髖部骨折圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸副標(biāo)題序言髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病。伴隨社會(huì)的發(fā)展，人類壽命的延長，人口老齡化已成為必然趨勢，老年髖部骨折患者的數(shù)量日益增長，此類患者的圍術(shù)期管理也將面臨愈加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。髖部骨折類型不一樣類型的髖部骨折手術(shù)方式不一樣，導(dǎo)致的組織創(chuàng)傷不一樣，導(dǎo)致的術(shù)后疼痛也有一定的差異。髖部骨折類型髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.71%，病死率為1.11%。術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)原由于女性、心功能Ⅲ級、血清白蛋白<35g/L、呼吸系統(tǒng)疾病及術(shù)后輸液。髖部骨折類型髖部骨折的常用入路髖部手術(shù)神經(jīng)支配髖部手術(shù)神經(jīng)支配髖部骨折疼痛評分術(shù)前疼痛管理有研究比較髂筋膜阻滯與其他鎮(zhèn)痛措施發(fā)現(xiàn)，術(shù)前髂筋膜阻滯優(yōu)于對照方案，減少患者疼痛評分，減少阿片藥物用量，縮短腰麻操作時(shí)間，是非常有效的補(bǔ)充性鎮(zhèn)痛手段。腰麻操作擺放體位前進(jìn)行單次髂筋膜阻滯與靜脈注射芬太尼相比，能減少患者疼痛評分，減少術(shù)后嗎啡用量，延長術(shù)后初次追加阿片藥物時(shí)間。術(shù)前疼痛管理術(shù)前鎮(zhèn)痛提議1.區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛：術(shù)前股神經(jīng)或髂筋膜阻滯可減輕疼痛、減少阿片藥物用量，減少有關(guān)不良反應(yīng)。2.

腰麻擺放體位前單次髂筋膜阻滯：減輕疼痛，優(yōu)化體位，縮短腰麻穿刺時(shí)間，減少術(shù)后阿片類藥物用量。3.優(yōu)先推薦使用對乙酰氨基酚，可減少疼痛評分，減少阿片類藥物用量，減少術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率，但肝臟疾病者禁用。術(shù)前鎮(zhèn)痛提議4.目前無證據(jù)表明非甾體抗炎藥影響骨愈合，存在腎臟疾病或出血風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊邞?yīng)防止使用，老年人使用過程中需要減少劑量。5.加巴噴丁減輕術(shù)后疼痛，減少阿片藥物用量，但目前證據(jù)不充足，不推薦術(shù)前常規(guī)使用，應(yīng)遵照個(gè)體化原則，防止在高危患者中使用。6.阿片類藥物所需劑量減少，但不良反應(yīng)并不減少，應(yīng)減少使用。7.注意PONV的防止。術(shù)中疼痛管理1.椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉能否減少病死率存在疑問，但椎管內(nèi)麻醉可以減少住院病死率，減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少傷口感染，減少深靜脈血栓，因此常規(guī)首選椎管內(nèi)麻醉。2.鞘內(nèi)嗎啡注射：鞘內(nèi)嗎啡注射可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少阿片類藥物用量，不良反應(yīng)包括PONV、尿潴留、瘙癢、呼吸克制。小劑量嗎啡（<150μg）可減少呼吸克制風(fēng)險(xiǎn)。3.氯胺酮：術(shù)中使用氯胺酮可減少阿片類藥物用量，大劑量會(huì)引起術(shù)后幻覺和惡夢，術(shù)中可聯(lián)合小劑量氯胺酮。術(shù)后疼痛管理術(shù)后疼痛管理1.首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，效果很好的鎮(zhèn)痛措施包括髂筋膜阻滯（腹股溝韌帶上入路）、股神經(jīng)阻滯以及聯(lián)合阻滯，患者疼痛評分明顯減少、阿片藥物用量減少、肺部感染減少、下床活動(dòng)時(shí)間提前、住院時(shí)間縮短、滿意度增長。對術(shù)后譫妄、跌倒和病死率無明顯影響。術(shù)前鎮(zhèn)痛提議2.硬膜外鎮(zhèn)痛與外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果靠近，但未提高術(shù)后活動(dòng)能力，并存在抗凝顧慮，不推薦使用。3.鞘內(nèi)單次嗎啡注射，初期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于髂筋膜阻滯，但考慮不良反應(yīng)，不推薦使用。4.經(jīng)皮牽引及切口局部浸潤用于髖部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳。靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用1.阿片類鎮(zhèn)痛藥物，減少用量，若使用應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測以防止呼吸克制導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。2.對乙酰氨基酚：推薦每日用量3~4g，與阿片類藥物或非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合使用，對乙酰氨基酚相對安全，提議作為防止性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的首選，肝臟疾病者禁用。靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用3.NSAIDs：目前尚無NSAIDs影響骨愈合的證據(jù)，但在老年患者使用過程中會(huì)增長不良反應(yīng)，包括消化道出血和腎臟毒性，可以考慮謹(jǐn)慎短期使用。4.右美沙芬：一般用作鎮(zhèn)咳，通過γ-氨基丁酸受體克制慢性疼痛和阿片耐受形成。不良反5.加巴噴?。耗壳白C據(jù)仍然局限性。應(yīng)為PONV、眩暈及鎮(zhèn)靜作用。6.氯胺酮：用于阿片耐受患者。其他措施1.PONV防止：多模式PONV防止，麻醉措施選擇（區(qū)域阻滯/靜脈麻醉），止吐藥物聯(lián)合（5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、丁酰苯類、抗組胺藥、抗膽堿藥、神經(jīng)激肽1受體拮抗劑），注