市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)文件編號：IEC/AF/17/2021-01.0初始審查申請表(科研項(xiàng)目/研究者自發(fā)的研究項(xiàng)目/其它)項(xiàng)目名稱方案/申請書版本號方案/申請書版本日期知情同意書版本號知情同意書版本日期研究性質(zhì)□多中心（□國際□國內(nèi)）□獨(dú)立中心承擔(dān)角色□負(fù)責(zé)單位□合作研究單位組長單位組長單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人計(jì)劃研究時(shí)間如：1年本院承擔(dān)科室本院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人本院參與研究者/聯(lián)系方式（2～3人）注:此申請表可復(fù)制，但內(nèi)容不得隨意更改。請?jiān)凇啊酢眱?nèi)打ⅹ，如“”；不適用請?zhí)睢癗A”。研究來源分類□國家級基金項(xiàng)目，□省市級科研項(xiàng)目，□企業(yè)合作項(xiàng)目，□醫(yī)院科研項(xiàng)目，□學(xué)位課題研究，□研究者自發(fā)的研究項(xiàng)目□其它研究設(shè)計(jì)類型（可多選）□試驗(yàn)性研究（有干預(yù)因素和程序）□觀察性研究（無干預(yù)因素和程序）：□回顧性分析，□前瞻性研究□采集/利用人體生物標(biāo)本等的研究□實(shí)驗(yàn)性研究（如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等）□其它研究信息資金來源：□政府、基金，□企業(yè)，□本單位，□自籌，□其它其它倫理委員會(huì)對該項(xiàng)目的否定性或提前中止的決定：□無，□有→請?zhí)峤幌嚓P(guān)文件研究需要使用人體生物標(biāo)本：□否，□是→填寫下列選項(xiàng)采集生物標(biāo)本：□是，□否利用以往保存的生物標(biāo)本：□是，□否是否涉及人類遺傳資源采集、收集、買賣、出口、出境：□是，□否所需收集和研究的具體材料：□病人信息，□體液(ml/次、次數(shù)、總共ml)，□血液(ml/次、次數(shù)、總共ml)、□組織：，□其他：獲取材料的方法：□住院病史摘錄，□手術(shù)切除標(biāo)本（□常規(guī)診療手術(shù)中廢棄標(biāo)本，□因研究目的專門實(shí)施手術(shù)切除的標(biāo)本），□靜脈穿刺，□腹腔穿刺，其他：采取何種措施保護(hù)受試者/患者的隱私和數(shù)據(jù)的機(jī)密性：如：任何研究中獲得的關(guān)于受試者的信息將被（以何種形式存放在哪里）并被嚴(yán)格保密，且僅用于本研究。任何有關(guān)本項(xiàng)研究結(jié)果的公開報(bào)告不會(huì)披露受試者的個(gè)人身份信息。招募受試者（如不涉及，可不填）受試者例數(shù)：或樣本/病歷等的例數(shù)招募方式：□廣告，□個(gè)人聯(lián)系，□數(shù)據(jù)庫，□中介，□其他招募人群特征：□健康者，□患者，□特殊人群→請選擇以下選項(xiàng)特殊人群的特征：□兒童/未成年人，□孕婦，□認(rèn)知障礙或健康狀況無能力做出知情同意的成人，□申辦者/研究者的雇員或?qū)W生，□教育/經(jīng)濟(jì)地位低下的人員，□疾病終末期患者，□囚犯或勞教人員，□其它：知情同意能力的評估方式：□臨床判斷，□量表，□儀器，□其它：涉及孕婦研究的信息：□不適用，□沒有通過經(jīng)濟(jì)利益引誘其中止妊娠，受試者補(bǔ)償：□有，金額：□無補(bǔ)償支付方式：□按隨訪觀察時(shí)點(diǎn)，分次支付，□按完成的隨訪觀察工作量，一次性支付，□完成全部隨訪觀察后支付與研究有關(guān)的醫(yī)療檢查與治療：口免費(fèi)，口部分免費(fèi)，口不免費(fèi)知情同意的過程誰獲取知情同意：□研究醫(yī)生，□研究助理，□研究護(hù)士，□其它獲取知情同意地點(diǎn)：□私密房間/受試者接待室，□診室，□病房，□其它知情同意簽字：□受試者簽字，□監(jiān)護(hù)人簽字，□法定代理人簽字，□公正見證人知情同意的例外：□否，□是→填寫下列選項(xiàng)□申請變更知情同意：□免知情同意的簽字，□隱瞞信息，□主動(dòng)欺騙理由：□申請豁免知情同意：理由：關(guān)于利益沖突（利益沖突是指個(gè)人的利益與其職責(zé)之間的沖突，即可能影響個(gè)人履行其職責(zé)的經(jīng)濟(jì)或其他的利益）□本人及研究團(tuán)隊(duì)研究人員與該研究項(xiàng)目存在利益沖突，請?zhí)顚慖EC/AF/06研究經(jīng)濟(jì)利益聲明。聲明以上所填內(nèi)容均屬實(shí)，我將遵循我國法律法規(guī)和國際倫理準(zhǔn)則及本院倫理委員會(huì)的要求，嚴(yán)格按照方案開展研究。負(fù)責(zé)人簽字/蓋章日期科研/醫(yī)務(wù)主管部門審查意見經(jīng)辦人簽名：日期：處理方式□會(huì)議審查□快速審查□秘書審閱后備案秘書簽名：日期:附：如果項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擬通過他人與倫理委員會(huì)辦公室就