中醫(yī)住院醫(yī)師查房工作管理制度?

一、目的為規(guī)范中醫(yī)住院醫(yī)師查房工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升中醫(yī)診療水平，特制定本制度。二、查房頻次1.日常查房：住院醫(yī)師每日至少查房2次，分別在上午和下午進(jìn)行。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，詳細(xì)了解患者病情。2.急危重癥查房：對于急危重癥患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)需要增加查房次數(shù)，至少每30分鐘至1小時(shí)巡視一次，及時(shí)處理病情變化并做好記錄。三、查房準(zhǔn)備工作1.查閱資料：查房前，住院醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)查閱患者病歷，包括入院記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診記錄等，了解患者病情進(jìn)展、治療效果及存在的問題。2.病例分析：對患者病情進(jìn)行綜合分析，梳理中醫(yī)診斷、辨證依據(jù)、治則治法及目前使用的中藥方劑或中醫(yī)治療手段，思考病情變化可能的方向及應(yīng)對策略。3.物品準(zhǔn)備：攜帶必要的檢查工具，如聽診器、血壓計(jì)、中醫(yī)診斷器具（如脈枕等）、病歷夾等，確保查房工作順利進(jìn)行。四、查房流程與內(nèi)容1.問候患者：進(jìn)入病房后，首先向患者及家屬致以問候，關(guān)心患者的感受，營造良好的醫(yī)患溝通氛圍。2.詢問病情-整體情況：詢問患者的一般情況，包括精神狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，了解患者整體身體狀況。-癥狀變化：詳細(xì)詢問患者主要癥狀的變化，如疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率等；發(fā)熱的熱型、伴隨癥狀等；咳嗽的頻率、咳痰的色、質(zhì)、量等，評估病情的發(fā)展趨勢。-中醫(yī)癥狀：關(guān)注中醫(yī)特有的癥狀，如有無惡寒、自汗、盜汗、口苦、咽干、眩暈等，為辨證論治提供依據(jù)。3.體格檢查-中醫(yī)體格檢查：按照中醫(yī)傳統(tǒng)的望、聞、問、切方法進(jìn)行全面檢查。望神色形態(tài)，觀察患者的神色、形體、姿態(tài)等；聞聲音、氣味，注意患者的呼吸聲、語聲及口中氣味等；切脈按診，準(zhǔn)確把握脈象的變化，結(jié)合觸診了解肌膚、手足的寒熱、潤燥等情況。-西醫(yī)體格檢查：根據(jù)患者病情，進(jìn)行必要的西醫(yī)體格檢查，如生命體征測量（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、心肺聽診、腹部觸診等，與中醫(yī)檢查結(jié)果相互補(bǔ)充，全面評估病情。4.查看醫(yī)囑執(zhí)行情況-檢查醫(yī)囑執(zhí)行記錄：查看護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的記錄，確認(rèn)各類藥物（尤其是中藥湯劑、中成藥等）的服用情況、中醫(yī)治療操作（如針灸、推拿、拔罐等）的執(zhí)行情況，確保醫(yī)囑得到準(zhǔn)確執(zhí)行。-詢問患者用藥反應(yīng)：向患者了解用藥后的反應(yīng)，包括藥物療效及有無不良反應(yīng)，如服用中藥后是否出現(xiàn)胃腸道不適、過敏等癥狀，及時(shí)調(diào)整治療方案。5.溝通與指導(dǎo)-醫(yī)患溝通：向患者及家屬詳細(xì)解釋病情，包括疾病的中醫(yī)病因病機(jī)、目前的治療方案及預(yù)期效果，解答患者及家屬的疑問，增強(qiáng)患者對治療的信心和依從性。-健康指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，給予中醫(yī)特色的健康指導(dǎo)，如飲食調(diào)護(hù)（根據(jù)中醫(yī)辨證給予相應(yīng)的飲食建議，如風(fēng)寒感冒患者宜食用溫?zé)嵝允澄?，風(fēng)熱感冒患者宜食用清涼解毒食物等）、情志調(diào)節(jié)（指導(dǎo)患者保持平和的心態(tài)，避免不良情緒對病情的影響）、康復(fù)鍛煉（推薦適合患者的中醫(yī)康復(fù)鍛煉方法，如太極拳、八段錦、五禽戲等）。6.記錄與總結(jié)-查房記錄：查房結(jié)束后，住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地將查房情況記錄在病歷中，包括患者病情變化、檢查結(jié)果、處理意見等，記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色和辨證論治思路。-病例總結(jié)：對當(dāng)天查房的病例進(jìn)行總結(jié)分析，思考診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對于疑難復(fù)雜病例，及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，尋求進(jìn)一步的指導(dǎo)。五、特殊情況處理1.病情突變：在查房過程中，若患者病情突然發(fā)生變化，如出現(xiàn)呼吸急促、心跳驟停、劇烈疼痛等緊急情況，住院醫(yī)師應(yīng)立即采取相應(yīng)的急救措施，同時(shí)迅速通知上級醫(yī)師及相關(guān)科室人員參與搶救，并做好詳細(xì)記錄。2.疑難病例：對于診斷不明確、治療效果不佳的疑難病例，住院醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病情，組織科內(nèi)討論或申請多學(xué)科會(huì)診，共同制定合理的診療方案。在討論和會(huì)診過程中，認(rèn)真記錄各方意見，積極學(xué)習(xí)并落實(shí)診療措施。3.患者投訴：若在查房過程中患者或家屬提出不滿或投訴，住院醫(yī)師應(yīng)保持冷靜，耐心傾聽意見，誠懇道歉，積極解決問題。及時(shí)向上級醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，配合醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理，避免矛盾激化。六、監(jiān)督與考核1.科室監(jiān)督：科室主任和上級醫(yī)師應(yīng)定期檢查住院醫(yī)師的查房工作，包括查房記錄、患者反饋等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出并督促整改。2.醫(yī)院考核：醫(yī)院定期對住院醫(yī)師的查房工作進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括查房頻次、查房質(zhì)量（如病情詢問是否全面、體格檢查是否準(zhǔn)確、中醫(yī)辨證論治是否合理、醫(yī)患溝通是否