(xié)議期滿清算應(yīng)在本次協(xié)議期滿后3個月內(nèi)完成。第三十一條乙方應(yīng)通過信息系統(tǒng)及時上傳工傷職工的結(jié)算信息，并于每月10日前在系統(tǒng)中生成上月工傷醫(yī)療費用情況報表并提交；甲方于每月20日前審核完畢，并在30個工作日內(nèi)支付費用。甲方在費用審核過程中扣減了違規(guī)金額的，應(yīng)及時反饋乙方，乙方于10個工作日內(nèi)進行確認(rèn)，有異議的，甲方于10個工作日內(nèi)進行核查，核查無誤的，甲方應(yīng)予以支付。第三十二條工傷職工與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結(jié)算的，乙方應(yīng)及時報告甲方。在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論前，甲方暫不予支付相關(guān)醫(yī)療費用。經(jīng)判定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理，甲方不予支付因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。第三十三條乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方開展工傷保險支付方式改革。甲方有相關(guān)規(guī)定的，乙方應(yīng)嚴(yán)格按政策規(guī)定執(zhí)行。第六章監(jiān)督管理和違約責(zé)任第三十四條根據(jù)工傷保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)政策規(guī)定及本協(xié)議的要求，甲方建立日常監(jiān)督和定期考核相結(jié)合的監(jiān)管機制。日常監(jiān)督采取隨機抽查、智能監(jiān)控、專家評審及委托第三方專業(yè)機構(gòu)檢查等方式，甲方可根據(jù)舉報線索或疑點數(shù)據(jù)篩查情況隨時對乙方開展監(jiān)督檢查。定期考核根據(jù)考核評價辦法，在協(xié)議期滿前對乙方履行服務(wù)協(xié)議情況開展一次協(xié)議期滿考核，考核結(jié)果與協(xié)議期滿清算和協(xié)議續(xù)簽等內(nèi)容掛鉤。乙方應(yīng)積極參與、配合甲方開展的各項監(jiān)督檢查和考核工作。按照聯(lián)動監(jiān)管的要求，其他部門委托甲方對乙方進行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應(yīng)予以配合。第三十五條甲方發(fā)現(xiàn)乙方存在可疑違約違規(guī)行為時，應(yīng)及時通報給乙方，乙方應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)做出解釋說明，甲方根據(jù)規(guī)定對可疑數(shù)據(jù)做出相應(yīng)處理，不得影響工傷職工的就醫(yī)結(jié)算。第三十六條甲方有權(quán)對乙方申請結(jié)算的工傷醫(yī)療費用進行調(diào)查，乙方應(yīng)積極配合調(diào)查。對基金支出有異常增長情況的，予以通報預(yù)警。為確保工傷保險基金安全支付，甲方有權(quán)在告知乙方后暫緩支付乙方工傷醫(yī)療費用，調(diào)查期原則上不得超過30個工作日。遇情況復(fù)雜，調(diào)查期內(nèi)未完成調(diào)查核實的，調(diào)查期可適當(dāng)延長。第三十七條乙方負(fù)有教育及敦促其工作人員遵守工傷保險規(guī)定及本協(xié)議的責(zé)任。對于乙方醫(yī)務(wù)人員作為違規(guī)行為相關(guān)責(zé)任人的，依據(jù)違規(guī)情節(jié)，甲方有權(quán)中止相關(guān)責(zé)任人員及（或）所在部門涉及工傷保險基金使用的醫(yī)療服務(wù)，并向本省衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等有關(guān)部門通報。對于乙方醫(yī)務(wù)人員被本省衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等有關(guān)部門中止服務(wù)資格的，中止期間不得履行涉及工傷保險基金使用的醫(yī)療服務(wù)。第三十八條甲方未按本協(xié)議規(guī)定按時足額結(jié)算費用的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令改正；經(jīng)人力資源社會保障行政部門責(zé)令改正后仍不予足額支付費用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。第三十九條甲方在協(xié)議期內(nèi)發(fā)現(xiàn)乙方在當(dāng)期或既往協(xié)議年度有下列情形之一但未造成工傷保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談（工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人）、限期整改、中止服務(wù)協(xié)議（限期未整改或整改不到位）等處理：（一）（二）乙方或乙方工作人員發(fā)表關(guān)于工傷保險支付、管理政策相關(guān)的不當(dāng)言論，造成惡劣影響的；（三）以工傷保險支付、管理政策為由推諉拒收工傷職工的，或要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的工傷職工提前出院或自費住院的；（四）誘導(dǎo)工傷職工自費、到院外購買藥品、器械等或未嚴(yán)格控制自費的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材的使用比例，增加工傷職工個人負(fù)擔(dān)的；（五）未按規(guī)定向工傷職工如實提供費用明細(xì)清單、出院結(jié)算單、有效費用票據(jù)等資料或不履行知情確認(rèn)手續(xù)的；（六）無正當(dāng)理由拒絕為符合條件的工傷職工直接結(jié)算工傷醫(yī)療費用的；（七）對工傷職工實行不公平、歧視性行為的；（八）未按甲方要求在規(guī)定時間內(nèi)提供工傷職工的病歷資料、處方、治療單（記錄）和藥品等資料的；（九）未按甲方要求使用信息系統(tǒng)或未及時、完整、準(zhǔn)確上傳信息數(shù)據(jù)的；（十）將甲方不予支付的費用、乙方按本協(xié)議約定被扣除的履約質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，作為甲方欠費處理的；（十一）工傷醫(yī)療結(jié)算費用異常增長的；（十二）未按要求向甲方報告工傷職工在乙方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的；（十三）未及時處理工傷職工投訴和社會監(jiān)督反映問題的；（十四）未及時向甲方申報本單位基本信息變更的；（十五）其他未按要求落實管理措施，但未造成基金損失的。第四十條乙方有下列情形之一的，或有第三十九條情形且造成工傷保險基金較大損失、社會影響較大的，甲方視情節(jié)輕重可對乙方予以暫緩支付、中止服務(wù)協(xié)議等處理，追回（拒付）違規(guī)費用，并限期整改。甲方可要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規(guī)使用工傷保險基金的30%：（一）不按規(guī)定核驗工傷職工身份導(dǎo)致他人冒名頂替就醫(yī)的；（二）不按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定安排工傷職工住院（含誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)住院、無指征住院）、出院或轉(zhuǎn)院，造成工傷保險基金不合理支出的；（三）未如實記錄工傷職工受傷原因或記錄不明確，將應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用納入工傷保險基金結(jié)算的；（四）（五）無正當(dāng)理由拒絕為工傷職工提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的；不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，或不根據(jù)傷情進行治療、用藥、選擇醫(yī)用耗材的；（六）將工傷保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目或生活用品、保健滋補品等費用串換為工傷保險政策范圍內(nèi)費用，套取工傷保險基金的；（七）不按規(guī)定開藥、出院帶藥、出院帶檢查或治療項目、不按醫(yī)囑或處方為工傷職工提供檢查、治療及配藥；發(fā)生重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療、檢查行為導(dǎo)致增加費用的；（八）存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、分解處方、超目錄限定支付范圍等違反規(guī)定收費行為的；（九）為工傷職工利用其享受工傷醫(yī)療待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；（十）未施行的檢查治療項目或藥品記入工傷保險費用結(jié)算，費用清單記錄的檢查項目和藥品費用與醫(yī)囑或者工傷職工實際使用情況不符的；（十一）提供的工傷醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)與實際情況不一致的；未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、檢驗檢查報告、治療記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，造成無法核實費用發(fā)生及結(jié)算真實情況的；（十二）將因醫(yī)療事故及治療其后遺癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行工傷費用申報的；（十三）在（十四）超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)或?qū)⒖剖一蚍课莩邪?、出租給個人及其他機構(gòu)，并以工傷保險協(xié)議機構(gòu)名義開展醫(yī)療服務(wù)的；（十五）以工傷保險協(xié)議機構(gòu)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導(dǎo)醫(yī)療消費的；（十六）未按規(guī)定向甲方及人力資源社會保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；（十七）受到約談處理，未按要求進行糾正的或協(xié)議有效期內(nèi)被約談處理2次（含2次）以上的；（十八）按要求應(yīng)退回違規(guī)費用等，未按要求及時退回的；（十九）對接江西省社會保險信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備未與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時未采用有效的安全及隔離措施的；未遵守個人信息保護和數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，導(dǎo)致工傷職工個人信息或工傷保險數(shù)據(jù)泄露的；（二十）根據(jù)協(xié)議履行核查，發(fā)現(xiàn)對工傷保險基金安全和工傷職工權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的；（二十一）其他造成工傷保險基金損失的違約或違法行為。第四十一條乙方發(fā)生以下違約違法行為的，或有第四十條情形且性質(zhì)惡劣、社會影響嚴(yán)重、造成工傷保險基金重大損失的，甲方追回（拒付）違規(guī)費用，一律解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布解除服務(wù)協(xié)議情況。甲方可要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規(guī)使用工傷保險基金的50%：（一）涉及參與倒藥賣藥、編造虛假記錄、虛構(gòu)服務(wù)項目情節(jié)嚴(yán)重的，及經(jīng)人力資源社會保障行政部門和其他有關(guān)部門查實有其他欺詐騙保行為的；（二）拒絕、阻撓或不配合人力資源社會保障部門開展智能審核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；（三）協(xié)議有效期內(nèi)，因違法違規(guī)累計2次及以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)資格的；（五）中止服務(wù)協(xié)議期間仍提供工傷醫(yī)療服務(wù)的；（六）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行服務(wù)協(xié)議約定，或有違法失信行為的；（七）使用無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員開展工傷醫(yī)療服務(wù)并將相關(guān)費用納入工傷保險基金支付的；（八）停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向甲方報告的；（九）人力資源社會保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法違規(guī)行為且可能造成工傷保險基金重大損失的；（十）未依法履行人力資源社會保障行政部門作出的行政處罰決定的；（十一）被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；（十二）被解除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的；（十三）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響（媒體曝光、行業(yè)審計等）的違規(guī)行為；（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。第四十二條解除、終止服務(wù)協(xié)議的，乙方再次提出簽訂工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，按新增工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)規(guī)定辦理。第四十三條中止、解除服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)書面通知乙方，自書面通知之日起中止、解除服務(wù)協(xié)議生效。乙方被給予中止、解除服務(wù)協(xié)議處理的，至中止、解除服務(wù)協(xié)議生效期間，原則上不可收治新入院工傷職工。協(xié)議中止、解除前尚未出院的病人，出院后費用由即時結(jié)算改為線下結(jié)算。第四十四條中止、解除、終止服務(wù)協(xié)議的工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)應(yīng)積極做好善后處理工作，如存在應(yīng)退還工傷保險基金費用的情況，應(yīng)按規(guī)定時限完成退款事宜。第四十五條乙方在中止、解除、終止工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期間，應(yīng)在其執(zhí)業(yè)場所顯著位置進行公告，并向參保人員解釋說明。乙方未公告或解釋說明，導(dǎo)致工傷醫(yī)療費用不能納入工傷保險基金支付范圍的，相關(guān)責(zé)任和后果由乙方承擔(dān)。第四十六條審計、公安、檢察院、法院、紀(jì)檢、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、醫(yī)療保障等部門發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌存在重大違法違規(guī)行為、影響工傷保險基金安全等情形，甲方知曉后，甲方可對乙方采取暫停工傷保險費用結(jié)算等措施。待有關(guān)部門調(diào)查完結(jié)后，查實乙方存在違反協(xié)議約定情形的，甲方依據(jù)服務(wù)協(xié)議作出相應(yīng)處理。第四十七條乙方未按協(xié)議約定提供服務(wù)，造成工傷保險基金重大損失或帶來惡劣社會影響的，人力資源社會保障部門按《社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定，將其列入社會保險嚴(yán)重失信人名單進行管理，由相關(guān)部門按規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。第四十八條乙方違反《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《江西省實施<工傷保險條例>辦法》《江西省工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理辦法》《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》等相關(guān)法律法規(guī)或違反本協(xié)議約定，依法應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，甲方應(yīng)移交同級人力資源社會保障行政部門處理。乙方涉嫌欺詐騙保等違法犯罪的，甲方應(yīng)當(dāng)移交有關(guān)部門依法處理。第四十九條實行工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)違法違規(guī)處理結(jié)果互認(rèn)聯(lián)動機制。乙方因違法違規(guī)被其他地區(qū)人力資源社會保障部門作出中止、解除服務(wù)協(xié)議處理決定的，甲方聯(lián)動執(zhí)行中止、解除服務(wù)協(xié)議處理決定。第五十條甲方和乙方應(yīng)依法為參保單位和工傷職工就醫(yī)的信息保密，不得以任何形式泄露。甲方和乙方造成用人單位和工傷職工醫(yī)療信息泄露的，按照《社會保險法》《社會保險經(jīng)辦條例》等規(guī)定處理。第七章附則第五十一條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家和本省法律、法規(guī)及有關(guān)政策有調(diào)整的，從其規(guī)定。甲乙雙方應(yīng)按照新規(guī)定修改或補充本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。第五十二條本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方蓋章簽字后生效。本協(xié)議有效期自年7月1日起至年6月30日止。乙方愿意續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前3個月內(nèi)，向甲方提出續(xù)簽服務(wù)協(xié)議申請，甲方根據(jù)服務(wù)協(xié)議履行情況和協(xié)議期滿考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)議期滿考核結(jié)果合格的，雙方在協(xié)議期滿前30天內(nèi)，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；協(xié)議期滿考核結(jié)果不合格的，不再續(xù)簽。未予續(xù)簽的，服務(wù)協(xié)議到期后自動終止。第五十三條因雙方協(xié)商一致、乙方停業(yè)或歇業(yè)、不可抗力致協(xié)議不能正常履行等情況，本協(xié)議解除的，甲方應(yīng)及時向社會公布。甲乙雙方因單方面原因需提前解除或終止協(xié)議的，必須提前三十日書面通知對方，經(jīng)對方同意后方可解除本協(xié)議，在此期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行此協(xié)議，共同做好善后工作，保障工傷職工正常就醫(yī)。第五十四條乙方有下列情形之一的，終止服務(wù)協(xié)議。（一）因不可抗力致使協(xié)議不能正常履行的；（二）事業(yè)單位解散、被撤銷、被吊銷法人證書，企業(yè)被人民法院宣告破產(chǎn)、被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷以及決定提前解散的；（三）行業(yè)主管部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》失效、被吊銷、注銷的；（四）乙方提出解除服務(wù)協(xié)議且甲方同意的；（五）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)終止服務(wù)協(xié)議的；（六）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)終止的情形。第五十五條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方通過協(xié)商方式解決。無法協(xié)商解決的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。第五十六條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以簽訂補充協(xié)議，甲乙雙方已經(jīng)確認(rèn)的補充事宜，效力與本協(xié)議相同。第五十七條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽章）：乙方（簽章）：法人代表（簽名）：法人代表（簽名）：年月日年月日

附件2江西省工傷保險康復(fù)服務(wù)協(xié)議范本甲方：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：江西省社會保險管理中心制訂

為保障工傷職工的合法康復(fù)權(quán)益，確保工傷康復(fù)工作正常運行和規(guī)范管理，促進工傷職工重新回歸社會和重返工作崗位，根據(jù)《工傷保險條例》《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》《江西省工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理辦法》等相關(guān)政策規(guī)定，甲乙雙方就工傷保險康復(fù)服務(wù)有關(guān)事宜，經(jīng)協(xié)商簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)共同遵守國家有關(guān)工傷保險、藥品、衛(wèi)生、物價等方面的法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹《工傷保險條例》和工傷康復(fù)相關(guān)政策文件，嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議內(nèi)容，履行各自的職責(zé)和義務(wù)。第二條第三條甲方應(yīng)及時告知乙方工傷保險政策及管理制度、經(jīng)辦規(guī)程的變化等情況，加強對工傷保險康復(fù)費用的管理和監(jiān)督檢查，按規(guī)定及時足額支付康復(fù)費用；對乙方開展政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)等培訓(xùn)，聽取乙方對改進工作的意見。第四條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為工傷職工提供規(guī)范的康復(fù)服務(wù)，并應(yīng)積極配合甲方開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等各類工傷保險試點工作。乙方應(yīng)建立工傷保險服務(wù)管理制度，指定一名院領(lǐng)導(dǎo)和至少一名專（兼）職管理人員負(fù)責(zé)工傷保險康復(fù)服務(wù)管理工作，并報甲方備案。乙方應(yīng)加強內(nèi)部關(guān)于工傷保險相關(guān)政策及法律法規(guī)的培訓(xùn)，每年不少于一次，建立培訓(xùn)檔案并留存?zhèn)洳椤Ｒ曳綉?yīng)在協(xié)議期內(nèi)對照協(xié)議內(nèi)容和考核評價辦法，對本單位工傷管理制度和本協(xié)議的執(zhí)行情況、工傷康復(fù)服務(wù)情況、工傷康復(fù)費用情況、工傷康復(fù)信息系統(tǒng)運行情況等進行自查，并將自查報告、考核評分表、佐證材料和整改結(jié)果按規(guī)定時間報甲方。簽訂本協(xié)議后，乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)標(biāo)牌，并妥善保管、維護，不得復(fù)制、偽造、仿造、轉(zhuǎn)讓或損毀。乙方應(yīng)設(shè)置“工傷康復(fù)政策宣傳欄”，并將工傷康復(fù)就診須知、工傷康復(fù)的主要政策規(guī)定和投訴舉報電話向工傷職工公布，為工傷職工提供咨詢服務(wù)，處理工傷職工對本單位工傷康復(fù)服務(wù)的投訴，并留存投訴舉報記錄、處理情況等相關(guān)資料備查。協(xié)議履行期間，乙方單位名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、經(jīng)營類別（營利性/非營利性）、主管部門、醫(yī)療機構(gòu)等級等基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)主管部門批準(zhǔn)變更登記后30日內(nèi)，向甲方申請變更，甲方予以變更備案。第五條甲方應(yīng)加強對乙方工傷康復(fù)服務(wù)行為的監(jiān)管。乙方有違約違規(guī)行為的，甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，視情節(jié)輕重采取相應(yīng)處理措施。乙方應(yīng)積極配合甲方開展各項監(jiān)督檢查和考核工作。第六條甲乙雙方有義務(wù)對互相提供的有關(guān)資料承擔(dān)保密責(zé)任，并妥善保管有關(guān)資料。第七條甲乙雙方應(yīng)加強工傷保險信息化建設(shè)。甲方負(fù)責(zé)向乙方提供江西省社會保險信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)乙方按照統(tǒng)一的接口規(guī)范進行接口改造和系統(tǒng)對接；乙方應(yīng)建立完善符合甲方接口標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的工傷康復(fù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與甲方信息系統(tǒng)有效對接和工傷康復(fù)費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。甲乙雙方各自承擔(dān)系統(tǒng)建設(shè)及維護的相關(guān)費用。第二章康復(fù)服務(wù)管理第八條乙方在工傷職工辦理康復(fù)手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真進行身份和證件識別。乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定通過社保卡聯(lián)網(wǎng)查驗工傷職工身份和工傷康復(fù)申請等信息。發(fā)現(xiàn)人、卡不符或康復(fù)憑證無效時應(yīng)不予記賬康復(fù)費用并及時通知甲方。第九條乙方應(yīng)建立康復(fù)評估制度。在工傷職工住院后三日內(nèi)，對工傷職工進行必要的康復(fù)檢查和功能測試，制定康復(fù)方案和康復(fù)效果預(yù)估方案，其中康復(fù)方案需經(jīng)工傷職工本人或家屬簽字同意，康復(fù)效果預(yù)估方案報當(dāng)?shù)毓ｋU經(jīng)辦機構(gòu)。乙方在康復(fù)治療服務(wù)中，應(yīng)根據(jù)治療效果適時進行康復(fù)評定，調(diào)整康復(fù)計劃。乙方應(yīng)為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的工傷職工出具工傷康復(fù)評估意見。甲方對工傷職工康復(fù)評定情況有異議的，可組織專家或委托第三方進行評估。第十條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定為工傷職工提供工傷康復(fù)服務(wù)，合理檢查，合理康復(fù)，合規(guī)收費，乙方應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照工傷康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)規(guī)范執(zhí)行入院、出院收治標(biāo)準(zhǔn)，及時為符合入院、出院條件的工傷職工辦理相關(guān)手續(xù)，并按規(guī)定對相關(guān)康復(fù)費用給予記賬；乙方為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)時，不得帶檢查和治療項目出院；乙方不及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)的，發(fā)生的費用由乙方承擔(dān)；（二）乙方收治工傷職工時，應(yīng)按規(guī)定在病歷中詳細(xì)記載工傷傷害發(fā)生時間及原因，明確傷害部位和程度，并根據(jù)傷情出具康復(fù)方案，并積極配合甲方調(diào)閱病案、病例、診斷證明書等相關(guān)材料；（三）乙方對以工傷診斷入院接受康復(fù)治療的職工，應(yīng)準(zhǔn)確維護并上傳相關(guān)診斷信息，應(yīng)按受傷部位及（或）所患職業(yè)病進行康復(fù)治療，產(chǎn)生的康復(fù)費用符合工傷保險有關(guān)規(guī)定的，由工傷保險基金支付；（四）乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按有關(guān)工傷康復(fù)服務(wù)項目和工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范的規(guī)定，開展康復(fù)服務(wù)；（五）乙方不得違反衛(wèi)生、價格、工傷保險等有關(guān)規(guī)定，分解服務(wù)次數(shù)，導(dǎo)致工傷職工不合理多次就診；（六）對于目錄范圍內(nèi)同類藥品的使用，應(yīng)選擇安全有效、價格合理的品種；（七）乙方不得以任何理由將符合工傷保險規(guī)定的治療受傷害部位或職業(yè)病的康復(fù)費用讓工傷職工負(fù)擔(dān)；（八）乙方應(yīng)保證為在本單位接受康復(fù)治療的工傷職工提供符合工傷保險規(guī)定的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院床位，超出工傷保險規(guī)定住院床位費的，超出部分工傷保險基金不予支付；（九）乙方應(yīng)做到住院費用清單、檢查化驗原始資料或治療單、住院醫(yī)囑和病程記錄相吻合；（十）乙方（十一）對于已達(dá)到康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院的工傷職工，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記賬，按自費病人處理，同時將有關(guān)情況報告甲方。第十一條乙方應(yīng)保證工傷職工知情同意權(quán)，及時向工傷職工提供門診、住院費用結(jié)算單和住院每日費用清單，建立工傷職工自費項目及超出康復(fù)服務(wù)項目價格的知情確認(rèn)制度。乙方應(yīng)實行康復(fù)治療費用簽字制度，對非工傷保險基金支付的費用需注明“非工傷”字樣，由工傷人員對每日費用或服務(wù)項目簽字確認(rèn)，特殊情況由其陪護代簽。第十二條乙方應(yīng)認(rèn)真核對工傷職工的工傷部位和受傷經(jīng)過，涉及第三人責(zé)任的，乙方應(yīng)告知工傷職工。應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的費用，工傷保險基金不予支付。第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購進、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材并建立管理制度。全流程記錄藥品、醫(yī)用耗材的購進、使用、庫存（以下簡稱“進銷存”）以及追溯碼等信息，建立臺賬，留存憑證和票據(jù)。乙方進銷存臺賬中的藥品和醫(yī)用耗材相關(guān)信息數(shù)據(jù)應(yīng)與實際情況一致，并實現(xiàn)相關(guān)信息數(shù)據(jù)可追溯。甲方有權(quán)接入乙方醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢上述原始信息。第十四條乙方應(yīng)積極響應(yīng)國家及本省關(guān)于工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算（試點）工作部署要求，根據(jù)政策需要和甲方安排，適時加入工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算機構(gòu)范圍，為跨省異地工傷職工提供康復(fù)費用直接結(jié)算服務(wù)。乙方參與工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家及本省關(guān)于工傷保險異地就醫(yī)的相關(guān)政策、就醫(yī)流程和服務(wù)管理規(guī)定，將在本機構(gòu)接受康復(fù)治療的異地工傷職工納入統(tǒng)一管理，在康復(fù)技術(shù)服務(wù)、康復(fù)信息記錄、康復(fù)行為監(jiān)控及康復(fù)費用審核、申報和稽核等方面提供與本地工傷職工相同的服務(wù)和管理，并按要求做好相關(guān)政策宣傳、咨詢和引導(dǎo)工作。乙方應(yīng)為異地工傷職工提供費用協(xié)查聯(lián)系方式，有義務(wù)在保證異地工傷職工個人隱私信息安全的情況下，協(xié)助異地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對工傷職工在本機構(gòu)康復(fù)費用的審核查詢，并將相關(guān)記錄留存?zhèn)洳?。第十五條乙方應(yīng)建立工傷職工康復(fù)檔案，其中進行康復(fù)治療的服務(wù)記錄應(yīng)經(jīng)康復(fù)治療師和工傷職工或其家屬簽字確認(rèn)，康復(fù)記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，并按醫(yī)院檔案管理要求存檔備查。第三章目錄管理第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險三個目錄和工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，為工傷職工提供合理、必要的康復(fù)服務(wù)。工傷職工要求提供目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍之外的藥品、診療項目和住院服務(wù)的，乙方必須書面告知工傷職工或其近親屬該費用基金不予支付，并經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字確認(rèn)；未經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字同意的，產(chǎn)生的費用由乙方負(fù)責(zé)。第十七條甲方應(yīng)指導(dǎo)乙方做好目錄的調(diào)整和匹配工作。乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好目錄管理工作，指定專（兼）職管理人員，并制定相應(yīng)的工作職責(zé)和工作規(guī)范。乙方須如實做好編碼比對工作，并及時做好更新維護，確保數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和時效性。因乙方原因造成目錄匹配數(shù)據(jù)錯誤或串換項目，所對應(yīng)的費用工傷保險基金不予支付；已經(jīng)支付的費用，乙方應(yīng)主動退回。第十八條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先選擇采購、使用工傷保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥品，藥品品種、備藥率應(yīng)滿足工傷職工的康復(fù)需求。第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格控制自費的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材的使用比例，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥，切實減輕工傷職工個人負(fù)擔(dān)。第四章信息系統(tǒng)管理第二十條甲乙雙方應(yīng)滿足對方的信息安全管理要求，保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲方應(yīng)保證江西省社會保險信息系統(tǒng)中工傷職工信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性。乙方應(yīng)按照甲方信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，在約定時間內(nèi)做好工傷康復(fù)信息系統(tǒng)與江西省社會保險信息系統(tǒng)的對接及更新工作。甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)院信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)，并獲得接入乙方醫(yī)院信息系統(tǒng)的權(quán)限，以便對工傷康復(fù)服務(wù)相關(guān)信息進行有效監(jiān)管。第二十一條乙方應(yīng)指定部門及專人負(fù)責(zé)工傷康復(fù)信息系統(tǒng)管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置系統(tǒng)管理權(quán)限。乙方應(yīng)按甲方要求實時傳輸工傷職工康復(fù)住院病案首頁、出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、費用結(jié)算單等信息，確保傳輸?shù)臄?shù)據(jù)符合甲方制定的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并對所傳輸數(shù)據(jù)、信息的真實性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。特殊情況不能及時傳輸?shù)模瑧?yīng)在故障排除后24小時內(nèi)上傳，同時做好數(shù)據(jù)備份，并按規(guī)定留存原始票據(jù)及其他資料備查。乙方對工傷職工康復(fù)信息數(shù)據(jù)應(yīng)保存三年以上。第二十二條甲方應(yīng)當(dāng)組織乙方專職信息管理人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為乙方對接江西省社會保險信息系統(tǒng)、工傷保險智能醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)提供必要的支持和協(xié)助。第二十三條乙方應(yīng)當(dāng)建立數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范的醫(yī)生（康復(fù)）工作站，保證醫(yī)囑（康復(fù)）記錄的可追溯性，并通過甲方安排的驗收。乙方醫(yī)務(wù)人員只能以本人身份登錄醫(yī)生（康復(fù)）工作站，使用他人身份登錄醫(yī)生（康復(fù)）工作站所發(fā)生的費用，甲方不予支付。甲方的工傷保險智能醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)延伸到乙方的醫(yī)生（康復(fù)）工作站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等進銷存系統(tǒng)時，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕。第二十四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家和省網(wǎng)絡(luò)與信息安全的相關(guān)規(guī)定，制定并有效執(zhí)行信息安全管理制度。乙方應(yīng)確保對接江西省社會保險信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時采用有效的安全及隔離措施，并對工傷康復(fù)信息數(shù)據(jù)進行同步存儲備份。因系統(tǒng)升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時，乙方應(yīng)向甲方備案，經(jīng)甲方重新驗收合格后方可與江西省社會保險信息系統(tǒng)對接。第二十五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，一方信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響工傷職工就醫(yī)結(jié)算的，應(yīng)及時通知對方啟動應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再進行工傷保險結(jié)算。第五章費用結(jié)算第二十六條工傷職工的康復(fù)費用，乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與甲方聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，或由乙方墊付后向甲方辦理結(jié)算手續(xù)。第二十七條乙方在為工傷職工提供康復(fù)服務(wù)時，應(yīng)區(qū)分“工傷康復(fù)”和“非工傷康復(fù)”，治療非工傷康復(fù)發(fā)生的費用，不得納入工傷保險基金支付范圍，并及時告知工傷職工。第二十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和本省有關(guān)康復(fù)服務(wù)價格收費規(guī)定，甲方按有關(guān)規(guī)定與乙方結(jié)算相關(guān)費用。乙方違反相關(guān)康復(fù)服務(wù)價格政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費的，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的費用工傷保險基金不予支付；乙方已收取的不合理費用，應(yīng)及時退還給甲方或工傷職工。第二十九條甲方建立履約質(zhì)量保證金制度，通過智能審核、人工復(fù)審等方式對乙方申報的康復(fù)費用進行審核，對符合規(guī)定的康復(fù)費用按月與乙方結(jié)算，月度結(jié)算時，對符合工傷保險基金支付規(guī)定的康復(fù)費用，按每月應(yīng)結(jié)算額的90%進行支付，剩余10%作為履約質(zhì)量保證金預(yù)留，并在協(xié)議期滿清算時根據(jù)期滿考核和監(jiān)督檢查等情況予以結(jié)算。甲方根據(jù)期滿考核結(jié)果，按考評分?jǐn)?shù)值與返還履約質(zhì)量保證金掛鉤進行協(xié)議期滿清算：期滿考核90分以上（含90分）的，全額返還履約質(zhì)量保證金；90分以下的，每減少一分，扣減10%履約質(zhì)量保證金，扣完為止?？鄢糠植⑷牍ｋU基金。乙方自評結(jié)果與甲方考核結(jié)果相差15分以上的，整改到位前暫不進行期滿結(jié)算。待整改到位后，由乙方重新提出考核申請，根據(jù)情況進行協(xié)議期滿清算。協(xié)議期滿清算應(yīng)在本次協(xié)議期滿后3個月內(nèi)完成。第三十條乙方應(yīng)通過信息系統(tǒng)及時上傳工傷職工的結(jié)算信息，并于每月10日前在系統(tǒng)中生成上月工傷康復(fù)費用情況報表并提交；甲方于每月20日前審核完畢，并在30個工作日內(nèi)支付費用。甲方在費用審核過程中扣減了違規(guī)金額的，應(yīng)及時反饋乙方，乙方于10個工作日內(nèi)進行確認(rèn)，有異議的，甲方于10個工作日內(nèi)進行核查，核查無誤的，甲方應(yīng)予以支付。第三十一條工傷人員在乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及康復(fù)費用結(jié)算的，乙方應(yīng)及時報告甲方。在醫(yī)療事故鑒定委員會作出是否屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論前，甲方暫不予支付相關(guān)康復(fù)費用。經(jīng)判定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理，甲方不予支付因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的康復(fù)費用。第三十二條乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方開展工傷保險支付方式改革。甲方有相關(guān)規(guī)定的，乙方應(yīng)嚴(yán)格按政策規(guī)定執(zhí)行。第六章監(jiān)督檢查和違約責(zé)任第三十三條根據(jù)工傷保險康復(fù)服務(wù)有關(guān)政策規(guī)定及本協(xié)議的要求，甲方建立日常監(jiān)督和定期考核相結(jié)合的監(jiān)管機制。日常監(jiān)督采取隨機抽查、智能監(jiān)控、專家評審及委托第三方專業(yè)機構(gòu)檢查等方式，甲方可根據(jù)舉報線索或疑點數(shù)據(jù)篩查情況隨時對乙方開展監(jiān)督檢查。定期考核根據(jù)考核評價辦法，在協(xié)議期滿前對乙方履行服務(wù)協(xié)議情況開展一次協(xié)議期滿考核，考核結(jié)果與協(xié)議期滿清算和協(xié)議續(xù)簽等內(nèi)容掛鉤。乙方應(yīng)積極參與、配合甲方開展的各項監(jiān)督檢查和考核工作。按照聯(lián)動監(jiān)管的要求，其他部門委托甲方對乙方進行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應(yīng)予以配合。第三十四條甲方發(fā)現(xiàn)乙方存在可疑違約違規(guī)行為時，應(yīng)及時通報給乙方，乙方應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)做出解釋說明，甲方根據(jù)規(guī)定對可疑數(shù)據(jù)做出相應(yīng)處理，不得影響工傷職工的康復(fù)結(jié)算。第三十五條甲方有權(quán)對乙方申請結(jié)算的工傷康復(fù)費用進行調(diào)查，乙方應(yīng)積極配合調(diào)查。對基金支出有異常增長情況的，予以通報預(yù)警。為確保工傷保險基金安全支付，甲方有權(quán)在告知乙方后暫緩支付乙方工傷康復(fù)費用，調(diào)查期原則上不得超過30個工作日。遇情況復(fù)雜，調(diào)查期內(nèi)未完成調(diào)查核實的，調(diào)查期可適當(dāng)延長。第三十六條乙方負(fù)有教育及敦促其工作人員遵守工傷保險規(guī)定及本協(xié)議的責(zé)任。對于乙方醫(yī)務(wù)人員作為違規(guī)行為相關(guān)責(zé)任人的，依據(jù)違規(guī)情節(jié)，甲方有權(quán)中止相關(guān)責(zé)任人員及（或）所在部門涉及工傷保險基金使用的康復(fù)服務(wù)，并向本省衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等有關(guān)部門通報。對于乙方醫(yī)務(wù)人員被本省衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等有關(guān)部門中止服務(wù)資格的，中止期間不得履行涉及工傷保險基金使用的康復(fù)服務(wù)。第三十七條甲方未按本協(xié)議規(guī)定按時足額結(jié)算費用的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令改正；經(jīng)人力資源社會保障行政部門責(zé)令改正后仍不予足額支付費用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。第三十八條甲方在協(xié)議期內(nèi)發(fā)現(xiàn)乙方在當(dāng)期或既往協(xié)議年度有下列情形之一但未造成工傷保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談（工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人）、限期整改、中止服務(wù)協(xié)議（限期未整改或整改不到位）等處理：（一）未按協(xié)議要求落實管理措施，相關(guān)管理制度不健全的；（二）乙方或乙方工作人員發(fā)表關(guān)于工傷保險支付、管理政策相關(guān)的不當(dāng)言論，造成惡劣影響的；（三）以工傷保險支付、管理政策為由推諉拒收工傷職工的，或要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的工傷職工提前出院或自費住院的；（四）誘導(dǎo)工傷職工自費、到院外購買藥品、器械等或未嚴(yán)格控制自費的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材的使用比例，增加工傷職工個人負(fù)擔(dān)的；（五）未按規(guī)定向工傷職工如實提供費用明細(xì)清單、出院結(jié)算單、有效費用票據(jù)等資料或不履行知情確認(rèn)手續(xù)的；（六）無正當(dāng)理由拒絕為符合條件的工傷職工直接結(jié)算工傷康復(fù)費用的；（七）對工傷職工實行不公平、歧視性行為的；（八）未按甲方要求在規(guī)定時間內(nèi)提供工傷職工的病歷資料、處方、康復(fù)治療單（記錄）和藥品等資料的；（九）未按甲方要求使用信息系統(tǒng)或未及時、完整、準(zhǔn)確上傳信息數(shù)據(jù)的；（十）將甲方不予支付的費用、乙方按本協(xié)議約定被扣除的履約質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，作為甲方欠費處理的；（十一）工傷康復(fù)結(jié)算費用異常增長的；（十二）未按要求向甲方報告工傷職工在乙方康復(fù)期間發(fā)生醫(yī)療事故的；（十三）未及時處理工傷職工投訴和社會監(jiān)督反映問題的；（十四）未及時向甲方報告基本信息變更的；（十五）其他未按要求落實管理措施，但未造成基金損失的。第三十九條乙方有下列情形之一的，或有第三十八條情形且造成工傷保險基金較大損失、社會影響較大的，甲方視情節(jié)輕重可對乙方予以暫緩支付、中止服務(wù)協(xié)議等處理，追回（拒付）違規(guī)費用，并限期整改。甲方可要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規(guī)使用工傷保險基金的30%：（一）不按規(guī)定核驗工傷職工身份和康復(fù)申請資格，將不符合規(guī)定的康復(fù)費用納入工傷保險基金支付范圍的；（二）不按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定安排工傷職工住院（含誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)住院、無指征住院）、出院或轉(zhuǎn)院，造成工傷保險基金不合理支出的；（三）未如實記錄工傷職工受傷原因或記錄不明確，將應(yīng)由第三方承擔(dān)的康復(fù)費用納入工傷保險基金結(jié)算的；（四）將治療非工傷病情的康復(fù)費用納入工傷保險基金結(jié)算的；（五）無正當(dāng)理由拒絕為工傷職工提供相應(yīng)康復(fù)服務(wù)的；不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，或不根據(jù)傷情進行治療、康復(fù)、用藥、選擇醫(yī)用耗材的；（六）將工傷保險支付范圍外的康復(fù)項目、診療項目、藥品、醫(yī)用材料、康復(fù)服務(wù)設(shè)施項目或生活用品、保健滋補品等費用串換為工傷保險政策范圍內(nèi)費用，套取工傷保險基金的；（七）不按規(guī)定開藥、出院帶藥、出院帶檢查或治療項目、不按醫(yī)囑或處方為工傷職工提供檢查、治療及配藥；發(fā)生重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療、檢查行為導(dǎo)致增加費用的；（八）存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、分解處方、超目錄限定支付范圍等違反規(guī)定收費行為的；（九）為工傷職工利用其享受工傷康復(fù)待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；（十）未施行的檢查治療項目或藥品記入工傷保險費用結(jié)算，費用清單記錄的檢查項目和藥品費用與醫(yī)囑或者工傷職工實際使用情況不符；（十一）提供的工傷康復(fù)費用結(jié)算數(shù)據(jù)與實際情況不一致的；未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、檢驗檢查報告、治療記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，造成無法核實費用發(fā)生及結(jié)算真實情況的；（十二）將因醫(yī)療事故及治療其后遺癥產(chǎn)生的康復(fù)費用進行工傷費用申報的；（十三）在（十四）超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展康復(fù)服務(wù)或?qū)⒖剖一蚍课莩邪⒊鲎饨o個人及其他機構(gòu)，并以工傷保險協(xié)議機構(gòu)名義開展康復(fù)服務(wù)的；（十五）以工傷保險協(xié)議機構(gòu)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導(dǎo)康復(fù)消費的；（十六）未按規(guī)定向甲方及人力資源社會保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；（十七）受到約談處理，未按要求進行糾正的或協(xié)議有效期內(nèi)被約談處理2次（含2次）以上的；（十八）按要求應(yīng)退回違規(guī)費用等，未按要求及時退回的；（十九）對接江西省社會保險信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備未與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時未采用有效的安全及隔離措施的；未遵守個人信息保護和數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，導(dǎo)致工傷職工個人信息或工傷保險數(shù)據(jù)泄露的；（二十）根據(jù)協(xié)議履行核查，發(fā)現(xiàn)對工傷保險基金安全和工傷職工權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的；（二十一）其他造成工傷保險基金損失的違約或違法行為。第四十條乙方發(fā)生以下違約違法行為的，或有第三十九條情形且性質(zhì)惡劣、社會影響嚴(yán)重、造成工傷保險基金重大損失的，甲方追回（拒付）違規(guī)費用，一律解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布解除服務(wù)協(xié)議情況。甲方可要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規(guī)使用工傷保險基金的50%：（一）涉及參與倒藥賣藥、編造虛假記錄、虛構(gòu)服務(wù)項目情節(jié)嚴(yán)重的，及經(jīng)人力資源社會保障行政部門和其他有關(guān)部門查實有其他欺詐騙保行為的；（二）拒絕、阻撓或不配合人力資源社會保障部門開展智能審核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；（三）協(xié)議有效期內(nèi)，因違法違規(guī)累計2次及以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)資格的；（五）中止服務(wù)協(xié)議期間仍提供工傷康復(fù)服務(wù)的；（六）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行服務(wù)協(xié)議約定，或有違法失信行為的；（七）使用無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員開展工傷康復(fù)服務(wù)并將相關(guān)費用納入工傷保險基金支付的；（八）停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向甲方報告的；（九）人力資源社會保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法違規(guī)行為且可能造成工傷保險基金重大損失的；（十）未依法履行人力資源社會保障行政部門作出的行政處罰決定的；（十一）被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；（十二）被解除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的；（十三）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響（媒體曝光、行業(yè)審計等）的違規(guī)行為；（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。第四十一條解除、終止服務(wù)協(xié)議的，乙方再次提出簽訂工傷保險康復(fù)服務(wù)協(xié)議時，按新增工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)規(guī)定辦理。第四十二條中止、解除服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)書面通知乙方，自書面通知之日起中止、解除服務(wù)協(xié)議生效。乙方被給予中止、解除服務(wù)協(xié)議處理的，至中止、解除服務(wù)協(xié)議生效期間，原則上不可收治新入院工傷職工。協(xié)議中止、解除前尚未出院的病人，出院后費用由即時結(jié)算改為線下結(jié)算。第四十三條中止、解除、終止服務(wù)協(xié)議的工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)應(yīng)積極做好善后處理工作，如存在應(yīng)退還工傷保險基金費用的情況，應(yīng)按規(guī)定時限完成退款事宜。第四十四條乙方在中止、解除、終止工傷保險康復(fù)服務(wù)協(xié)議期間，應(yīng)在其執(zhí)業(yè)場所顯著位置進行公告，并向參保人員解釋說明。乙方未公告或解釋說明，導(dǎo)致工傷康復(fù)費用不能納入工傷保險基金支付范圍的，相關(guān)責(zé)任和后果由乙方承擔(dān)。第四十五條審計、公安、檢察院、法院、紀(jì)檢、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、醫(yī)療保障等部門發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌存在重大違法違規(guī)行為、影響工傷保險基金安全等情形，甲方知曉后，甲方可對乙方采取暫停工傷保險費用結(jié)算等措施。待有關(guān)部門調(diào)查完結(jié)后，查實乙方存在違反協(xié)議約定情形的，甲方依據(jù)服務(wù)協(xié)議作出相應(yīng)處理。第四十六條乙方未按協(xié)議約定提供服務(wù)，造成工傷保險基金重大損失或帶來惡劣社會影響的，人力資源社會保障部門按《社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定，將其列入社會保險嚴(yán)重失信人名單進行管理，由相關(guān)部門按規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。第四十七條乙方違反《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《江西省實施<工傷保險條例>辦法》《江西省工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理辦法》《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》等相關(guān)法律法規(guī)或違反本協(xié)議約定，依法應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，甲方應(yīng)移交同級人力資源社會保障行政部門處理。乙方涉嫌欺詐騙保等違法犯罪的，甲方應(yīng)當(dāng)移交有關(guān)部門依法處理。第四十八條實行工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)違法違規(guī)處理結(jié)果互認(rèn)聯(lián)動機制。乙方因違法違規(guī)被其他地區(qū)人力資源社會保障部門作出中止、解除服務(wù)協(xié)議處理決定的，甲方聯(lián)動執(zhí)行中止、解除服務(wù)協(xié)議處理決定。第四十九條甲方和乙方應(yīng)依法為參保單位和工傷職工就醫(yī)的信息保密，不得以任何形式泄露。甲方和乙方造成用人單位和工傷職工康復(fù)信息泄露的，按照《社會保險法》《社會保險經(jīng)辦條例》等規(guī)定處理。第七章附則第五十條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家和本省法律、法規(guī)及有關(guān)政策有調(diào)整的，從其規(guī)定。甲乙雙方應(yīng)按照新規(guī)定修改或補充本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。第五十一條本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方蓋章簽字后生效。本協(xié)議有效期自年7月1日起至年6月30日止。乙方愿意續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前3個月內(nèi)，向甲方提出續(xù)簽服務(wù)協(xié)議申請，甲方根據(jù)服務(wù)協(xié)議履行情況和協(xié)議期滿考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)議期滿考核結(jié)果合格的，雙方在協(xié)議期滿前30天內(nèi)，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；協(xié)議期滿考核結(jié)果不合格的，不再續(xù)簽。未予續(xù)簽的，服務(wù)協(xié)議到期后自動終止。第五十二條因雙方協(xié)商一致、乙方停業(yè)或歇業(yè)、不可抗力致協(xié)議不能正常履行等情況，本協(xié)議解除的，甲方應(yīng)及時向社會公布。甲乙雙方因單方面原因需提前解除或終止協(xié)議的，必須提前三十日書面通知對方，經(jīng)對方同意后方可解除本協(xié)議，在此期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行此協(xié)議，共同做好善后工作，保障工傷職工正?？祻?fù)治療。第五十三條乙方有下列情形之一的，終止服務(wù)協(xié)議。（一）因不可抗力致使協(xié)議不能正常履行的；（二）事業(yè)單位解散、被撤銷、被吊銷法人證書，企業(yè)被人民法院宣告破產(chǎn)、被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷以及決定提前解散的；（三）行業(yè)主管部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》失效、被吊銷、注銷的；（四）乙方提出解除服務(wù)協(xié)議且甲方同意的；（五）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)終止服務(wù)協(xié)議的；（六）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)終止的情形。第五十四條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方通過協(xié)商方式解決。無法協(xié)商解決的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。第五十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以簽訂補充協(xié)議，甲乙雙方已經(jīng)確認(rèn)的補充事宜，效力與本協(xié)議相同。第五十六條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方(簽章)：乙方(簽章)：法人代表（簽字）：法人代表（簽字）：年月日年月日

附件3江西省工傷保險輔助器具配置服務(wù)協(xié)議范本甲方：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：江西省社會保險管理中心制訂

為保障工傷職工獲得質(zhì)量優(yōu)良的輔助器具產(chǎn)品和良好服務(wù)，促進工傷職工功能恢復(fù)，規(guī)范輔助器具配置管理工作，根據(jù)《工傷保險條例》《工傷保險輔助器具配置管理辦法》《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》《江西省工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方就工傷保險輔助器具配置事宜，經(jīng)協(xié)商簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)共同遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行工傷保險的各項具體規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議內(nèi)容，履行各自的職責(zé)和義務(wù)。第二條甲乙雙方有義務(wù)向用人單位、工傷職工和輔助器具配置機構(gòu)工作人員宣傳工傷保險的各項政策。乙方有權(quán)向甲方提出合理化建議，甲方有權(quán)監(jiān)督乙方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行協(xié)議的情況。第三條甲方應(yīng)及時告知乙方工傷保險政策、輔助器具配置政策及管理制度的變化情況，加強對工傷保險輔助器具配置費用的管理和監(jiān)督檢查，按規(guī)定及時足額支付配置費用；對乙方開展政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)等培訓(xùn)，聽取乙方對改進工作的意見。第四條乙方依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議為工傷職工提供規(guī)范的輔助器具配置服務(wù)，并應(yīng)積極配合甲方開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等各類工傷保險試點工作。乙方應(yīng)建立工傷保險服務(wù)管理制度，制定針對工傷人員輔助器具配置服務(wù)的工作措施，指定一名院領(lǐng)導(dǎo)和至少一名專（兼）職管理人員負(fù)責(zé)工傷輔助器具配置服務(wù)管理工作，并報甲方備案。乙方應(yīng)加強內(nèi)部關(guān)于工傷保險相關(guān)政策及法律法規(guī)的培訓(xùn)，每年不少于一次，建立培訓(xùn)檔案并留存?zhèn)洳?。乙方?yīng)在協(xié)議期內(nèi)對照協(xié)議內(nèi)容和考核評價辦法，對本單位工傷管理制度和本協(xié)議的執(zhí)行情況、工傷輔助器具配置服務(wù)情況、工傷輔助器具配置費用情況、工傷輔助器具配置信息系統(tǒng)運行情況等進行自查，并將自查報告、考核評分表、佐證材料和整改結(jié)果按規(guī)定時間報甲方。簽訂本協(xié)議后，乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛工傷保險輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)標(biāo)牌，并妥善保管、維護，不得復(fù)制、偽造、仿造、轉(zhuǎn)讓或損毀。乙方應(yīng)設(shè)置“工傷輔助器具配置政策宣傳欄”，并將工傷輔助器具配置須知、工傷輔助器具配置的主要政策規(guī)定和投訴舉報電話向工傷職工公布，為工傷職工提供咨詢服務(wù)，處理工傷職工對本單位工傷輔助器具配置服務(wù)的投訴，并留存投訴舉報記錄、處理情況等相關(guān)資料備查。協(xié)議履行期間，乙方單位名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、經(jīng)營類別（營利性/非營利性）、主管部門、輔具行業(yè)生產(chǎn)裝配資格證、人員職業(yè)技能證書等基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)主管部門批準(zhǔn)變更登記后30日內(nèi)，向甲方申請變更，甲方予以變更備案。第五條乙方為工傷職工配置輔助器具，符合工傷保險輔助器具配置目錄和最高支付限額等管理規(guī)定的配置費用，包括安裝、維修、訓(xùn)練、更換配件等費用，甲方按規(guī)定從工傷保險基金支付。對乙方發(fā)生的未經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)、自行配置輔助器具、配置輔助器具超目錄或者超出限額部分的，以及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。第六條甲方應(yīng)加強對乙方輔助器具配置服務(wù)行為的監(jiān)管。乙方有違約違規(guī)行為的，甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，視情節(jié)輕重采取相應(yīng)處理措施。乙方應(yīng)積極配合甲方開展各項監(jiān)督檢查和考核工作。第七條甲乙雙方有義務(wù)對互相提供的有關(guān)資料承擔(dān)保密責(zé)任，并妥善保管有關(guān)資料。第八條甲乙雙方應(yīng)加強工傷保險信息化建設(shè)。甲方負(fù)責(zé)向乙方提供江西省社會保險信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)乙方按照統(tǒng)一的接口規(guī)范進行接口改造和系統(tǒng)對接；乙方應(yīng)建立完善符合甲方接口標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的工傷輔助器具配置信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與甲方信息系統(tǒng)有效對接和工傷輔助器具配置費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。甲乙雙方各自承擔(dān)系統(tǒng)建設(shè)及維護的相關(guān)費用。第二章配置服務(wù)管理第九條乙方在工傷職工辦理輔助器具配置手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真進行身份和證件識別。乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定通過社?？?lián)網(wǎng)查驗工傷職工身份和配置費用核付通知單等信息。發(fā)現(xiàn)人、卡不符或核付通知單有涂改或其他異常時應(yīng)不予記賬輔助器具配置費用并及時通知甲方。第十條乙方應(yīng)按核付通知單中載明的配置項目和配置標(biāo)準(zhǔn)，為工傷職工配置輔助器具，并應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，做到合理檢查、合理配置、合理收費。第十一條乙方為工傷職工配置的輔助器具應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一規(guī)格的產(chǎn)品或者材料等輔助器具在裝配前應(yīng)當(dāng)由國家授權(quán)的產(chǎn)品質(zhì)量檢測機構(gòu)出具質(zhì)量檢測報告，標(biāo)注生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品品牌、型號、材料、功能、出品日期、使用期和保修期等事項。第十二條乙方為工傷職工裝配的輔助器具應(yīng)當(dāng)出于輔助日常生活及生產(chǎn)勞動之必需，并采用國內(nèi)市場的普及型產(chǎn)品。選擇輔助器具時，乙方應(yīng)告知工傷職工有關(guān)國家規(guī)定的工傷保險輔助器具配置目錄、最高支付限額、最低使用年限等。第十三條乙方為工傷職工提供的配置服務(wù)應(yīng)包含安裝、維修、訓(xùn)練等內(nèi)容，配置輔助器具時，應(yīng)就使用該輔助器具提供免費指導(dǎo)和訓(xùn)練服務(wù)。安裝、訓(xùn)練及維修期間，乙方應(yīng)為工傷職工提供食宿便利。在輔助器具交付使用時應(yīng)填寫產(chǎn)品質(zhì)量合格證、保修卡、保修期限等，并由工傷人員簽字認(rèn)可。乙方應(yīng)開展售后服務(wù)。工傷職工所配置的輔助器具，乙方在規(guī)定的最低使用年限內(nèi)負(fù)責(zé)免費維修、更換；到期后工傷職工按規(guī)定申請更換的，乙方應(yīng)按照本協(xié)議的要求做好配置服務(wù)。乙方因輔助器具配置不當(dāng)給工傷職工造成新的傷害，應(yīng)承擔(dān)工傷職工治療新的傷害部位的所有費用。第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照工傷保險輔助器具配置目錄和標(biāo)準(zhǔn)購進、配置、管理輔助器具，并建立管理制度。全流程記錄輔助器具的購進、配置、庫存（以下簡稱“進銷存”）等信息，建立臺賬，留存憑證和票據(jù)。乙方進銷存臺賬中的輔助器具相關(guān)信息數(shù)據(jù)應(yīng)與實際情況一致，并實現(xiàn)相關(guān)信息數(shù)據(jù)可追溯。甲方有權(quán)接入乙方業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)查詢上述原始信息。第十五條乙方在為工傷職工提供配置服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)如實記錄工傷職工信息、配置器具產(chǎn)品信息、最高支付限額、最低使用年限以及實際配置費用等配置服務(wù)事項。配置服務(wù)記錄經(jīng)工傷職工簽字后，分別由工傷職工和協(xié)議機構(gòu)留存，作為甲方結(jié)算配置費用時的核查依據(jù)。第十六條乙方應(yīng)當(dāng)為工傷職工建立配置服務(wù)檔案，檔案記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整并妥善保存?zhèn)洳?，至少保存至服?wù)期限結(jié)束之日起兩年。檔案內(nèi)容包括：職工信息（工傷職工姓名、性別、出生年月、身份證號碼、家庭地址、聯(lián)系電話）；用人單位信息（用人單位/用工單位名稱、單位聯(lián)系電話）；產(chǎn)品信息（安裝更換輔助器具名稱、輔助器具品牌型號、材料品牌名稱、材料等級、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)簽、產(chǎn)品編碼）；配置服務(wù)信息（安裝/維修/更換日期、保修期、安裝前后照片、維修記錄、使用年限、費用金額、回訪情況），以及輔助器具配置專家和工傷職工的簽字意見、核付通知單等。甲方按規(guī)定對配置服務(wù)檔案進行抽查，并作為結(jié)算配置費用的依據(jù)之一。第十七條乙方應(yīng)保證工傷職工知情同意權(quán)，及時向工傷職工提供費用明細(xì)清單、有效費用票據(jù)等資料，為工傷職工提供超出工傷保險輔助器具配置目錄和最高支付限額的輔助器具配置服務(wù)，需由工傷職工承擔(dān)自費費用的，應(yīng)當(dāng)事先征得工傷職工或其近親屬書面同意并簽字。第十八條工傷職工應(yīng)配置輔助器具但不愿配置而要求支付現(xiàn)金的，乙方應(yīng)拒絕支付，并及時報告甲方。第十九條乙方應(yīng)積極響應(yīng)國家及本省關(guān)于工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作部署要求，根據(jù)政策需要和甲方安排，適時加入工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算機構(gòu)范圍，為跨省異地工傷職工提供輔助器具配置直接結(jié)算服務(wù)，保障跨省異地就醫(yī)工傷職工獲得質(zhì)量優(yōu)良的輔助器具產(chǎn)品和良好服務(wù)。成為工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算機構(gòu)后，乙方應(yīng)按照以下要求為跨省異地就醫(yī)工傷職工提供直接結(jié)算服務(wù)：（一）（二）乙方應(yīng)為異地配置輔助器具工傷職工提供與本地工傷職工同等的輔助器具配置服務(wù)；（三）乙方經(jīng)辦人員登錄全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單，核對通過的，乙方根據(jù)全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)自動讀取已備案的異地輔助器具配置信息，為工傷職工提供配置服務(wù)；（四）乙方在全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)錄入輔助器具配置數(shù)量、單價，全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)自動計算費用，乙方按照全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)反饋的結(jié)果信息，完成結(jié)算。完成結(jié)算后，乙方需要在5個工作日內(nèi)將全部結(jié)算信息上傳至全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)；（五）乙方應(yīng)配合其他地區(qū)