摘要目的：構(gòu)建成人體外膜肺氧合（ECMO）支持病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理方案，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。方法：通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)并總結(jié)證據(jù)，初步擬訂ECMO病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理方案，于2023年5月—8月采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行2輪專家函詢，對(duì)條目進(jìn)行修改和完善。結(jié)果：共17名專家完成2輪函詢，問(wèn)卷有效回收率分別為100.0%和94.4%，2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.899和0.902。第2輪函詢各指標(biāo)的變異系數(shù)為0.00～0.22，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.261，0.419，0.236（均Plt;0.05），最終形成的成人ECMO支持病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理方案包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)?9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、26項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)論：構(gòu)建的成人ECMO支持病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案具有較好科學(xué)性和規(guī)范性，可為臨床干預(yù)提供一定的指導(dǎo)。關(guān)鍵詞體外膜肺氧合；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；德?tīng)柗品?；護(hù)理體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一種用于嚴(yán)重呼吸和/或心力衰竭病人的支持療法，目前我國(guó)開(kāi)展例數(shù)不斷增加，可提供ECMO治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長(zhǎng)[]。體外生命支持組織（ELSO）指南指出：“ECMO支持病人所需的能量和蛋白質(zhì)支持是必不可少的\"[2]。研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ECMO病人的常用營(yíng)養(yǎng)支持方式，是安全可行的[3-6]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）有助于維持ECMO病人腸道菌群和胃腸內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定，改善腸黏膜的完整性，減少感染的發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)，但體外循環(huán)的存在會(huì)導(dǎo)致危重病人出現(xiàn)能量和蛋白質(zhì)的強(qiáng)烈分解代謝，需求變化較難預(yù)測(cè)，加之血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、深度鎮(zhèn)靜等因素，可能同時(shí)存在多系統(tǒng)功能障礙，容易發(fā)生胃排空障礙、營(yíng)養(yǎng)延遲，難以達(dá)到自標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需求，一旦管理不佳，嚴(yán)重影響預(yù)后[8-9]。目前，關(guān)于成人ECMO病人營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)證據(jù)仍不足，缺少關(guān)于其最佳目標(biāo)劑量、途徑等的高質(zhì)量前瞻性研究[10]，在獲得進(jìn)一步數(shù)據(jù)前，醫(yī)務(wù)人員可以按照重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南制定多學(xué)科干預(yù)方案，構(gòu)建安全且有效的實(shí)施方法，對(duì)臨床實(shí)踐具有重要的參考價(jià)值。1研究方法1.1成立研究小組本研究小組成員共7名，包括主任醫(yī)師1名、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士長(zhǎng)2名、重癥?？谱o(hù)士2名、獲得碩士學(xué)位的ICU護(hù)士2名。主要職責(zé)為查閱文獻(xiàn)、篩選條目及編制函詢問(wèn)卷、專家函詢及數(shù)據(jù)分析。本研究已通過(guò)我院倫理學(xué)委員會(huì)審批[編號(hào)：[2023]倫審第（37）號(hào)]。1.2編制成人ECMO支持病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理方案初稿1.2.1文獻(xiàn)檢索中文以“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”\"腸道營(yíng)養(yǎng)”“營(yíng)養(yǎng)管理\"“營(yíng)養(yǎng)支持\"“體外膜肺氧合\"“體外循環(huán)\"等為關(guān)鍵詞，英文以\"enteralnutrition”\"tubefeeding\"\"enteralfeeding”\"nutritiontherapy”“nutritionsupport”“extracorporealmembraneoxygenation\"\"extracorporealcirculation\"等為關(guān)鍵詞，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、EMbase、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、WebofScience、theCochraneLibrary、UpToDate、JoannaBriggsInstitute（JBI）循證數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、醫(yī)脈通。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為行ECMO治療且年齡?18歲病人；主題與ECMO病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施有關(guān)；文獻(xiàn)類型為指南、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)及原始研究；語(yǔ)種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文、重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容已更新的文獻(xiàn)；質(zhì)量低的研究。此外，二次檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月31日。1.2.2形成初稿由2名研究生護(hù)士獨(dú)立開(kāi)展文獻(xiàn)篩選，對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果不統(tǒng)一的文獻(xiàn)，則由我院研究團(tuán)隊(duì)專家裁決。遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先的原則，根據(jù)文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11篇文獻(xiàn)，其中指南3篇[11-13]，原始研究6篇[3.8.14-17]，，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[18]，系統(tǒng)綜述1篇[5]，提取相關(guān)證據(jù)后整理。經(jīng)小組集體討論后，形成成人ECMO支持病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理方案初稿，包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、30項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。1.3擬定專家函詢問(wèn)卷問(wèn)卷由3部分組成。1前言：填表說(shuō)明、知情同意書(shū)。2）正文：對(duì)條目重要性和可行性進(jìn)行Likert5級(jí)評(píng)分，設(shè)有增加、刪除及修改欄。3）一般情況調(diào)查表：主要包括年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限和專業(yè)分布及對(duì)指標(biāo)熟悉程度和判斷依據(jù)。1.4篩選函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)歷為本科及以上，且有中級(jí)及以上職稱；來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院；研究方向?yàn)榧蔽Ｖ匕Y、心血管或營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域，對(duì)ECMO的實(shí)施有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師；工作年限至少為10年；自愿且積極參與函詢。1.5實(shí)施函詢2023年5月一8月以現(xiàn)場(chǎng)或郵件方式向?qū)＜野l(fā)放問(wèn)卷并在2周內(nèi)回收問(wèn)卷。由研究者及時(shí)匯總函詢結(jié)果，經(jīng)小組集體評(píng)議后進(jìn)行原條目的修改和完善?；厥諘r(shí)仔細(xì)核查所有條目，有疑問(wèn)時(shí)立即電話核對(duì)。將同時(shí)滿足重要性均數(shù)gt;3.5分且變異系數(shù)（CV）lt;0.25作為納入標(biāo)準(zhǔn)[19]。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法雙人錄人與核對(duì)，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料應(yīng)用頻數(shù)、百分比（%）描述，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家積極系數(shù)采用問(wèn)卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）采用專家判斷依據(jù)（Ca）和專家熟悉程度（Cs）計(jì)算；專家意見(jiàn)集中程度采用重要性得分評(píng)價(jià)；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall'sW）和變異系數(shù)表示。2結(jié)果2.1專家一般資料本研究共函詢17名專家，其中男5名，女12名，年齡為33～55歲（44.00±6.12）歲；工作年限為10～35（23.65±6.41年，具體見(jiàn)表1。表1專家一般資料1n=17一Table1Generalinformationofexperts（n=17）2.2專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)本研究共開(kāi)展2輪函詢，第1輪發(fā)放18份，有效回收率為100.0%，第2輪發(fā)放18份，1份問(wèn)卷部分條目未填寫完整，有效回收率為94.4%，表示專家積極性較高。2輪分別有11、5名專家提出27條意見(jiàn)。2輪Cs為0.845，0.849，Ca為0.953，0.955，Cr為0.899，0.902，表示專家權(quán)威程度較高。2.3專家意見(jiàn)集中程度及協(xié)調(diào)程度第1輪函詢中，各條目重要性評(píng)分為3.83～5.00分，各指標(biāo)的變異系數(shù)為0.00～0.23，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的Kendall'sW值分別為0.194，0.400，0.220（Plt;0.05）；第2輪函詢中，條目的重要性評(píng)分為4.00～5.00分，各指標(biāo)的變異系數(shù)為0.00～0.22，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的Kendall'sW值分別0.261，0.419，0.236（Plt;0.05），表明2輪函詢結(jié)果趨于一致，結(jié)果較為可靠。2.4函詢結(jié)果研究小組成員對(duì)第1輪專家意見(jiàn)匯總后進(jìn)行集體討論，共刪除1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。專家指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理方案重點(diǎn)應(yīng)條理清晰、內(nèi)容簡(jiǎn)明，有關(guān)ECMO的定義是照護(hù)ECMO病人的醫(yī)務(wù)人員熟知的內(nèi)容，本方案重點(diǎn)為營(yíng)養(yǎng)支持，不需贅述，建議刪除二級(jí)指標(biāo)“相關(guān)定義”及其2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。修訂3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，如3名專家指出，ECMO病人通常給予平臥位，但對(duì)于病情穩(wěn)定的病人，為減少其胃排空障礙的發(fā)生，可以適度給予斜坡臥位，經(jīng)研究小組討論后修改此條目。另外，“途徑選擇\"中應(yīng)補(bǔ)充對(duì)清醒ECMO病人的闡述，同時(shí)精煉各個(gè)條目的語(yǔ)言表述，去除冗余。經(jīng)第2輪專家函詢后，刪除2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，3名專家表示對(duì)于ECMO病人的管理來(lái)說(shuō)，皮膚和管道護(hù)理均屬于常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容，不屬于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的特殊內(nèi)容，故建議刪除，研究小組討論后采納。修訂4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，如2名專家指出，ECMO病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，雖然美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC）進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，但臨床中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）應(yīng)用更廣泛，且是重癥病人重要的評(píng)估方法，故建議二者共同作為ECMO病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，研究小組經(jīng)過(guò)分析討論后采納。匯總小組討論和數(shù)據(jù)結(jié)果，最終確定成人ECMO支持病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理方案，具體見(jiàn)表2。表2成人ECMO支持病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理方案Table2SafetymanagementprotocolforenteralnutritioninadultpatientsundergoingECMOsupr（續(xù)表）注：1cmH2O=0.098kPa3討論3.1成人ECMO支持病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理方案的科學(xué)性及可靠性本研究選取臨床醫(yī)療及護(hù)理專家中3名臨床護(hù)士雖為中級(jí)職稱，由于ECMO病人照護(hù)經(jīng)驗(yàn)豐富，并在臨床科研方面有深人的研究，故將其遴選入專家函詢。17名專家涉及急危重癥醫(yī)生、急危重癥護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等，匯集多學(xué)科專家意見(jiàn)，保證了該方案的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。2輪函詢問(wèn)卷有效回收率均高于90%，共有15名專家提出27條意見(jiàn)，表明專家參與度和積極性較高。本研究Cr分別為0.899，0.902，表明專家權(quán)威程度較高。第2輪函詢各指標(biāo)的變異系數(shù)均?0.22，條目重要性評(píng)分?4.00分，且各級(jí)指標(biāo)的Kendall'sW值均高于第1輪，提示函詢專家意見(jiàn)較為一致，認(rèn)為該方案結(jié)果可靠。3.2成人ECMO支持病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理方案的臨床實(shí)用性3.2.1實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性ECMO病人由于處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體分解代謝紊亂，同時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，大量血管活性藥物的應(yīng)用，多數(shù)病人易發(fā)生腸道功能紊亂。以往有研究顯示ECMO會(huì)增加發(fā)生腸道功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重其腸道缺血的危險(xiǎn)性[20]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ECMO病人的營(yíng)養(yǎng)供給方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能夠保護(hù)腸黏膜，增強(qiáng)病人免疫力，同時(shí)也可通過(guò)升高胰島素水平、降低血脂和平均動(dòng)脈壓，改善病人血流動(dòng)力學(xué)水平，從而穩(wěn)定病人內(nèi)環(huán)境[4-5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于ECMO病人是安全可行的，歐洲危重病學(xué)會(huì)、美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦實(shí)施ECMO的病人給予營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[1-12]。2010年一項(xiàng)單中心回顧性研究表明成人ECMO病人的平均營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率僅為55%[8]

。Ferrie等[14]研究報(bào)告顯示37.5%的ECMO病人出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受情況，且不同模式間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因是目前仍然缺乏完善的ECMO病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案。因此，基于證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建一套科學(xué)且可行的ECMO病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方案符合現(xiàn)階段臨床需求，通過(guò)對(duì)營(yíng)養(yǎng)流程的規(guī)范，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本方案基于評(píng)估-措施-評(píng)價(jià)3個(gè)過(guò)程，貫穿腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的整個(gè)過(guò)程，對(duì)于臨床實(shí)踐具有實(shí)用性。3.2.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ECMO病人營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與重癥病人相同，但ECMO病人早期機(jī)體各系統(tǒng)處于低灌注狀態(tài)，加之大量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用致胃腸蠕動(dòng)抑制，致使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減緩或延遲，因此，在保證病人基本生命體征平穩(wěn)、無(wú)相關(guān)禁忌證的前提下，應(yīng)在入ICU的24～48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并在之后的48～72h達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)[21-22]。護(hù)理人員應(yīng)明確準(zhǔn)確的評(píng)估是開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持方案的前提條件。專家推薦采用NURTIC作為ECMO支持病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，以便及早預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況的變化，但其缺少對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估[21]。NRS2002同時(shí)考慮了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變和疾病的嚴(yán)重程度，臨床應(yīng)用廣泛，但由于ECMO病人通常存在水鈉潴留，且處于插管及鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確獲得量表內(nèi)肌肉和體重的變化信息，導(dǎo)致其篩查結(jié)果或存在偏倚[23-24]。因此，結(jié)合多名專家函詢的建議，使用2種評(píng)分工具進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，未來(lái)應(yīng)結(jié)合ECMO病人生理特點(diǎn)，開(kāi)發(fā)特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。3.2.3營(yíng)養(yǎng)支持措施本研究一級(jí)指標(biāo)中“營(yíng)養(yǎng)支持措施\"的重要性評(píng)分在一級(jí)指標(biāo)中最高，對(duì)ECMO病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理，一直是臨床關(guān)注但尚未明確的問(wèn)題。專家一致認(rèn)為由重癥醫(yī)生及護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同制訂的個(gè)性化動(dòng)態(tài)干預(yù)方案可盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作可確保干預(yù)方案的合理性、科學(xué)性和實(shí)用性，同時(shí)可根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的臨床實(shí)踐建立培訓(xùn)方案以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的知信行水平。由于ECMO病人產(chǎn)生的二氧化碳是通過(guò)膜肺清除而不能被測(cè)定儀檢測(cè)，故通常采用千克體重來(lái)估算能量需求。目前尚未檢索到針對(duì)ECMO支持病人能量供給的標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)，專家指出可參考成人危重癥病人將熱量目標(biāo)定為25kcal/（kg?d）[25]

。滿足蛋白合成并最小化重癥病人肌肉組織分解所需的量為1.3～1.5g/（kg?d）[24]

，根據(jù)病人疾病嚴(yán)重程度、炎癥反應(yīng)、外傷及感染情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，結(jié)合學(xué)者研究顯示對(duì)于非肥胖ECMO病人蛋白質(zhì)目標(biāo)設(shè)定為1.5～2.0g/（kg?d）[26-27]，，因此，本研究綜合專家建議確定目標(biāo)量至少為1.3g/（kg?d）。ECMO病人的容量和液體管理非常嚴(yán)格，需準(zhǔn)確嚴(yán)格計(jì)算液體和鈉鹽的攝人，因此專家建議在ECMO病人可耐受的情況下使用高密度配方，同時(shí)，可選擇含膳食纖維的配方，以限制血糖和脂肪含量。同時(shí)，專家認(rèn)為在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中并發(fā)癥的預(yù)防和監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，其中胃排空延遲管理重要性評(píng)分較高。抬高床頭可有效預(yù)