病案室服務(wù)管理制度一、總則（一）目的為加強病案室管理，規(guī)范病案室服務(wù)行為，提高病案室服務(wù)質(zhì)量和工作效率，保障醫(yī)療工作的正常開展，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于病案室全體工作人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則病案室服務(wù)應(yīng)始終圍繞患者需求，確保病案信息的準確、完整和及時提供，為患者的診斷、治療、康復及醫(yī)療糾紛處理等提供有力支持。2.依法依規(guī)原則嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，依法開展病案管理工作，確保病案管理的合法性、規(guī)范性和安全性。3.質(zhì)量控制原則建立健全病案質(zhì)量管理體系，對病案的形成、整理、歸檔、保管、利用等各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控，不斷提高病案質(zhì)量。4.高效便捷原則優(yōu)化工作流程，運用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，提高病案室工作效率，為臨床、患者及其他相關(guān)部門提供便捷的服務(wù)。二、病案室人員職責（一）病案室主任職責1.全面負責病案室的行政管理和業(yè)務(wù)管理工作，制定病案室工作計劃和發(fā)展規(guī)劃，并組織實施。2.組織制定和完善病案室各項規(guī)章制度、工作流程和質(zhì)量標準，確保病案管理工作規(guī)范化、標準化。3.負責病案室人員的崗位設(shè)置、人員調(diào)配、績效考核等工作，合理安排工作任務(wù)，充分調(diào)動工作人員的積極性和主動性。4.定期檢查病案室工作質(zhì)量，對存在的問題及時提出改進措施，并組織實施。5.加強與臨床科室、醫(yī)院其他部門及外部相關(guān)單位的溝通協(xié)調(diào)，及時解決工作中出現(xiàn)的問題，確保病案室工作順利開展。6.組織開展病案管理相關(guān)的科研、教學和培訓工作，提高病案室工作人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。7.負責病案室設(shè)施設(shè)備的管理和維護，確保工作環(huán)境良好，設(shè)備正常運行。8.完成醫(yī)院領(lǐng)導交辦的其他工作任務(wù)。（二）病案管理人員職責1.負責病案的收集、整理、編目、裝訂、上架等工作，確保病案資料的完整、準確和規(guī)范。2.按照規(guī)定的編碼規(guī)則，對病案首頁及相關(guān)信息進行準確編碼，保證編碼的一致性和準確性。3.負責病案的存儲和保管，做好病案庫房的防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等工作，確保病案安全。4.為臨床科室、患者及其他相關(guān)部門提供病案借閱、復印等服務(wù)，嚴格按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，及時催還病案，防止病案丟失。5.協(xié)助臨床科室進行病案質(zhì)量檢查和分析，對存在的問題提出改進建議，并跟蹤改進效果。6.負責病案統(tǒng)計工作，定期收集、整理、分析病案數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理和決策提供統(tǒng)計信息支持。7.參與病案管理相關(guān)的科研、教學和培訓工作，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。8.完成病案室主任交辦的其他工作任務(wù)。三、病案的收集與整理（一）收集范圍1.住院患者的病案資料，包括住院病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護理記錄等。2.門診患者的病案資料，如門診病歷、檢查檢驗報告等（根據(jù)醫(yī)院實際情況確定是否納入收集范圍）。3.急診患者的病案資料，包括急診病歷、搶救記錄、檢查檢驗報告等。（二）收集時間1.住院患者病案在患者出院后[X]個工作日內(nèi)由臨床科室整理并送至病案室。2.急診患者病案在搶救結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)由相關(guān)科室整理并送至病案室。3.門診患者病案根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時間定期收集，或在患者診療結(jié)束后及時收集。（三）收集要求1.臨床科室應(yīng)確保病案資料的完整性和準確性，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，不得遺漏重要信息。2.病案資料應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處加蓋修改人印章或簽名，并注明修改日期。3.檢查檢驗報告應(yīng)粘貼整齊，與病案其他資料順序一致。4.病案資料應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，首頁在前，各項記錄依次排列。（四）整理流程1.病案管理人員收到臨床科室送來的病案后，首先核對病案數(shù)量與交接清單是否一致。2.對病案進行初步檢查，檢查病案資料是否齊全、完整，書寫是否規(guī)范，如有問題及時與臨床科室溝通解決。3.按照病案整理的標準要求，對病案進行排序、編號、編目等工作。編目內(nèi)容包括病案號、患者姓名、性別、年齡、科別、住院日期、出院日期、病案首頁信息等。4.將整理好的病案進行裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，便于查閱和保管。5.對裝訂好的病案進行上架存儲，按照病案號順序排列，確保病案存放有序，便于查找。四、病案的編碼與索引（一）編碼人員職責1.負責對病案首頁及相關(guān)信息進行準確編碼，按照國際疾病分類（ICD）標準和國家衛(wèi)生健康委相關(guān)規(guī)定進行操作。2.定期參加編碼培訓，掌握最新的編碼規(guī)則和分類標準，不斷提高編碼水平。3.對編碼過程中遇到的問題及時與臨床醫(yī)生溝通，確保編碼的準確性。4.負責建立病案編碼索引，方便病案的查詢和統(tǒng)計。（二）編碼流程1.編碼人員在收到整理好的病案后，首先核對病案首頁信息是否完整、準確。2.根據(jù)病案首頁的診斷、手術(shù)操作等信息，按照ICD編碼規(guī)則進行編碼。編碼應(yīng)準確反映疾病的本質(zhì)特征和治療方法。3.對編碼結(jié)果進行審核，確保編碼的準確性和一致性。審核人員可采用自查、互查等方式進行審核。4.將編碼后的信息錄入病案管理系統(tǒng)，建立病案編碼索引。索引應(yīng)包括病案號、患者姓名、編碼信息等內(nèi)容，便于快速查詢。（三）索引管理1.病案編碼索引應(yīng)定期更新，確保索引信息的準確性和完整性。2.建立索引查詢制度，方便臨床科室、醫(yī)院其他部門及患者查詢病案信息。查詢時應(yīng)嚴格按照規(guī)定的程序進行，確保信息安全。3.對索引數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保管，保存期限按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、病案的存儲與保管（一）庫房建設(shè)與設(shè)施配備1.病案庫房應(yīng)選擇干燥、通風、防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠的房間，面積應(yīng)滿足醫(yī)院病案存儲的需求。2.庫房內(nèi)應(yīng)配備必要的設(shè)施設(shè)備，如檔案架、密集架、溫濕度計、空調(diào)、除濕機、滅火器、防蟲藥品、防鼠器材等。3.檔案架或密集架應(yīng)排列整齊，便于病案的存放和查找。病案應(yīng)按照病案號順序依次存放，不同年份、不同科室的病案應(yīng)分開存放。（二）庫房管理1.病案庫房應(yīng)安排專人負責管理，管理人員應(yīng)熟悉病案管理業(yè)務(wù)，具備一定的責任心和安全意識。2.庫房管理人員應(yīng)定期對庫房進行巡查，檢查溫濕度、防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.保持庫房清潔衛(wèi)生，定期對病案架、密集架等進行清潔，防止灰塵、污漬等對病案造成損壞。4.嚴格控制庫房人員出入，非庫房管理人員未經(jīng)允許不得進入庫房。因工作需要進入庫房的人員，應(yīng)進行登記，并在庫房管理人員的陪同下進行操作。5.庫房內(nèi)嚴禁吸煙、使用明火和存放易燃易爆物品。（三）病案保管期限1.住院病案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。2.門診病案的保管期限根據(jù)醫(yī)院實際情況確定，一般不少于[X]年。3.涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病案，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進行保管，直至糾紛或訴訟結(jié)束。（四）病案銷毀1.對超過保管期限的病案，由病案室提出銷毀申請，填寫病案銷毀申請表，注明病案號、患者姓名、科室、住院日期、保管期限等信息。2.申請表經(jīng)病案室主任審核、醫(yī)院分管領(lǐng)導批準后，方可進行病案銷毀。3.病案銷毀應(yīng)在指定的地點進行，采用粉碎、焚燒等方式進行處理，確保病案信息無法恢復。4.病案銷毀過程應(yīng)有專人負責監(jiān)督，并做好記錄，記錄內(nèi)容包括銷毀時間、病案號、患者姓名、科室、銷毀方式等。5.銷毀記錄應(yīng)妥善保存，保存期限按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、病案的借閱與復?。ㄒ唬┙栝喼贫?.臨床科室因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫病案借閱申請表，注明借閱病案號、患者姓名、科室、借閱目的、借閱期限等信息。2.申請表經(jīng)科室主任簽字同意后，送至病案室。病案室管理人員對申請表進行審核，審核通過后辦理借閱手續(xù)。3.借閱病案時，借閱人員應(yīng)在病案借閱登記本上簽字，注明借閱日期、歸還日期等信息。病案室管理人員應(yīng)按照規(guī)定的借閱期限及時催還病案。4.借閱期限一般不超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。5.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標記、撕毀等。如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失，應(yīng)及時向病案室報告，并承擔相應(yīng)的賠償責任。6.借閱人員歸還病案時，病案室管理人員應(yīng)認真檢查病案是否完整、有無損壞，確認無誤后在借閱登記本上注明歸還日期，并將病案歸還原位。（二）復印制度1.患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等因需要復印病案資料時，應(yīng)填寫病案復印申請表，注明復印病案號、患者姓名、科室、復印內(nèi)容、復印用途等信息。2.申請表經(jīng)患者本人或其代理人簽字確認后，送至病案室。病案室管理人員對申請表進行審核，審核通過后按照規(guī)定的程序為申請人復印病案資料。3.復印病案資料時，應(yīng)按照申請人填寫的復印內(nèi)容進行復印，確保復印資料的準確性和完整性。4.復印病案資料應(yīng)收取一定的費用，收費標準按照國家和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。費用收取后應(yīng)開具正式發(fā)票。5.病案室管理人員應(yīng)將復印好的病案資料加蓋病案室專用章后交給申請人，并在病案復印登記本上注明復印日期、復印內(nèi)容、申請人姓名等信息。七、病案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病案質(zhì)量控制小組，由病案室主任擔任組長，成員包括病案管理人員、臨床科室質(zhì)量控制員等。質(zhì)量控制小組負責制定病案質(zhì)量控制標準、組織開展病案質(zhì)量檢查、分析質(zhì)量問題原因并提出改進措施等工作。（二）質(zhì)量控制標準1.病案首頁填寫應(yīng)完整、準確、規(guī)范，各項信息應(yīng)與病歷內(nèi)容一致。2.病程記錄應(yīng)及時、準確、完整，體現(xiàn)患者的病情變化、診療過程和治療效果。3.醫(yī)囑單應(yīng)書寫規(guī)范，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準確無誤，執(zhí)行情況應(yīng)及時記錄。4.檢查檢驗報告應(yīng)及時粘貼在病案中，報告結(jié)果應(yīng)清晰可讀，并有相關(guān)醫(yī)生的簽字確認。5.手術(shù)記錄應(yīng)詳細、準確，包括手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)中情況等信息。6.護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確，反映患者的護理情況和病情變化。（三）質(zhì)量檢查方法1.定期檢查：病案質(zhì)量控制小組每月或每季度對出院病案進行隨機抽查，檢查病案質(zhì)量是否符合標準要求。2.專項檢查：針對某一時期或某一科室的病案質(zhì)量問題，開展專項檢查，深入分析問題原因，提出改進措施。3.科室自查：臨床科室應(yīng)定期對本科室出院病案進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將自查情況上報病案室。（四）質(zhì)量問題處理1.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問題，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時反饋給相關(guān)臨床科室，并提出整改意見。2.臨床科室應(yīng)針對質(zhì)量問題進行分析，查找原因，制定整改措施，并在規(guī)定的時間內(nèi)將整改情況上報病案室。3.病案室對臨床科室的整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。對整改不力的科室，應(yīng)進行通報批評，并與科室績效考核掛鉤。八、病案統(tǒng)計工作（一）統(tǒng)計人員職責1.負責制定病案統(tǒng)計工作計劃和統(tǒng)計報表制度，明確統(tǒng)計指標、統(tǒng)計方法和統(tǒng)計時間。2.定期收集、整理、分析病案數(shù)據(jù)，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性和及時性。3.按照規(guī)定的格式和要求，及時向上級主管部門和醫(yī)院領(lǐng)導報送病案統(tǒng)計報表和統(tǒng)計分析報告。4.建立病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，妥善保管統(tǒng)計數(shù)據(jù)和相關(guān)資料，定期進行數(shù)據(jù)備份。5.參與醫(yī)院管理和決策，為醫(yī)院制定發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療質(zhì)量管理、科研教學等提供統(tǒng)計信息支持。（二）統(tǒng)計內(nèi)容與報表1.統(tǒng)計內(nèi)容包括住院患者基本信息、疾病分類、手術(shù)操作、住院天數(shù)、費用情況、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。2.根據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，定期編制和報送各類病案統(tǒng)計報表，如住院患者疾病分類報表、手術(shù)操