甲型H1N1流感

診斷方案《第三版》3月，墨西哥爆發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提高為6級，全球進入流感大流行階段。本次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包具有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。本診斷方案是在7月10日第二版診斷方案基礎上，根據(jù)近期國內(nèi)外研究成果及我國甲型H1N1流感診斷經(jīng)驗修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待深入觀測和研究。一、病原學

甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（InfluenzavirusA）。經(jīng)典病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段構(gòu)成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。

二、流行病學

（一）傳染源。甲型H1N1流感病人為重要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。（二）傳播途徑。

重要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦也許引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待深入確證。（三）易感人群。

人群普遍易感。（四）較易成為重癥病例的高危人群。

下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應當予以高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1.妊娠期婦女；

2.伴有如下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能克制(包括應用免疫克制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲如下長期服用阿司匹林者；3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險度高，體重指數(shù)在30-39也許是高危原因）；4.年齡＜5歲的小朋友（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；5.年齡≥65歲的老年人。

三、臨床體現(xiàn)和輔助檢查

潛伏期一般為1-7天，多為1-3天（一）臨床體現(xiàn)。一般體現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征重要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。

可誘發(fā)原有基礎疾病的加重，展現(xiàn)對應的臨床體現(xiàn)。

病情嚴重者可以導致死亡。（二）試驗室檢查。

1.外周血象檢查：白細胞總數(shù)一般不高或減少。

2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。

3.病原學檢查：

（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最佳采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，成果可呈陽性。

（2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。

（3）血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

（三）胸部影像學檢查。

合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀陰影。

四、診斷

診斷重要結(jié)合流行病學史、臨床體現(xiàn)和病原學檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。

（一）疑似病例。

符合下列狀況之一即可診斷為疑似病例：1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有親密接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床體現(xiàn)。

親密接觸是指在未采用有效防護的狀況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于小區(qū)水平的流行和爆發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床體現(xiàn)。

3.出現(xiàn)流感樣臨床體現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未深入檢測病毒亞型。

對上述3種狀況，在條件容許的狀況下，可安排甲型H1N1流感病原學檢查。（二）臨床診斷病例。僅限于如下狀況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感爆發(fā)疫情中，未經(jīng)試驗室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。

甲型H1N1流感爆發(fā)是指一種地區(qū)或單位短時間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)試驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。

在條件容許的狀況下，臨床診斷病例可安排病原學檢查。（三）確診病例

出現(xiàn)流感樣臨床體現(xiàn)，同步有如下一種或幾種試驗室檢測成果：

1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR措施）；

2.分離到甲型H1N1流感病毒；

3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

五、重癥與危重病例

（一）出現(xiàn)如下狀況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志變化：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水體現(xiàn)；6.影像學檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎疾病明顯加重。（二）出現(xiàn)如下狀況之一者為危重病例：

1.呼吸衰竭；

2.感染中毒性休克；

3.多臟器功能不全；

4.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床狀況。

六、臨床分類處理原則

（一）疑似病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。（二）臨床診斷病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。（三）確診病例：在通風條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。七、住院原則

根據(jù)患者病情及當?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。（一）優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療設施條件，及時轉(zhuǎn)入具有防控條件的重癥醫(yī)學科（ICU）治療。（二）不具有重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時將病例轉(zhuǎn)運到具有條件的醫(yī)院；病情不合適轉(zhuǎn)診時，當?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進行積極救治（三）高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實行居家隔離治療，應親密監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。（四）輕癥病例可安排居家隔離觀測與治療。八、治療

（一）一般治療。

休息，多飲水，親密觀測病情變化；對高熱病例可予以退熱治療。（二）抗病毒治療。

研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶克制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經(jīng)氨酸酶克制劑對于發(fā)病時即病情嚴重、發(fā)病后病情呈動態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應及時予以神經(jīng)氨酸酶克制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應盡量在發(fā)病48小時以內(nèi)（以36小時內(nèi)為最佳）。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測成果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早予以神經(jīng)氨酸酶克制劑治療。奧司他韋：成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。對于病情遷延病例，可合適延長用藥時間。1歲及以上年齡的小朋友患者應根據(jù)體重給藥：體重局限性15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，予45mgb.i.d.；體重23-40kg者，予60mgb.i.d.；體重不小于40kg者，予75mgb.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的小朋友，可選用奧司他韋混懸液。扎那米韋：用于成人及7歲以上小朋友。成人用量為10mg吸入b.i.d.，療程為5天。7歲及以上小朋友使用方法同成人。（三）其他治療。

1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時予以對應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。

2.合并休克時予以對應抗休克治療。

3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，予以對應支持治療。

4.合并細菌和/或真菌感染時，予以對應抗菌和/或抗真菌藥物治療

5.對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜初期使用。推薦使用方法：一般成人100-200ml，小朋友50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時可反復使用。使用過程中，注意過敏反應。（四）中醫(yī)辨證治療。

輕癥辨證治療方案

1.風熱犯衛(wèi)

主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。

治法：疏風清熱

基本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g杭菊花10g

桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g

薄荷（后下）3g生甘草3g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；

咳嗽重加杏仁、枇杷葉；

腹瀉加川黃連、廣木香；

咽痛重加錦燈籠。

常用中成藥：疏風清熱類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。

2.熱毒襲肺

主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。

治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃3g杏仁10g生甘草10g

生石膏（先煎）30g知母10g浙貝母10g桔梗15g黃芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：便秘加生大黃；

持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。

常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。

重癥與危重癥辨證治療方案

1.熱毒壅肺

主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱瀉肺，解毒散瘀基本方藥：炙麻黃5g生石膏（先煎）30g杏仁10g知母10g

魚腥草15g葶藶子10g金蕎麥10g黃芩10g

浙貝母10g生大黃10g丹皮10g青蒿15g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：持續(xù)高熱，神昏譫語加安宮牛黃丸；

抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；

腹脹便結(jié)加枳實、元明粉。

常用中成藥：喜炎平、痰熱清、清開靈注射液。

2.氣營兩燔

主癥：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。

舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細數(shù)。

治法：清氣涼營基本方藥：水牛角30g生地15g赤芍10g銀花15g丹參12g連翹15g麥冬10g竹葉6g瓜蔞30g生石膏（先煎）30g梔子12g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃；