病案服務(wù)與管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病案服務(wù)與管理工作，規(guī)范病案的收集、整理、存儲(chǔ)、利用等流程，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病案服務(wù)與管理的部門(mén)和人員，包括但不限于醫(yī)療科室、病案室、信息部門(mén)等。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：確保病案信息真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的醫(yī)療過(guò)程和健康狀況。2.完整性原則：保證病案資料齊全，無(wú)遺漏重要信息。3.安全性原則：采取有效措施保護(hù)病案信息的安全，防止泄露、篡改和丟失。4.及時(shí)性原則：及時(shí)完成病案的各項(xiàng)處理工作，滿(mǎn)足臨床診療、科研教學(xué)及其他相關(guān)需求。5.便民性原則：提供便捷、高效的病案服務(wù)，方便患者及相關(guān)人員獲取病案資料。二、病案的收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)療科室應(yīng)在患者出院或診療結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將完整的病案資料整理并移交至病案室。2.病案資料應(yīng)包括住院病歷、門(mén)診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等所有與患者診療相關(guān)的信息。3.移交病案時(shí)，需填寫(xiě)病案交接清單，雙方簽字確認(rèn)，明確病案的數(shù)量、內(nèi)容完整性等情況。（二）整理規(guī)范1.病案室接收病案后，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理。2.首先對(duì)病案資料進(jìn)行排序，一般順序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?yè)、出院記錄、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。3.去除重復(fù)、無(wú)效的資料，對(duì)破損、缺失的部分進(jìn)行補(bǔ)充或修復(fù)。4.按照規(guī)定的編碼規(guī)則對(duì)病案進(jìn)行編碼，確保病案信息能夠準(zhǔn)確分類(lèi)和檢索。三、病案的存儲(chǔ)（一）存儲(chǔ)方式1.采用電子存儲(chǔ)與紙質(zhì)存儲(chǔ)相結(jié)合的方式。電子病案存儲(chǔ)于公司指定的服務(wù)器，建立完善的備份機(jī)制，確保數(shù)據(jù)安全。2.紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專(zhuān)門(mén)的病案庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件。（二）存儲(chǔ)環(huán)境1.病案庫(kù)房溫度應(yīng)保持在適宜范圍（一般為14℃24℃），相對(duì)濕度控制在40%60%。2.庫(kù)房應(yīng)保持清潔、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行清掃和消毒。（三）存儲(chǔ)期限1.一般病案的紙質(zhì)存儲(chǔ)期限為[X]年，電子病案長(zhǎng)期保存。2.涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病案，按照相關(guān)法律法規(guī)要求延長(zhǎng)保存期限。（四）病案的歸檔與上架1.整理好的病案按照一定的分類(lèi)方法進(jìn)行歸檔，如按科室、年份、病案號(hào)等順序排列。2.歸檔后的病案應(yīng)及時(shí)上架存放，便于查找和管理。同時(shí)，建立病案索引系統(tǒng)，記錄病案的存放位置等信息。四、病案的利用（一）臨床利用1.臨床醫(yī)師因診療需要可隨時(shí)查閱患者的病案資料，病案室應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。2.醫(yī)師查閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得擅自將病案帶出。如需復(fù)印部分病案內(nèi)容，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）科研教學(xué)利用1.科研人員和教學(xué)人員如需使用病案進(jìn)行科研或教學(xué)活動(dòng)，應(yīng)填寫(xiě)病案借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在部門(mén)負(fù)責(zé)人審批后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病案用于科研教學(xué)的期限一般不超過(guò)[X]天，如需延長(zhǎng)，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱期間應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、批注等。（三）患者及家屬利用1.患者本人或其家屬因需要了解患者病情等原因，可申請(qǐng)查閱或復(fù)印病案資料。2.患者或家屬需攜帶有效身份證件及相關(guān)證明材料，到病案室提出申請(qǐng)。病案室審核無(wú)誤后，按照規(guī)定為其提供相應(yīng)的服務(wù)。3.復(fù)印病案資料時(shí)，應(yīng)收取一定的復(fù)印成本費(fèi)用。（四）其他利用1.司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因工作需要查閱或調(diào)取病案資料的，應(yīng)按照相關(guān)法律程序辦理手續(xù)。2.公司內(nèi)部其他部門(mén)因工作需要查閱病案的，需經(jīng)病案室所在部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在病案室工作人員的陪同下查閱。五、病案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病案內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰，各項(xiàng)記錄符合醫(yī)療規(guī)范和書(shū)寫(xiě)要求。2.診斷明確，治療措施合理，醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、準(zhǔn)確。3.病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范，各項(xiàng)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，與病案內(nèi)其他資料一致。（二）質(zhì)量檢查1.病案室定期對(duì)歸檔的病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查比例不低于歸檔病案總數(shù)的[X]%。2.檢查內(nèi)容包括病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄，并反饋給相關(guān)醫(yī)療科室進(jìn)行整改。3.醫(yī)療科室應(yīng)定期對(duì)本科室出院病案質(zhì)量進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。（三）質(zhì)量改進(jìn)1.根據(jù)病案質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的問(wèn)題及原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。2.組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高對(duì)病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高病案質(zhì)量。3.定期對(duì)病案質(zhì)量改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)優(yōu)化病案服務(wù)與管理工作。六、病案的保密與安全管理（一）保密制度1.所有接觸病案信息的人員均有保密義務(wù)，不得泄露患者的隱私信息。2.嚴(yán)格限制病案資料的查閱權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能查閱相應(yīng)的病案。3.在對(duì)外提供病案信息時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行審批，確保信息的合法使用。（二）安全管理1.加強(qiáng)病案庫(kù)房的安全防范措施，安裝必要的防盜、防火、防潮等設(shè)備。2.定期對(duì)電子病案系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和安全檢查，防止數(shù)據(jù)丟失、被篡改或遭受網(wǎng)絡(luò)攻擊。3.對(duì)涉及病案信息的計(jì)算機(jī)設(shè)備、存儲(chǔ)介質(zhì)等進(jìn)行嚴(yán)格管理，防止信息泄露。（三）應(yīng)急處理1.制定病案信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生自然災(zāi)害、系統(tǒng)故障、信息泄露等突發(fā)事件時(shí)的應(yīng)急處理流程。2.定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，確保在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)病案服務(wù)與管理工作的正常運(yùn)行。七、人員職責(zé)（一）醫(yī)療科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室病案資料的及時(shí)收集、整理和初步審核，確保病案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。2.按照規(guī)定時(shí)間將病案移交至病案室，并配合病案室做好病案質(zhì)量檢查及整改工作。3.指導(dǎo)本科室醫(yī)護(hù)人員正確書(shū)寫(xiě)病案，提高病案質(zhì)量。（二）病案室職責(zé)1.負(fù)責(zé)病案的接收、整理、存儲(chǔ)、歸檔、上架及借閱管理等工作。2.對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，定期向醫(yī)療科室反饋檢查結(jié)果，并督促整改。3.為臨床、科研教學(xué)、患者及家屬等提供病案查閱、復(fù)印等服務(wù)。4.負(fù)責(zé)病案信息的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行保密制度。（三）信息部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)電子病案系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全。2.協(xié)助病案室做好電子病案的存儲(chǔ)、備份及檢索等工作，提供技術(shù)支持。3.根據(jù)需要對(duì)病案信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)，為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)。八、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核內(nèi)容1.病案質(zhì)量：包括病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面的考核。2.病案服務(wù)：對(duì)臨床、科研教學(xué)、患者及家屬等提供病案服務(wù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、滿(mǎn)意度等進(jìn)行考核。3.安全管理：病案信息的保密、存儲(chǔ)安全等方面的執(zhí)行情況考核。（二）考核方式1.定期考核：每月或每季度對(duì)各部門(mén)的病案服務(wù)與管理工作進(jìn)行考核。2.不定期抽查：對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位進(jìn)行不定期抽查，檢查工作落實(shí)情況。（三）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)病案服務(wù)與管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人，給予表彰