病案室接受管理制度一、總則（一）目的為加強病案室管理，規(guī)范病案的接受流程，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院病案室及相關(guān)醫(yī)療科室涉及病案接受工作的人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，規(guī)范病案接受行為。2.準(zhǔn)確及時原則：確保病案信息準(zhǔn)確無誤，并及時完成病案的接受工作，不延誤醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。3.安全保密原則：保護病案資料的安全，防止病案丟失、損壞和泄露患者隱私。4.責(zé)任明確原則：明確各環(huán)節(jié)人員的職責(zé)，確保病案接受工作有序進(jìn)行。二、病案室崗位設(shè)置與職責(zé)（一）病案室主任1.全面負(fù)責(zé)病案室的管理工作，制定病案室工作計劃和發(fā)展規(guī)劃。2.組織實施病案接受管理制度，監(jiān)督檢查制度執(zhí)行情況。3.協(xié)調(diào)與醫(yī)院各科室的關(guān)系，保障病案及時、準(zhǔn)確地接受。4.對病案室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核和管理。（二）病案接收員1.負(fù)責(zé)病案的日常接收工作，核對病案數(shù)量、完整性等。2.對接收的病案進(jìn)行初步整理，確保病案資料齊全、順序正確。3.及時將接收的病案信息錄入病案管理系統(tǒng)，保證信息準(zhǔn)確。4.協(xié)助病案室主任完成其他相關(guān)工作。（三）質(zhì)量審核員1.對接收后的病案進(jìn)行質(zhì)量審核，檢查病案書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性等。2.發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量問題及時與相關(guān)科室溝通，督促整改。3.定期對病案質(zhì)量審核情況進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)建議。三、病案接受流程（一）臨床科室提交1.臨床科室在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將整理好的病案提交至病案室。提交時需填寫病案交接清單，注明病案份數(shù)、患者姓名、住院號等信息。2.病案應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序排列，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護理記錄等。（二）病案室接收1.病案接收員在收到臨床科室提交的病案后，首先核對病案交接清單與實際病案數(shù)量是否一致。2.對病案的完整性進(jìn)行檢查，查看是否有缺頁、漏項等情況。如發(fā)現(xiàn)問題，及時與臨床科室聯(lián)系補齊。3.檢查病案的書寫質(zhì)量，包括字跡是否清晰、簽名是否完整、記錄是否及時準(zhǔn)確等。4.將符合要求的病案進(jìn)行初步整理，去除不必要的附件，確保病案整齊有序。（三）信息錄入1.病案接收員在完成病案整理后，及時將病案信息錄入病案管理系統(tǒng)。錄入內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，包括患者基本信息、診斷信息、治療信息等。2.在錄入過程中，如發(fā)現(xiàn)信息不明確或存在疑問，應(yīng)及時與臨床科室核實，確保信息的準(zhǔn)確性。（四）質(zhì)量審核1.質(zhì)量審核員按照病案質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)，對錄入系統(tǒng)后的病案進(jìn)行全面審核。2.審核內(nèi)容包括病案首頁填寫是否規(guī)范、診斷與治療是否相符、病程記錄是否完整等。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量審核員應(yīng)詳細(xì)記錄，并及時反饋給臨床科室，要求限期整改。整改完成后進(jìn)行再次審核，直至合格。（五）歸檔存儲1.經(jīng)質(zhì)量審核合格的病案，按照醫(yī)院規(guī)定的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼。2.將編碼后的病案進(jìn)行歸檔存儲，按照科室、年份、病案號順序排列上架。3.建立病案存儲索引，方便查詢和借閱。四、病案接受的質(zhì)量控制（一）定期培訓(xùn)1.病案室定期組織工作人員參加病案管理相關(guān)知識培訓(xùn)，包括病案書寫規(guī)范、質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)、信息錄入要求等。2.邀請醫(yī)院內(nèi)部專家或外部專業(yè)講師進(jìn)行授課，不斷提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。（二）自查自糾1.病案接收員在接收病案時，應(yīng)進(jìn)行自我檢查，確保接收的病案質(zhì)量初步合格。2.質(zhì)量審核員在審核過程中，對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄并分析原因，提出改進(jìn)措施，定期進(jìn)行總結(jié)匯報。（三）科室溝通1.加強病案室與臨床科室的溝通協(xié)作，定期召開溝通會議，及時反饋病案質(zhì)量問題，共同探討解決方案。2.對于反復(fù)出現(xiàn)質(zhì)量問題的科室，病案室可組織專項培訓(xùn)或現(xiàn)場指導(dǎo)，幫助科室提高病案書寫質(zhì)量。（四）定期檢查1.醫(yī)院定期對病案室的接受工作進(jìn)行檢查，包括病案質(zhì)量、信息錄入準(zhǔn)確性、歸檔存儲規(guī)范性等方面。2.將檢查結(jié)果納入科室績效考核，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰獎勵，對存在問題的科室進(jìn)行督促整改。五、病案的安全與保密管理（一）安全管理1.病案室應(yīng)配備必要的安全設(shè)施，如防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)備，確保病案資料的安全。2.定期對安全設(shè)施進(jìn)行檢查維護，保證其正常運行。3.嚴(yán)格限制非病案室工作人員進(jìn)入病案存儲區(qū)域，確需進(jìn)入的，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，并在專人陪同下進(jìn)行。（二）保密管理1.病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的病案信息。2.對涉及患者隱私的病案資料，應(yīng)采取加密存儲、專人保管等措施。3.因工作需要查閱、借閱病案的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，不得擅自復(fù)印、傳播病案內(nèi)容。4.離職人員應(yīng)及時移交所保管的病案資料，并辦理相關(guān)交接手續(xù)，不得私自留存或泄露病案信息。六、病案的借閱與歸還管理（一）借閱申請1.醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、病案號、借閱期限等信息。2.申請表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交至病案室。（二）審批1.病案室主任對借閱申請進(jìn)行審批，對于符合借閱規(guī)定的申請予以批準(zhǔn)，并在申請表上簽字。2.對于涉及重要患者或敏感信息的病案借閱，應(yīng)報醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批。（三）借閱1.借閱人員憑審批后的申請表到病案室辦理借閱手續(xù)，借閱病案時應(yīng)當(dāng)面核對病案數(shù)量、完整性等。2.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損。（四）歸還1.借閱人員應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病案，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。2.病案歸還時，病案室工作人員應(yīng)檢查病案是否完好無損，如有損壞或丟失，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.歸還后的病案應(yīng)及時歸位上架，確保病案存儲的有序性。七、特殊情況處理（一）病案缺失1.如發(fā)現(xiàn)臨床科室提交的病案存在缺失情況，病案接收員應(yīng)及時與臨床科室聯(lián)系，要求補齊缺失部分。2.對于無法補齊的病案資料，應(yīng)詳細(xì)記錄情況，并上報病案室主任和醫(yī)院相關(guān)部門。（二）質(zhì)量問題爭議1.當(dāng)臨床科室對病案質(zhì)量審核結(jié)果存在爭議時，可向病案室提出申訴。2.病案室應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行復(fù)查，如確實存在問題，應(yīng)及時調(diào)整審核結(jié)果，并與臨床科室溝通解釋。（