臨床抗菌分級(jí)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床抗菌藥物的合理使用，規(guī)范抗菌藥物分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)務(wù)人員以及與抗菌藥物使用相關(guān)的管理部門。（三）基本原則1.依據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。2.嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物；特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。3.臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)診斷、病情和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制使用劑量、療程，避免不必要的聯(lián)合用藥。二、抗菌藥物分級(jí)（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物1.定義經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.具體品種（可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整）如青霉素類（阿莫西林等）、頭孢菌素類（頭孢氨芐等）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）、氨基糖苷類（慶大霉素等，在有明確藥敏結(jié)果支持下使用）等。（二）限制使用級(jí)抗菌藥物1.定義與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。2.具體品種（可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整）如頭孢菌素類（頭孢呋辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星等）、碳青霉烯類（美羅培南等，嚴(yán)格控制使用）等。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物1.定義具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。2.具體品種（可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整）如第四代頭孢菌素類（頭孢匹羅等）、碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁等）、糖肽類（萬古霉素等）、抗真菌藥物（伏立康唑等）等。三、各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限（一）住院醫(yī)師1.權(quán)限可使用非限制使用級(jí)抗菌藥物。2.要求在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)患者病情，合理選用非限制使用級(jí)抗菌藥物，并做好病歷記錄。（二）主治醫(yī)師1.權(quán)限可使用限制使用級(jí)抗菌藥物。2.要求掌握患者病情，嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則，開具限制使用級(jí)抗菌藥物。在使用前應(yīng)向科主任匯報(bào)病情及用藥理由，經(jīng)批準(zhǔn)后方可使用。（三）副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師1.權(quán)限可使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。2.要求負(fù)責(zé)重癥感染患者的會(huì)診和治療，全面評(píng)估患者病情，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床癥狀，合理選用特殊使用級(jí)抗菌藥物。使用前需填寫《特殊使用級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)表》，詳細(xì)說明用藥理由，經(jīng)科主任審核，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可使用。四、抗菌藥物使用流程（一）診斷與評(píng)估臨床醫(yī)師在診治患者過程中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、癥狀、體征，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，綜合分析，明確診斷，判斷是否需要使用抗菌藥物及使用何種抗菌藥物。（二）開具醫(yī)囑1.住院患者根據(jù)病情及上述分級(jí)管理規(guī)定，開具抗菌藥物醫(yī)囑。使用非限制使用級(jí)抗菌藥物，醫(yī)師可直接開具；使用限制使用級(jí)抗菌藥物，需經(jīng)主治醫(yī)師簽字；使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，需按審批流程填寫申請(qǐng)表并獲批后開具。2.門診患者醫(yī)師應(yīng)合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握用藥指征。對(duì)于病情需要使用限制使用級(jí)抗菌藥物的門診患者，應(yīng)詳細(xì)交代用藥注意事項(xiàng)，并記錄在門診病歷中。（三）藥師審核1.住院藥房藥師對(duì)醫(yī)師開具的抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核，重點(diǎn)審查用藥的合理性、劑量、療程、聯(lián)合用藥等是否符合規(guī)定。對(duì)于不合理醫(yī)囑，及時(shí)與醫(yī)師溝通并要求調(diào)整。2.門診藥房藥師對(duì)門診抗菌藥物處方進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，確保門診抗菌藥物使用的合理性。（四）調(diào)配與發(fā)放1.住院藥房根據(jù)審核后的醫(yī)囑，準(zhǔn)確調(diào)配抗菌藥物，并發(fā)放至臨床科室。2.門診藥房按照審核后的處方，調(diào)配門診抗菌藥物，并向患者交代用藥方法、注意事項(xiàng)等。（五）臨床應(yīng)用監(jiān)測1.臨床科室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)為患者使用抗菌藥物，觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。同時(shí)，協(xié)助醫(yī)師做好患者抗菌藥物使用情況的記錄。2.臨床藥師定期對(duì)住院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，分析用藥合理性，對(duì)抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。五、抗菌藥物使用的監(jiān)督與管理（一）醫(yī)務(wù)科1.負(fù)責(zé)組織制定和完善抗菌藥物分級(jí)管理制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.定期對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查和分析，針對(duì)存在的問題提出整改意見。3.協(xié)調(diào)解決抗菌藥物使用過程中的重大問題，如特殊使用級(jí)抗菌藥物的審批等。（二）感染管理科1.負(fù)責(zé)監(jiān)測醫(yī)院感染情況，分析感染趨勢，對(duì)抗菌藥物使用與醫(yī)院感染之間的關(guān)系進(jìn)行研究和評(píng)估。2.指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)院感染防控工作，對(duì)抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。3.定期發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息及抗菌藥物使用情況分析報(bào)告，為臨床合理用藥提供依據(jù)。（三）藥劑科1.負(fù)責(zé)抗菌藥物的采購、供應(yīng)和管理，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)及時(shí)。2.加強(qiáng)對(duì)藥師的培訓(xùn)，提高藥師對(duì)抗菌藥物的審核能力和專業(yè)水平，做好抗菌藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)支持工作。3.定期統(tǒng)計(jì)分析抗菌藥物的采購、使用情況，向相關(guān)部門提供數(shù)據(jù)支持和建議。（四）臨床科室1.科室主任是本科室抗菌藥物合理使用的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，監(jiān)督本科室抗菌藥物的合理使用。2.科室應(yīng)定期開展抗菌藥物合理使用的討論和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和合理用藥意識(shí)。3.對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并向醫(yī)院相關(guān)部門報(bào)告。六、抗菌藥物使用的培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院應(yīng)制定年度抗菌藥物使用培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)間、方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物分級(jí)管理制度、各類抗菌藥物的特點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、合理用藥原則等。（二）培訓(xùn)方式1.定期舉辦全院性的抗菌藥物合理使用培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.科室內(nèi)部組織學(xué)習(xí)，結(jié)合典型病例進(jìn)行討論分析，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際應(yīng)用能力。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。（三）考核評(píng)估1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識(shí)的考核，考核結(jié)果納入個(gè)人業(yè)務(wù)考核檔案。2.將抗菌藥物合理使用情況作為科室綜合考核的重要內(nèi)容之一，與科室的績效掛鉤。七、抗菌藥物使用的評(píng)價(jià)與考核（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.抗菌藥物使用率計(jì)算公式：抗菌藥物使用例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。2.抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算公式：抗菌藥物累計(jì)使用DDDs數(shù)/同期收治患者人天數(shù)×100。3.病原學(xué)送檢率計(jì)算公式：病原學(xué)送檢例數(shù)/同期使用抗菌藥物例數(shù)×100%。4.限制使用級(jí)抗菌藥物使用率計(jì)算公式：限制使用級(jí)抗菌藥物使用例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。5.特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率計(jì)算公式：特殊使用級(jí)抗菌藥物使用例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。（二）考核方法1.定期對(duì)各臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算上述評(píng)價(jià)指標(biāo)，與醫(yī)院設(shè)定的目標(biāo)值進(jìn)行對(duì)比。2.結(jié)合病歷點(diǎn)評(píng)、處方審核等結(jié)果，對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行全面考核。（三）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)抗菌藥物使用合理